以社區(qū)健康服務(wù)中心、全科醫(yī)生為主體的糖尿病管理模式探討

李苑紅 (廣東省深圳市石巖人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

隨著人們生活水平的不斷提高及生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率日益增高，在中國糖尿病所引起的致死率、致殘率及其并發(fā)癥都居于世界首位［1］，糖尿病患者管理愈發(fā)不容忽視。糖尿病是由遺傳、免疫功能紊亂等因素引起的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征。2型糖尿病也叫成人發(fā)病型糖尿病，占糖尿病患者90%以上［2］。近幾年，通過充分利用社區(qū)健康服務(wù)中心(簡稱社康中心)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，形成了以全科醫(yī)生為主體，醫(yī)院內(nèi)分泌?？茷檩o的糖尿病管理新模式，已成為國內(nèi)目前糖尿病最佳管理模式。2011年6月～2012年6月，我院運(yùn)用該模式，管理2型糖尿病患者87例，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:①糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或②空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L或③口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，餐后2 h血糖水平≥11.1 mmol/L。隨機(jī)選擇社康中心確診為2型糖尿病患者87例，均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并自愿參加糖尿病管理，無心腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中男40例，女47例，年齡38～72歲，平均(58.48±9.12)歲，伴發(fā)冠心病4例，高血壓26例。病程3～18年，平均(9.45±5.13)年。

1.2 研究方法

1.2.1 建立糖尿病管理團(tuán)隊(duì):以全科醫(yī)師為主體，每隊(duì)主要成員有2名:主治醫(yī)師以上職稱的全科醫(yī)生1名和糖尿病?？谱o(hù)士1名。另有內(nèi)分泌?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生保持密切聯(lián)系，對糖尿病患者的診治提供技術(shù)保障。

1.2.2 糖尿病的健康管理工作

1.2.2.1 集體化教育:每周1次的糖尿病健康管理講課，內(nèi)容包括糖尿病的基本知識、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、合理用藥、健康教育和心理疏導(dǎo)等。在課程結(jié)束后給予時(shí)間討論交流，并負(fù)責(zé)解答患者提問。2011年6月～2011年12月循環(huán)上課，87例患者至少完整接受過1次全部講課內(nèi)容。

1.2.2.2 個(gè)體化教育:①建立個(gè)人檔案，包括基本信息、各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)記錄、治療記錄、行為改變記錄。②糖尿病患者分層:第一層，GLU≥10 mmol/L或(和)HbA1c≥10%;其余為第二層。③幫助制定個(gè)體化的食譜和運(yùn)動計(jì)劃。④分層管理:對于第一層和病情不穩(wěn)定及有伴發(fā)、并發(fā)癥患者，每周護(hù)士電話隨訪，每月醫(yī)生隨訪，有需要時(shí)及時(shí)聯(lián)系專科醫(yī)生指導(dǎo)調(diào)整管理方案;其余患者每2周電話隨訪，每2個(gè)月醫(yī)生隨訪。⑤定期體檢:血糖穩(wěn)定的患者至少每月查血糖1次，血糖不穩(wěn)定者則需每半月查血糖1次，第一層患者在胰島素劑量固定前，需每2～3 d查血糖1次;第一層患者至少每3個(gè)月、其余患者至少每半年需全面體檢1次。⑥隨訪與體檢內(nèi)容:癥狀、體征、藥物使用情況、日常檢測項(xiàng)目、日常飲食、運(yùn)動情況、吸煙及睡眠狀況等。

表1 糖尿病患者管理前后各種代謝指標(biāo)比較(±s)

表1 糖尿病患者管理前后各種代謝指標(biāo)比較(±s)

注:管理前后比較，P＜0.05;1 mm Hg=0.1333 kPa

FPG 2hPG HbA1c BMI時(shí)間(mmol/L)(mmol/L)(%)(kg/m2)m-ALB(g)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)管理前9.41±3.8112.2±5.87 9.82±3.56 24.43±3.98 0.81±0.12 2.18±1.82 6.11±2.13 1.05±0.28 5.38±1.22 148.3±12.181.9±13.8管理后6.12±1.118.52±3.12 5.03±2.34 21.45±4.11 0.54±0.17 1.56±0.87 3.18±1.19 1.33±0.62 2.65±0.76 121.6±10.7 73.1±5.9

1.3 觀察指標(biāo):對患者空腹血糖(FPG)、餐后 2h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、體重指數(shù)(BMI)、尿微量蛋白(m-ALB)、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等指標(biāo)進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

87例2型糖尿病患者經(jīng)全科醫(yī)生管理后，F(xiàn)PG、2hPG、HbA1c、BMI、m-ALB、TG、TC、HDL、LDL、SBP、DBP 等指標(biāo)平均水平較管理前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢钥闯觯】倒芾硇Ч己?，見表1。

3 討論

2型糖尿病患者體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，因此患者體內(nèi)的胰島素是一種相對缺乏。糖尿病為慢性終生性疾病，一旦控制不好會引起并發(fā)癥，導(dǎo)致腎、眼、足等部位的衰竭病變?，F(xiàn)在研究均顯示［4］，將血糖長期控制在理想的水平是治療糖尿病的最佳方法，要實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，必須終生執(zhí)行糖尿病干預(yù)的“五架馬車”綜合方法，但是在臨床治療中往往難以有效實(shí)施。以全科醫(yī)生為主體的糖尿病管理能夠充分發(fā)揮全科醫(yī)生“長期持續(xù)性照顧”的特長通過個(gè)體化管理讓患者正確認(rèn)識自身疾病、幫助患者制定個(gè)體化食譜與運(yùn)動方式、通過隨訪追蹤病情并及時(shí)調(diào)整治療方案，而社康中心提供的集體化教育能讓患者從被動治療改為主動治療［5］、并促進(jìn)患者之間互相督促、自我監(jiān)督，更好地控制病情。

在本次研究中，筆者通過對87例2型糖尿病患者進(jìn)行以全科醫(yī)生為主體的模式進(jìn)行管理，并對管理前后的各種代謝指標(biāo)進(jìn)行檢測對比，統(tǒng)計(jì)出管理后空腹血糖約為6.12 mmol/L、餐后2h血糖約為8.52 mmol/L、糖化血紅蛋白約為5.03%，與管理前檢測數(shù)據(jù)差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。患者的體重指數(shù)、血脂、膽固醇、血壓在管理前后差異也同樣顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。筆者認(rèn)為該管理模式對控制糖尿病有顯著效果。

綜上所述，積極施行以全科醫(yī)生為主體，以?？漆t(yī)生為輔的糖尿病管理模式，對血糖控制有積極作用，并能充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，可以有效地長期控制糖尿病，是適合中國國情的糖尿病管理模式，能夠讓患者擺脫疾病的痛苦，提高生活質(zhì)量，該模式值得推廣。

［1］ 許樟菊，錢榮立.英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)簡介［J］. 中國糖尿病志，2009，7(2):117.

［2］ 王荔華，黃昭穗，劉開淵，等.健康教育對提高老年II型糖尿病患者疾病自我管理研究［J］.解放軍護(hù)理雜志，2008，19(5):80.

［3］ 楊文英.糖調(diào)節(jié)受損的不同類型及其特點(diǎn)-內(nèi)分泌代謝疾病(8)［J］. 新醫(yī)學(xué)，2010，35(1):57.

［4］ 趙列賓，陳欽達(dá)，周瑩霞，等.2型糖尿病控制狀況評價(jià)量表的應(yīng)用［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，20(4):312.

［5］ 周海虹，杜雪萍，李燕娜，等.2型糖尿病社區(qū)管理與內(nèi)科門診治療的效果比較［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，7(15):1067.