肋骨點片在診斷肋骨隱匿性骨折中的臨床應用

吳建忠 (江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院放射科，江蘇 南通 226300)

胸部損傷中，肋骨骨折較為常見，以往肋骨骨折的檢查以拍攝胸部X線平片為主。但是由于X線平片的局限性及肋骨解剖學機構的特殊性等原因，致使漏診及誤診常有發(fā)生。本院自2009以來在數(shù)字胃腸機應用其點片裝置，在透視下觀察肋骨并將懷疑有肋骨骨折部位進行點片的方法，有效地預防了對肋骨骨折的漏診及誤診的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料:本組共308例。

1.2 檢查方法:使用島津胃腸機點片系統(tǒng)及FCR-XG5000 FUJIFILM DRYPIX-4000CR影像打印系統(tǒng)(膠片使用骨窗圖像打印)。

科室因外傷常規(guī)拍胸部正斜位的患者，根據(jù)患者的臨床癥狀及臨床醫(yī)生、普放診斷醫(yī)生的建議至胃腸機在透視下觀察，并對感興趣部位攝片，留做證據(jù)。具體操作前，先詢問患者，疼痛不適部位，以便重點觀察;具體攝片體位:讓患者采用站立位(無法站立，采用臥位或半臥位)，雙手抱頭(無法抱頭，盡量使雙手遠離投照視野區(qū))，身體緊靠床面，從后肋肋骨頭位置開始觀察，緩慢旋轉至肋骨前端，邊旋轉邊仔細觀察。觀察重點:①患者用患側食指按壓的部位，②明確骨折肋骨的相鄰肋骨。觀察時盡量使骨折部位處于觀察視野的切線位，或者根據(jù)患者體位、呼吸氣的配合及手指按壓的程度，使骨折線處于最佳觀察部位，對隱匿的骨折進行明確，并定位骨折的肋骨，點片時盡量包括第1或12肋骨。對可疑骨折或未發(fā)現(xiàn)有骨折仍感覺明顯疼痛的患者，建議2周左右復查。

2 結果

308例患者，143例患者常規(guī)胸部正斜位未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，經(jīng)檢查肋骨點片后均發(fā)現(xiàn)有肋骨骨折(圖1、2)，163例顯示肋骨骨折482根，經(jīng)肋骨點片檢查后，顯示有597根肋骨骨折，尤其對前肋(包括肋骨前端)、膈下肋骨及裂縫骨折等顯示率尤高(圖3、4)，2例經(jīng)肋骨點片后未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折，經(jīng)2～4周復查發(fā)現(xiàn)有肋骨骨折。

圖1 、2系同一患者，平片未發(fā)現(xiàn)骨折，肋骨點片發(fā)現(xiàn)第4～6前肋骨折。圖3、4系同一患者，平片發(fā)現(xiàn)6、7前肋骨骨折，肋骨點片發(fā)現(xiàn)3～8肋骨骨折。

3 討論

3.1 隱匿性肋骨骨折診斷的重要性:隨著我國法律體系的不斷健全，人民的法律意識也不斷提高。在人為損害的司法鑒定過程中，由于傷情牽扯到承擔司法責任的程度，而是否骨折及骨折的程度決定傷情的認定，更涉及刑事和民事責任之分，所以明確診斷，為正確、公正的鑒定結果提供科學依據(jù)至關重要，當然漏診。誤診對影像診斷醫(yī)師的壓力也相當大。此外，是否有骨折，對患者的治療也相當重要。即使是不全性骨折，如果不引起患者的重視，可能偶爾的劇烈運動，引起肺挫傷、血氣胸等嚴重后果，也影響患者滿意度，引起不必要的醫(yī)療糾紛。

3.2 肋骨隱匿性漏診原因

3.2.1 比較特殊的解剖機構:解剖上肋骨彎曲斜行及骨折線的多樣性，導致常規(guī)胸部正側斜位很容易因不全性骨折線的重疊而漏診［1］。另外由于胸廓結構的重疊、軟組織較厚、兒童的青枝骨折較容易導致骨折的漏診［2］。此外前肋較后肋表現(xiàn)為寬而薄，骨密度較低也容易導致骨折的漏診。

3.2.2 技術因素:由于攝片位置的限定、投照條件的限制以及特定條件下患者的配合度導致骨折處顯示不清或較為模糊，另外老年患者由于骨質(zhì)疏松及肺氣腫等可導致曝光過度或不足，圖像質(zhì)量差而漏診。

3.2.3 其他原因:包括骨折的特異性如不全性骨折、無明顯移位的骨折等，血氣胸、胸腔積液、肺部其他病變等病理性重疊及閱片者的經(jīng)驗或不仔細等。

3.3 肋骨點片的重要性及注意事項:通過胃腸機在透視下沿肋骨的走形邊旋轉邊觀察肋骨，并重點觀察疼痛部位，適當改變體位及呼吸運動以利于骨折線的顯示，只有全面觀察，才能減少漏診的發(fā)生。此為肋骨骨折特別是細微、隱匿的骨折提供了較好的檢查方法。當肋骨表現(xiàn)為不全性骨折或完全骨折移位不明顯時，可僅表現(xiàn)為一側骨皮質(zhì)輕度翹起、凹陷、皺褶或不完整的透亮線、致密線等，甚至有時僅表現(xiàn)為肋骨走形弧度的異常而不表現(xiàn)可見的骨折線［3］。因此，讀片醫(yī)生應掌握各種骨折征象，結合臨床病史，綜合加以分析。在明確肋骨骨折時，還要仔細觀察、辨別肋骨上的血管壓跡、肋骨骨棘與骨皮質(zhì)的重疊及陳舊性肋骨骨折的骨皮質(zhì)改變;在未發(fā)現(xiàn)明確肋骨骨折時，要注意觀察肋骨內(nèi)外緣軟組織改變情況，如發(fā)現(xiàn)有異常，要及時隨訪復查，以免發(fā)生漏診情況。當然肋骨點片也有不足之處，一是患者接受射線計量較多，二是對肋軟骨的診斷尚有難處，因此就要求操作醫(yī)師要有熟練的技術與仔細的診斷相結合，同時也要結合患者的病史、肋骨骨折的間接征象，注意隨訪復查，有條件可建議薄層CT三維重建，通過調(diào)節(jié)窗寬、窗位，可以對肋骨及肋軟骨骨折做出及時可靠的診斷［4］。

總之，在醫(yī)學態(tài)度高度嚴肅的今天，骨折與否的診斷及骨折的程度尤為重要，就其肋骨骨折而言，其診斷方法較多。肋骨薄層CT三維成像較直觀，但過程復雜，機器設備要求較高，費用也偏高;常規(guī)胸部正斜位，診斷率也相對較高，但有諸多非人為、不可避免的因素而漏診。而肋骨點片在透視下觀察，其診斷的可靠性，從諸多檢查方法中脫穎而出，特別在中小醫(yī)院尤其顯為重要。

［1］ 胡金斗.多發(fā)性肋骨骨折漏診原因分析［J］.實用放射學雜志，2003，19(8):765.

［2］ 蘇菊霞，蘭 天.肋骨骨折漏診、疑診、誤診80例X線分析［J］. 誤診誤治，2008，46(10):139.

［3］ 戰(zhàn)潤慶，林科先，李時捷.肋骨骨折漏診42例分析［J］.青島大學醫(yī)學院學報，2010，46(6):555.

［4］ 張 鵬，李振龍，趙英杰。肋骨及肋軟骨骨折的多層螺旋CT診斷［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2006，9(1):1158.