超聲多參數(shù)在小體積乳腺葉狀腫瘤良、惡性診斷中的價(jià)值

吳麗珍 柴文英

1.云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院功能科，云南昆明 650224；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，云南昆明 650031

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是一種潛在的乳腺惡性腫瘤，對(duì)其早發(fā)現(xiàn)、早根除治療十分重要，因良性可能會(huì)局部復(fù)發(fā)，惡性則有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。直徑＜5 cm的乳腺葉狀腫瘤隨著乳房B超和X線的普及越來越多地被臨床發(fā)現(xiàn)。體積大小并不是該腫瘤的良、惡性鑒別標(biāo)準(zhǔn)[1]，但瘤體增長(zhǎng)較快，體積較大者，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，行根治性全乳切除是上策。對(duì)于小≤5 cm的腫瘤，做局部切除即可。乳腺葉狀腫瘤首次術(shù)式的選擇與復(fù)發(fā)率、死亡率關(guān)系密切。術(shù)后復(fù)發(fā)率：良性為27.7%、交界性為70.8%、惡性組腫瘤單純切除則是90.9%[2]，大多數(shù)死亡都是在復(fù)發(fā)后發(fā)生的。因此，術(shù)前確診顯得尤為重要。用術(shù)前超聲評(píng)價(jià)能比較準(zhǔn)確判斷腫瘤最大徑是否大于5 cm，還能觀察腫瘤邊緣回聲有無浸潤(rùn)，可作為臨床手術(shù)方式的重要參考，使手術(shù)徹底，以減低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本文利用高頻彩色多普勒超聲回顧性分析昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科2008年1月—2012年1月收治并且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的18例患者的直徑＜5 cm的PTB的超聲表現(xiàn)，旨在提高彩色多普勒超聲定性診斷小體積PTB的可行性及其在指導(dǎo)治療方面的實(shí)際價(jià)值，為臨床診治提供可靠依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

為昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科2008年1月—2012年1月就診并且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺葉狀腫瘤的患者18例，均為單發(fā)，年齡25～63歲，平均（41．42±9．78）歲；其中良性腫瘤10例，交界性腫瘤4例，惡性腫瘤4例，腫瘤大小1.3～4.9 cm。

1.2 方法

采用ALOKA-α10、SIEMENS-Antares彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，選取乳腺條件檢查?；颊呷⊙雠P位，手臂上舉，充分暴露乳房及腋窩，常規(guī)掃查乳腺及雙側(cè)腋下，首先多切面觀察腫塊二維超聲結(jié)構(gòu)，包括腫塊部位、大小、形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、后方回聲、有無囊變及鈣化，腋下有無異常腫大的淋巴結(jié)等；其次用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察其內(nèi)部血供，仔細(xì)觀察腫塊內(nèi)部動(dòng)脈、靜脈血管內(nèi)徑、形態(tài)及走行，進(jìn)行血流信號(hào)分級(jí)。一般CDFI觀察頻率統(tǒng)一設(shè)置7 MHz，力求提高腫塊內(nèi)部血流的顯示。對(duì)于腫塊內(nèi)部血流，根據(jù)Adler等提出的半定量法對(duì)血流豐富程度進(jìn)行分級(jí)，即把病灶血流最豐富的切面血流形態(tài)和數(shù)量分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)：腫物內(nèi)未見血流信號(hào)；I級(jí)：少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀血流或短棒狀血流；Ⅱ級(jí)：中等血流，可見3～4處點(diǎn)狀血流或一條管壁清晰的血管；III級(jí)：豐富血流，可見4處以上點(diǎn)狀血流或2條以上管壁清晰的血管；最后取血管最豐富的斷面進(jìn)行脈沖多普勒取樣，調(diào)整聲束與血流入射夾角＜ 60°，獲得動(dòng)脈、靜脈血流頻譜。測(cè)量動(dòng)脈血流參數(shù)包括收縮期峰值血流速度（Vmax）、舒張末期最低血流速度（Vmin）、阻力指數(shù)（RI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

①二維超聲顯示，腫瘤包膜是否完整、局部邊緣有無浸潤(rùn)性回聲、內(nèi)部回聲是否均勻、是否存在囊性變、后方回聲是否衰減在乳腺葉狀腫瘤良性與交界性、惡性之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。小體積乳腺惡性、交界性葉狀腫瘤超聲聲像圖多表現(xiàn)為包膜不完整，局部邊緣有浸潤(rùn)性回聲、內(nèi)部回聲不均勻、有囊性變、腫物后方回聲衰減；良性葉狀腫瘤的二維超聲聲像圖多表現(xiàn)為包膜完整、回聲均勻、無囊性變、后方回聲增強(qiáng)或不變（圖1）。（表1）。

圖1 乳腺良性葉狀腫瘤包膜完整、內(nèi)部實(shí)質(zhì)回聲均勻、后壁回聲稍增強(qiáng)；CDFI：血流分級(jí)顯示為0級(jí)（周邊少許血流，其內(nèi)未見血流信號(hào)）

表1 乳腺良性、交界性、惡性葉狀腫瘤的二維超聲聲像圖特征[n（%）]

②彩色多普勒血流分級(jí)在小體積乳腺葉狀腫瘤良性與交界性、惡性之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0．05）；小體積良性葉狀腫瘤的血流分級(jí)多為0級(jí)、I級(jí)；交界性、惡性葉狀腫瘤的血流分級(jí)多為II級(jí)、III級(jí)（圖2）。（表2）。

圖2 乳腺惡性葉狀腫瘤CDFI顯示血流分級(jí)Ⅲ級(jí)聲像圖

表2 乳腺良性、交界性、惡性葉狀腫瘤病理結(jié)果與血流信號(hào)分級(jí)結(jié)果比較

③脈沖多普勒動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）及收縮期峰值流速（Vmax）在乳腺葉狀腫瘤良性與交界性、惡性之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0．05），乳腺交界性、惡性葉狀腫瘤的RI及Vmax多明顯增高。（圖3）（表3）。

圖3 乳腺惡性葉狀腫瘤動(dòng)脈頻譜血流參數(shù)：RI:0.75；Vmax：35.0cm/s

表3 乳腺良性、交界性、惡性葉狀腫瘤血流信號(hào)Ⅰ~ Ⅲ級(jí)者的動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表3 乳腺良性、交界性、惡性葉狀腫瘤血流信號(hào)Ⅰ~ Ⅲ級(jí)者的動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) 收縮期峰值流速（cm/s） 阻力指數(shù)良性 10 11.98±3.75 0.59±0.16交界性 4 17.86±4.55 0.67±0.06惡性 4 19.38±6.71 0.70±0.08

3 討論

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor of breast，PTB）是一種類似于纖維腺瘤的局限性雙相分化腫瘤，主要特征是：由兩層上皮構(gòu)成的裂隙及周圍分布的豐富的間質(zhì)細(xì)胞共同形成葉狀結(jié)構(gòu)。該病在臨床上較少見，在乳腺腫瘤中所占的比例為0．3%～1%[3]而占乳腺纖維上皮來源腫瘤的比例為2%～3%[4]。分為良性、交界性和惡性3種類型，判斷標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤細(xì)胞的密度、細(xì)胞異型性、核分裂象、腫瘤邊緣和有無出血壞死5個(gè)方面[5]。乳腺葉狀腫瘤90%呈良性過程，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是很容易復(fù)發(fā)，而且年齡較大的患者復(fù)發(fā)率低于年輕患者[6]。惡性葉狀腫瘤如果治療不充分, 最終會(huì)有快速生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的傾向。因此，對(duì)其早期發(fā)現(xiàn)、早期根除治療十分重要。以往超聲診斷PTB主要為體積巨大的乳房腫塊，邊緣呈分葉狀，內(nèi)部回聲極低，回聲不均。近年來，隨著對(duì)PTB研究的逐漸深入，分葉狀外形對(duì)于鑒別乳腺葉狀腫瘤和其它乳腺腫瘤沒有明顯意義，這一點(diǎn)一倍多數(shù)研究證明。體積較大的纖維腺瘤亦常呈分葉狀外形。由于對(duì)PTB認(rèn)識(shí)的提升，超聲開始對(duì)小體積的PTB作出診斷。本文通過回顧性分析18例直徑＜5 cm的PTB的高頻彩色多普勒超聲的多參數(shù)信息發(fā)現(xiàn)，小體積乳腺惡性、交界性葉狀腫瘤超聲聲像圖多表現(xiàn)為包膜不完整，局部邊緣有浸潤(rùn)性回聲、內(nèi)部回聲不均勻、有囊性變、腫物后方回聲衰減；良性葉狀腫瘤的二維超聲聲像圖多表現(xiàn)為包膜完整、局部邊緣無浸潤(rùn)性回聲、內(nèi)部回聲均勻、無囊性變、后方回聲增強(qiáng)或不變。主要原因是良性PTB呈膨脹性生長(zhǎng)，邊界清楚，因此在超聲切面上可探及完整的包膜，表現(xiàn)為清晰的帶狀回聲，而該包膜由鄰近組織受壓的乳腺間質(zhì)形成，并非真正包膜。相比較而言，交界性和惡性的PTB可向周圍組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，這樣超聲切面就會(huì)顯示為模糊不清的邊界回聲，局部放大顯示后仍不清楚；交界性、惡性PTB內(nèi)部回聲不均、囊性變、后方回聲衰減，偶可見高回聲分隔，病理切面上顯示為裂隙樣分隔，這是由于腫瘤內(nèi)間質(zhì)過度增生所形成的腺管間相互推擠，導(dǎo)致管腔延伸、彎曲而變形，呈狹長(zhǎng)的分支狀裂隙帶，增加了聲波反射界面，從而導(dǎo)致生能的衰減而出現(xiàn)后方回聲衰減，同時(shí)腫瘤內(nèi)間質(zhì)過度增生導(dǎo)致組織缺血壞死而出現(xiàn)囊性變。本研究顯示，彩色多普勒血流分級(jí)在小體積良性葉狀腫瘤的血流分級(jí)多為0級(jí)、I級(jí)；交界性、惡性葉狀腫瘤的血流分級(jí)多為II級(jí)、III級(jí)。這一結(jié)果可能有以下原因：乳腺惡性腫瘤可通過釋放血管生成因子刺激血管生長(zhǎng)，新生的血管數(shù)目多、壁薄、分布紊亂，腫瘤內(nèi)部血流增加的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)由此產(chǎn)生。目前，較多學(xué)者認(rèn)為PTB血流分級(jí)與其惡性程度有關(guān)，0級(jí)和I級(jí)血流通常是良性PTB，II級(jí)和III級(jí)通常是惡性PTB。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本相似或吻合。但是需要注意的是：即使腫瘤血流分級(jí)為0級(jí)或I級(jí)血流，如有其它惡性PTB的特征，也應(yīng)警惕惡性PTB的可能，因?yàn)橐恍┹^小的惡性PTB內(nèi)新生血管數(shù)量少，，血管管徑又很細(xì)，同時(shí)又受到儀器靈敏度和操作者技術(shù)水平的限制，細(xì)小血管的低速血流不易顯示。同時(shí)一些因血供不足而引起中央部分壞死的較大的惡性PTB也可無血流顯示或僅有少量血流信號(hào)。本研究還顯示，交界性、惡性葉狀腫瘤動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）及峰值流速（Vmax）較良性乳腺葉狀腫瘤明顯升高，這可能是因?yàn)槿橄賽盒阅[瘤的新生血管數(shù)目多、管腔細(xì)、壁薄、走形迂曲及分布紊亂所致。本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺葉狀腫瘤無論其良、惡性，鈣化均較少，僅1例良性葉狀腫瘤內(nèi)可見鈣化，惡性葉狀腫瘤內(nèi)未見鈣化，兩者之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示有無鈣化對(duì)腫瘤良、惡性的鑒別無幫助。

綜上所述，小體積乳腺惡性葉狀腫瘤超聲聲像圖上具有特征性表現(xiàn)，對(duì)包膜不完整，局部邊緣有浸潤(rùn)性回聲、內(nèi)部回聲不均勻、有囊性變、腫物后方回聲衰減及腫物內(nèi)血流豐富、動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）增高及峰值流速（Vmax）增快者應(yīng)考慮乳腺惡性葉狀腫瘤的可能, 但高頻超聲多參數(shù)對(duì)小體積葉狀腫瘤惡性與交界性的鑒別診斷仍需進(jìn)一步研究。

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