HACCP在醫(yī)院營養(yǎng)科管理中的應(yīng)用

晏 宜 張爾東 陳 娜

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

隨著社會經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平的不斷提高，營養(yǎng)與健康的關(guān)系、營養(yǎng)支持的作用越來越被人們所了解，營養(yǎng)餐的質(zhì)量管理問題也越來越受到社會公眾和醫(yī)院的重視。如何提高醫(yī)院營養(yǎng)餐質(zhì)量已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院后勤管理的重要部分。HACCP是危害分析關(guān)鍵控制點(diǎn)(Hazard Analysis＆Critical Control Point)的首字母縮寫，是一種簡便、合理而專業(yè)性很強(qiáng)的食品安全和質(zhì)量控制體系，被國際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可，目前在全球范圍內(nèi)多個食品制備行業(yè)得到廣泛的傳播。國內(nèi)已有多家單位包括企業(yè)、學(xué)校等食堂運(yùn)行HACCP管理系統(tǒng)，其對現(xiàn)代化醫(yī)院的營養(yǎng)餐質(zhì)量管理具有很好的借鑒指導(dǎo)作用［1－4］。

醫(yī)院營養(yǎng)餐的食品安全是營養(yǎng)支持能否促進(jìn)病人康復(fù)的基礎(chǔ)。營養(yǎng)餐的質(zhì)量管理應(yīng)該遵循HACCP體系倡導(dǎo)的預(yù)防性思想，通過識別、評估食品中潛在的安全危害，建立預(yù)防控制措施并且實(shí)施監(jiān)控，從而達(dá)到控制營養(yǎng)餐安全危害的目的，防止由食品安全問題引起另外的疾病。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院營養(yǎng)膳食科加工操作區(qū)為研究對象，熟食間主要從事炒菜、燉菜、燒菜、鹵制品、面食等熱菜的加工工作。涼菜間售賣鹵制品。

1.2 研究方法

參照國際食品法典委員會(CAC)制定的HACCP體系及其應(yīng)用準(zhǔn)則推薦的原理與程序進(jìn)行。

1.2.1 組建工作小組，進(jìn)行HACCP知識培訓(xùn)

商討科室日常工作情況，找出主要存在的食品衛(wèi)生問題環(huán)節(jié)，以便制定相應(yīng)的HACCP體系。

1.2.2 制作加工工藝流程圖

由于食品的加工工藝復(fù)雜多樣，食堂提供的食品種類繁多，不可能對每種菜品的生產(chǎn)加工進(jìn)行描述，制定關(guān)鍵控制點(diǎn)。本次研究中原料的進(jìn)貨途徑相似，原料的加工流程相似，加工方式均為熱加工后即時食用［5］。故主要是對食品加工環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，由HACCP工作小組繪制加工工藝流程圖，見圖1。

圖1 食品加工工藝流程圖

1.2.3 分析危害因素

本文以防止出現(xiàn)食物中異物和預(yù)防食物中毒為重點(diǎn)來分析營養(yǎng)餐中的危害因素。我國引發(fā)食物中毒的食品種類中，動物性食品以肉制品最為嚴(yán)重，植物性食品以豆類與豆制品所占的比例較高。在餐飲業(yè)可能存在的致病菌有沙門氏菌、副溶血性弧菌、變形桿菌、蠟樣芽孢桿菌、致病或產(chǎn)毒大腸桿菌。另外，可能存在生物性危害的有致病性寄生蟲;常見的化學(xué)性有害因素有菜豆中的毒素、有毒動植物(河豚魚、有毒貝類、桐油、發(fā)芽馬鈴薯等)、豬肝中的鹽酸克侖特羅、誤加亞硝酸鹽、蔬菜中的有機(jī)農(nóng)藥、鼠藥毒鼠強(qiáng)、部分水發(fā)食品中的甲醛;常見的物理危害因素有金屬、玻璃、蟲子、沙石等異物。

1.2.4 制定關(guān)鍵控制點(diǎn)、糾偏措施等

根據(jù)上文所述的加工工藝流程和分析的危害因素，制定出以下的幾個關(guān)鍵控制點(diǎn)，并制定關(guān)鍵限值、監(jiān)控措施、糾偏措施、驗(yàn)證程序和記錄保存系統(tǒng)。詳細(xì)的HACCP計劃見表1。

表1 HACCP加工計劃表

1.2.5 驗(yàn)證

由于資金和技術(shù)條件的限制，本次研究中未能進(jìn)行食品成品、從業(yè)人員手部、砧板、容器等多個環(huán)節(jié)的樣品檢測，主要采取了文書記錄、操作監(jiān)控、HACCP體系驗(yàn)證的方式進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 確定關(guān)鍵控制點(diǎn)

本次研究中確定的七個關(guān)鍵控制點(diǎn)為:食品采購驗(yàn)收、原料入庫存放、原料初加工、烹飪加工、餐具容器的清洗消毒、運(yùn)輸分發(fā)、人員的健康衛(wèi)生等。

2.2 關(guān)鍵控制限值及對關(guān)鍵控制點(diǎn)采取的糾偏措施

2.2.1 定點(diǎn)采購食品

從有營業(yè)執(zhí)照和衛(wèi)生許可證的、信譽(yù)好的單位統(tǒng)一采購食品原料。按照科室采購制度，對食堂所需所有原料供貨商進(jìn)行招標(biāo)，招標(biāo)成功后索取食品安全相關(guān)證件，如衛(wèi)生許可證、檢疫證明等，考察、查驗(yàn)相關(guān)資料并備案。每批原料必須感官檢查無異常。盡可能向中型、大型供貨商集中采購食品，不采購來路不明的食品。不購、不存、不用亞硝酸鈉。

2.2.2 嚴(yán)格保管食品

科室每天所需的肉類、蔬菜、豆制品一般當(dāng)天采購、當(dāng)天使用，因此原料儲存時間很短，基本無庫存。若有少量的庫存，要嚴(yán)格按照以下方法進(jìn)行:肉及肉制品應(yīng)冷凍保存，豆制品、葉類蔬菜冷藏保存且只保存到第二天，按照先進(jìn)先出的原則使用原料。半成品若為隔日食用，必須有保鮮膜處理后再存放冰箱，時間不超過1周。存取食物時應(yīng)計劃好，限制冷凍設(shè)施開啟次數(shù)。干雜、糧食、油、調(diào)味品等原料存放時間較長，應(yīng)在庫房分類、分堆、隔地存放，必須保持清潔、干燥，有三防實(shí)施(防蠅、防塵和防鼠)，各類副食品應(yīng)分類、分堆、隔地存放，鋪墊防潮。瓶裝、罐裝食品要嚴(yán)密加蓋。采購時計劃統(tǒng)籌，按需采購。

2.2.3 食品的初加工

主要為去除不可食部分和清洗。禽類去毛、去內(nèi)臟，魚類去鱗、去內(nèi)臟，蔬菜去除根、皮、筋、老葉，葉菜尤需注意各種異物的挑揀，土豆去除發(fā)青的部分。所有食品原料都要清洗干凈，主要采用清水清洗三次，部分蔬菜應(yīng)先用鹽水浸泡后清洗。做好各個操作地點(diǎn)和用具(菜刀、砧板、洗菜池、盛菜筐等)的清潔工作，防止異物再污染。

2.2.4 食品的烹調(diào)加熱

根據(jù)醫(yī)院病人的特點(diǎn)和科室加工條件，以“安全、營養(yǎng)、易于消化吸收”為原則嚴(yán)格選擇菜品，盡可能地避免使用一些容易發(fā)生食物中毒的菜譜，如生冷涼拌菜。若有易發(fā)生食物中毒的食品原料如四季豆、土豆等，需延長加工時間，確保食品制熟，扁豆、四季豆感官檢查應(yīng)該由青綠色變成為深褐色。從冰柜中取出的食品原料須充分加熱，保證食品內(nèi)部也熟透。制熟后的食品內(nèi)部溫度達(dá)到75℃以上。注意食物搭配禁忌。

2.2.5 食品容器、餐具消毒

盛放生熟食品的餐具、容器應(yīng)分開，使用后清洗干凈，放入消毒柜消毒。消毒后的餐具放在保鮮柜里，防止受到污染。餐車內(nèi)不放塑料袋、洗潔精等非食品性物品，無蟲蠅，每餐送餐后均應(yīng)清洗餐車，每周大清潔一次。

2.2.6 分發(fā)

重點(diǎn)注意分發(fā)時間，營養(yǎng)餐出鍋至食用的時間應(yīng)控制在2小時以內(nèi)，超過上述時間應(yīng)徹底再加熱，營養(yǎng)餐成品存放溫度最好控制在65℃以上。分餐時工作人員均佩戴口罩、帽子。

2.2.7 嚴(yán)格控制員工健康衛(wèi)生

加強(qiáng)廚師和配餐員工作制度的管理，操作時按規(guī)定著裝，日常養(yǎng)成勤剪指甲、勤洗手、勤換衣的良好習(xí)慣，禁止用手直接接觸熟食，防止食品被致病菌污染。如果發(fā)現(xiàn)有人腹瀉、嘔吐、手部皮膚損傷等，均要求員工離崗休息，待痊愈后方可繼續(xù)工作。

科室實(shí)施HACCP質(zhì)量管理系統(tǒng)后，加強(qiáng)了原本薄弱的工作環(huán)節(jié)，檢查日常工作記錄，有針對性地找出原有的衛(wèi)生問題，并重點(diǎn)監(jiān)督、改進(jìn)，使員工操作更加規(guī)范。在系統(tǒng)實(shí)施過程中我們進(jìn)行多次抽查，所購原料均未發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、腐爛等異常情況，經(jīng)初加工后的原料中未發(fā)現(xiàn)夾雜異物、泥沙的情況，成品蔬菜中發(fā)現(xiàn)老葉、雜草的情況減少;員工操作時均穿戴正規(guī)的工作服、工作帽、口罩;要求配餐員用分餐器具進(jìn)行分餐，禁止直接用手接觸熟食，對違反操作規(guī)定的員工進(jìn)行登記處罰;棄用被污染食物。對工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時在科會上進(jìn)行總結(jié)教育。經(jīng)過培訓(xùn)與教育后，員工的衛(wèi)生安全知識知曉率提高了49.76%(見表2)，病人營養(yǎng)餐的衛(wèi)生質(zhì)量有很大提高，未發(fā)生食物中毒，也未接到病人有關(guān)食品衛(wèi)生問題的投訴。

表2 員工衛(wèi)生安全知識知曉率問卷調(diào)查情況統(tǒng)計

3 討論

HACCP體系克服了傳統(tǒng)食品安全控制方法(看重最終成品檢驗(yàn))的缺陷，抓住食品原料的采購、儲存、加工、運(yùn)輸、銷售等影響食物質(zhì)量的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，為食品生產(chǎn)者提供了一個更為安全、科學(xué)的預(yù)防性控制方法，使管理部門能夠更加全面系統(tǒng)地加強(qiáng)食品衛(wèi)生安全監(jiān)督和管理，也避免在對衛(wèi)生質(zhì)量影響小的環(huán)節(jié)上花費(fèi)過多精力。

營養(yǎng)膳食科在HACCP實(shí)施過程中雖然取得了一定的效果，但也發(fā)現(xiàn)了很多問題，主要問題及原因如下:

3.1 管理人員、生產(chǎn)加工人員缺乏相應(yīng)的知識水平和衛(wèi)生安全意識

醫(yī)院營養(yǎng)科生產(chǎn)人員、管理人員年齡偏大，以往多年工作中未嚴(yán)格要求衛(wèi)生操作習(xí)慣;平均文化水平偏低，從事產(chǎn)品衛(wèi)生、安全管理的專業(yè)人才較少，缺乏食品衛(wèi)生安全相關(guān)知識。因此在HACCP初始實(shí)施時困難較大，員工接受度不高，常常按照以前的習(xí)慣工作，比如忘戴口罩，或是雖然戴了但卻把口罩拉下，用手直接接觸熟食，原料擇洗不徹底等等，難以達(dá)到HACCP系統(tǒng)中的要求，對管理工作帶來很大困難。

3.2 驗(yàn)證程序尚待完善

由于器材和費(fèi)用的不足，不能完全落實(shí)對原料、成品、容器等的隨機(jī)抽樣的檢測分析。這就更需要我們抓住HACCP中的衛(wèi)生安全重點(diǎn)，嚴(yán)格按照要求操作，加強(qiáng)工作監(jiān)督，科學(xué)管理，盡量保證生產(chǎn)的食品安全。若科室條件允許，將長期堅持抽查檢測工作，完善食品衛(wèi)生安全的監(jiān)督環(huán)節(jié)。

3.3 文件記錄和保存不完整

實(shí)施HACCP管理體系后，操作人員需要改變原來的工作模式，增加了工作量，未能完全配合日常工作記錄。管理人員對資料建設(shè)工作重要性的認(rèn)識不夠，常將HACCP中的相關(guān)規(guī)定與科室管理制度、員工工作制度結(jié)合起來執(zhí)行，未另外記錄HACCP日常監(jiān)管情況等。上述原因造成HACCP相關(guān)資料缺乏。而一個完整的HACCP管理體系應(yīng)包括文件記錄和保管程序，管理者通過查閱記錄就能了解HACCP體系的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，若發(fā)生食物中毒事故時也可以根據(jù)記錄情況追蹤污染源，且不斷地回溯追蹤有助于發(fā)現(xiàn)以往體制中不適宜的地方，便于對系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)和完善。

為保證HACCP管理體系有效地運(yùn)轉(zhuǎn)，需要提高人員素質(zhì)和設(shè)備條件。針對營養(yǎng)餐生產(chǎn)人員文化素質(zhì)偏低、衛(wèi)生習(xí)慣不良的問題，需要加強(qiáng)對管理人員及生產(chǎn)加工人員的培訓(xùn)工作，讓員工認(rèn)識并接受HACCP系統(tǒng)。根據(jù)員工的不同職位采取分層次、分崗位、有針對性地闡述其在加工食品和監(jiān)測管理工作中的作用和工作職責(zé)，使其能夠在各自的工作中自覺地、準(zhǔn)確地按照HACCP計劃進(jìn)行操作。人員培訓(xùn)是個相當(dāng)復(fù)雜的過程，是要改變原有習(xí)慣，培養(yǎng)新的習(xí)慣，內(nèi)容繁雜，同時還要兼顧人員流動的情況，所以這是個長期的工作。要加強(qiáng)檢驗(yàn)工作，可隨機(jī)抽查餐具、食品成品檢測微生物菌群、清潔度等，監(jiān)督HACCP計劃執(zhí)行的結(jié)果。在實(shí)際工作中若發(fā)現(xiàn)原有系統(tǒng)中不適應(yīng)或有欠缺的地方，應(yīng)及時更改完善，使HACCP系統(tǒng)更符合客觀情況。同時也不能忽視文字記錄和文檔歸納工作，這將成為改進(jìn)HACCP系統(tǒng)、重新確定關(guān)鍵控制點(diǎn)、設(shè)定關(guān)鍵限值的基礎(chǔ)資料。只有長期不懈地堅持上述幾個方面的工作，才能使HACCP管理體系得以有效實(shí)施，最大限度地控制污染、保障食品衛(wèi)生和安全。HACCP雖然是目前很先進(jìn)的管理系統(tǒng)，但并非零風(fēng)險系統(tǒng)，管理人員要有機(jī)動性，多方面加強(qiáng)食品衛(wèi)生監(jiān)督管理，隨時警惕發(fā)生食品衛(wèi)生安全事件。

［1］衛(wèi)生部.食品企業(yè)HACCP實(shí)施指南［Z］.衛(wèi)法監(jiān)［2002］174號.

［2］管驍，徐斐，董慶利.我國食品企業(yè)推行HACCP體系的現(xiàn)狀與對策［J］.農(nóng)產(chǎn)品加工學(xué)刊，2009，16(3):186－189.

［3］滕獻(xiàn)良，倪根富，胡健華，等.HACCP原理在學(xué)校食堂管理中的應(yīng)用［J］.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，19(8):47.

［4］張明，李榮彬.HACCP體系在餐飲業(yè)中應(yīng)用研究［J］.安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，13(5):380－381.

［5］張儉波，樊永祥，王茂起.餐飲業(yè)HACCP基礎(chǔ)模式研究［J］.中國食品衛(wèi)生雜志，2008，20(3):246－249.