非小細(xì)胞肺癌的免疫治療：改善患者預(yù)后的新方法

張玲 翻譯

同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤科

世界范圍內(nèi)，肺癌是男性癌癥死亡的首要原因，對女性則僅次于乳腺癌[1]。在美國，支氣管和肺癌約占癌癥死亡的30%[2]。肺癌是一種異質(zhì)性疾病，包括兩種主要的組織學(xué)亞型：非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）。NSCLC約占所有病例的85%，包括幾種亞型[3,4]。絕大多數(shù)NSCLC患者診斷時即不可手術(shù)、局部晚期或發(fā)生轉(zhuǎn)移，而其它在疾病較早階段得到診斷的患者則出現(xiàn)復(fù)發(fā)并最終死于該疾病。

傳統(tǒng)的晚期NSCLC治療為4-6周期含鉑兩藥化療，進展后進行積極的二線治療[3,5]。一線化療后無進展患者采用的維持治療最近也成為了某些患者新的治療模式[6-8]。

在一線化療中加入貝伐珠單抗或西妥昔單抗等靶向藥物，能夠使療效得到某些改善[9-11]。但是，鱗癌患者因為出血性并發(fā)癥的風(fēng)險增高而不適于接受貝伐珠單抗治療，另外由于療效有限也不適于接受培美曲塞治療[12]。攜帶活化表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）突變的患者可從最初的EGFR酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKIs）（吉非替尼或厄洛替尼）治療中獲益[13,14]。與鱗癌相比，這些突變更常見于腺癌，且與非吸煙者及東亞裔有關(guān)[15]。

圖 1 樹突狀細(xì)胞-T細(xì)胞相互作用產(chǎn)生抗腫瘤的細(xì)胞毒性T細(xì)胞[17】。CTLA-4，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4；MHC，主要組織相容性復(fù)合體; TCR，T細(xì)胞受體。

過去的十年中，盡管引進了新的化療藥以及若干分子靶向藥物，患者的預(yù)后依然很差，總體治愈率不足20%。很明顯，需要開發(fā)新的治療方法。本文提供了NSCLC抗腫瘤免疫應(yīng)答的概述，并回顧了幾種免疫治療可獲得的臨床數(shù)據(jù)，重點關(guān)注目前III期臨床研究中的治療方法。

肺癌中的抗腫瘤免疫應(yīng)答

當(dāng)腫瘤細(xì)胞碎片被抗原提呈細(xì)胞（antigen-presenting cells, APCs）（尤其是樹突細(xì)胞）內(nèi)化、加工，并與I型和II型主要組織相容性復(fù)合物（major histocompatibility complex, MHC）結(jié)合出現(xiàn)于APC胞外表面時，免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生抗腫瘤應(yīng)答[16]。當(dāng)引流至鄰近的淋巴結(jié)并成熟后，這些APCs 可與幼稚T淋巴細(xì)胞相互作用，觸發(fā)腫瘤特異性CD4+輔助分子和CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞的活化與增殖（圖1）[17]。T細(xì)胞的活化需要APCs上的抗原-MHC復(fù)合體和幼稚T細(xì)胞表面的T細(xì)胞受體相互作用，以及APCs上B7.1（CD80）或B7.2（CD86）與T細(xì)胞上CD28共刺激的相互作用。若不能充分激活該共刺激通路，則產(chǎn)生免疫耐受性[16,18]。

T細(xì)胞活化后，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4（CTLA-4）在T細(xì)胞表面表達[19,20]。CTLA-4與CD80/CD86發(fā)生高親和力結(jié)合，并給出抑制性信號限制T細(xì)胞的進一步活化。該機制有助于維持對正常細(xì)胞表面宿主抗原的耐受性，可預(yù)防淋巴增殖性疾病。但是，腫瘤可通過誘導(dǎo)耐受性或產(chǎn)生T細(xì)胞介導(dǎo)破壞的抗性，而逃逸免疫系統(tǒng)[21]。

腫瘤細(xì)胞可能能夠高表達CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，該細(xì)胞可抑制腫瘤特異性CD4+和CD8+效應(yīng)細(xì)胞的功能與增殖[22,23]。骨髓來源的抑制細(xì)胞和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞的增多也可抑制T細(xì)胞增殖及其效應(yīng)子功能，并促進腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移[24,25]。

除此之外，腫瘤可通過促進或抑制一系列因子的表達從而阻斷抗腫瘤免疫細(xì)胞的活化、增殖或功能[26]。例如，腫瘤抗原的下調(diào)或MHC-I類分子的表達，以及改變免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的分泌[16]。

盡管肺癌不是典型的“免疫原性”惡性腫瘤，但越來越多的證據(jù)表明肺部腫瘤可能存在免疫應(yīng)答，其強度與患者的預(yù)后相關(guān)。肺癌患者腫瘤標(biāo)本的回顧性分析表明，抗腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答與預(yù)后呈正相關(guān)。幾項臨床研究表明，較高的CD4+和/或CD8+T細(xì)胞腫瘤內(nèi)浸潤程度與更長的早期NSCLC的生存期有關(guān)[27-29]。在最大的研究中，335例手術(shù)切除的I期到IIIA期NSCLC患者中，基質(zhì)CD8+和CD4+T細(xì)胞計數(shù)高與疾病特異性高存活率獨立相關(guān)[28]。另一組患者中，CD4+和CD8+T細(xì)胞的同時高度浸潤是獨立的預(yù)后因素，提示CD4+和CD8+細(xì)胞協(xié)同作用可產(chǎn)生比各自單獨作用更強的免疫應(yīng)答[27]。癌巢中CD8+T細(xì)胞高度浸潤與鱗癌有關(guān)，而CD4+T細(xì)胞浸潤與組織學(xué)無關(guān)。74例早期NSCLC中，B細(xì)胞濾泡旁存在有成熟的樹突狀細(xì)胞和T細(xì)胞簇，含這些細(xì)胞簇的三級淋巴結(jié)構(gòu)的密度與總體生存期（overall survival, OS）、疾病特異性O(shè)S、無瘤生存期密切相關(guān)[30]。腫瘤內(nèi)樹突狀細(xì)胞少，則腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞的密度也低。與腫瘤周圍的基質(zhì)組織相比，較多的癌巢中腫瘤浸潤巨噬細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞數(shù)量，與IV期NSCLC患者預(yù)后較好獨立相關(guān)[31]。

如上所述，CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞可抑制抗腫瘤免疫。幾項回顧性研究提示腫瘤浸潤調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的高表達與早期NSCLC疾病復(fù)發(fā)相關(guān)[32,33]。在一組手術(shù)切除的I期NSCLC患者中，高調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與腫瘤浸潤T細(xì)胞的比例與疾病復(fù)發(fā)相關(guān)[32]。

該證據(jù)支持如下假說，通過免疫治療來誘導(dǎo)或強化免疫應(yīng)答可作為肺癌的一種治療方法，包括內(nèi)科治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的患者亞群。免疫治療的目的是強化免疫系統(tǒng)對肺癌細(xì)胞的應(yīng)答。例如，免疫治療制劑的作用機制可能促進更多的免疫介導(dǎo)的細(xì)胞毒效應(yīng)器機制的產(chǎn)生和/或可能削弱促進腫瘤細(xì)胞免疫耐受性的調(diào)節(jié)機制。疫苗治療和非抗原免疫治療是目前正在研發(fā)的肺癌治療方法。

疫苗治療

肺癌治療中，幾種不同的疫苗治療策略已得到評估（更詳盡的綜述請參見Bradbury和Shepherd的文章）[34]。大部分?jǐn)?shù)據(jù)是根據(jù)抗原特異性疫苗和腫瘤細(xì)胞疫苗的使用給出的，樹突細(xì)胞疫苗僅有初步研究數(shù)據(jù)（表1）[16,35-40]。一種稱為佐劑的非特異免疫刺激因子與疫苗聯(lián)合使用，以促使APCs運動到免疫部位，并促進APCs攝取疫苗抗原[16,34]。

抗原特異性疫苗

可應(yīng)用于疫苗治療的抗原應(yīng)具有腫瘤特異性表達模式（即，腫瘤中唯一的或異常的表達），在該類腫瘤中普遍存在，在疾病進展過程中持續(xù)存在（即，早期和轉(zhuǎn)移性疾病中均有表達）。理想狀況是，存在某些證據(jù)表明它能夠促進抗腫瘤免疫應(yīng)答[34]。

脂質(zhì)體BLP25疫苗（L-BLP25），Stimuvax（德國默克，達姆施塔特，德國），以抗原mucin1（MUC1）的暴露的核心肽為靶點，該肽在多種惡性腫瘤中過表達[41]，其中包括約86%的腺癌和74%的其它類型NSCLCs[42]。MUC1通常表達于分泌粘液的表皮細(xì)胞頂面，但在腫瘤細(xì)胞中則出現(xiàn)異常的糖基化模式。腫瘤細(xì)胞中MUC1的表達與凋亡受抑、免疫應(yīng)答抑制、化療耐藥性以及不良的預(yù)后有關(guān)。L-BLP25疫苗由脂質(zhì)構(gòu)成，易于被APCs攝取并促使其將疫苗輸送給免疫細(xì)胞。

針對171例一線治療后未進展的IIIB/IV期NSCLC患者進行了一項II期隨機研究以評估L-BLP25[35]?；颊唠S機接受L-BLP25聯(lián)合最佳支持治療（best supportive care,BSC）或單獨的BSC。臨床前模型證實L-BLP25組患者接受單次低劑量環(huán)磷酰胺300 mg/m2靜脈推注（IV）以提高免疫治療療效，之后每周一次皮下注射1,000 μg疫苗進行免疫，共8次，接著每6周一次維持免疫。疫苗治療組的OS較好（分別為17.4個月和13.0個月），但治療組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[風(fēng)險比（hazard ratio, HR）=0.739；P=0.112]，這可能是樣本量導(dǎo)致的。但是，之后的分析表明僅65例IIIB期患者獲益于L-BLP25。經(jīng)過53個月的中期隨訪后，與單獨BSC相比，L-BLP25能夠持續(xù)有效地改善IIIB期患者生存（分別為30.6個月和13.3個月；P=0.16）[41]。

在這些研究發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，啟動了一項國際多中心、隨機、III期臨床研究START（激活的NSCLC靶向抗原應(yīng)答），比較連續(xù)或同步放化療后未進展的不可手術(shù)III期NSCLC患者接受安慰劑和L-BLP25疫苗治療的療效（clinicaltrials.gov編號NCT00409188）。計劃入組1,476例，OS為主要終點。2011年6月結(jié)束入組篩選。

TG4010，另一種以MUC1為靶點的疫苗，是一種基于表達完整MUC1序列和白介素-2（interleukin-2, IL-2）修飾后Ankara病毒的重組病毒載體[43]。誘導(dǎo)IL-2以刺激T細(xì)胞應(yīng)答，所以，該疫苗可能能夠激活或強化直接作用于表達MUC1腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞應(yīng)答。

一項針對148例之前未經(jīng)治療的IIIB/IV期NSCLC患者的隨機IIb期臨床研究對TG4010進行了評估[16,36]。隨機分配患者接受一線順鉑/吉西他濱化療，聯(lián)合或不聯(lián)合TG4010。最初6周每周一次皮下注射該疫苗，之后每3周一次，直到疾病進展。與單純的化療相比，聯(lián)合TG4010能夠明顯改善主要研究終點6個月時的無進展生存（progression-free survival, PFS）率（分別為44%和35%；P=0.03）。兩組的中位OS無顯著差異；但是對基線時自然殺傷（natural killer, NK）細(xì)胞水平正常的患者亞組（約占研究隊列的75%），聯(lián)合TG4010可改善OS（分別為17.1個月和11.3個月）[44,45]。最常見的TG4010相關(guān)不良事件為注射部位反應(yīng)、發(fā)熱和腹痛。一項IIb/III期臨床研究正在基線NK細(xì)胞活化水平正常、MUC1陽性的NSCLC患者中評估TG4010（clinicaltrials.gov編號NCT00415818）。

已經(jīng)研發(fā)出一種針對表皮生長因子（epidermal growth factor, EGF）的疫苗（CimaVax EGF），并在古巴注冊上市用于治療IIIB/IV期成人NSCLC。自1995年以來，已經(jīng)進行了5項I/II期和1項II期CimaVax EGF臨床研究（參見Rodriguez等的綜述文章）[46]。I/II期臨床研究證實了該疫苗的免疫原性，并幫助確定了劑量、注射部位、佐劑及與化療聯(lián)合應(yīng)用的可能性。II期臨床研究中，80例先前治療過的晚期NSCLC患者按1:1隨機接受該疫苗治療，結(jié)果證實抗體應(yīng)答與血清EGF下降直接相關(guān)。與未接受疫苗治療的對照組患者相比，接受疫苗治療的患者的生存期更長，年齡≤60歲的患者亞組出現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.012,4）（中位生存期分別為11.47個月和5.33個月）。副作用嚴(yán)重程度均≤2級，且發(fā)生率低于25%[38]。從2006年6月開始，在全國18個臨床研究中心進行III期臨床研究。該研究計劃入組579例晚期（IIIB/IV期）NSCLC患者，按1:2隨機分配（1例對照組對比2例治療組）。結(jié)果按分層因素分別評估年齡＞60歲亞組（n=381）和年齡≤60歲亞組（n=198）。160例患者的初步數(shù)據(jù)顯示，24個月的生存率有數(shù)值差異，卻無統(tǒng)計學(xué)意義[46]。此外，2010年末已開始國際多中心的III期CimaVax EGF臨床研究。

黑色素瘤相關(guān)抗原3（MAGE-A3）是另一種抗原疫苗，正在進行早期NSCLC術(shù)后輔助治療的研究。MAGE-A3是細(xì)胞毒性T細(xì)胞識別的人類白細(xì)胞抗原A1分子上的一種肽，幾乎唯一地表達于腫瘤細(xì)胞。鱗癌MAGE-A3 的表達率高于腺癌，被認(rèn)為可能與預(yù)后差相關(guān)[47-50]。

表 1 疫苗的II期臨床研究結(jié)果，目前正在進行III期臨床研究

在一項國際隨機II期臨床研究中，182例完全切除、MAGE-A3陽性的IB/II期NSCLC患者以2:1比例隨機接受MAGE-A3疫苗或安慰劑輔助治療。與安慰劑相比，該疫苗表現(xiàn)出延長無病間期的趨勢（HR=0.74; P=0.107），無病生存期和OS也有相似的改善，但無統(tǒng)計學(xué)顯著性[37]。在攜帶有可能與高復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)的基因特征的患者中，MAGE-A3疫苗的臨床療效（無病間期）幾乎翻了一倍（HR=0.57）[50]。該特征包括基線時與腫瘤微環(huán)境相關(guān)的免疫相關(guān)基因[51]。該方法耐受性良好，方案的依從性高[37]。

在這些鼓舞人心的II期臨床研究數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，開展了III期MAGRIT臨床研究（MAGE-A3輔助非小細(xì)胞肺癌免疫治療的臨床研究；clinicaltrials.gov編號NCT00480025）。該研究計劃在33個國家納入2,270例經(jīng)手術(shù)切除、MAGE-A3陽性的IB、II或IIIA期NSCLC患者，使其成為目前NSCLC輔助免疫治療的最大臨床研究[51]?；颊咭?:1比例隨機接受MAGE-A3疫苗或安慰劑，在超過27個月的時間內(nèi)接受13次肌內(nèi)注射。無病生存期是主要研究終點，計劃進行基因表達特征的確認(rèn)研究。研究預(yù)計于2015年完成。該研究中將采用適用于福爾馬林固定石蠟包埋標(biāo)本的技術(shù)來驗證該表達特征。

其它研發(fā)中的肺癌抗原特異性疫苗策略以神經(jīng)節(jié)苷脂為靶點，它是一大類結(jié)構(gòu)上相關(guān)的糖脂，位于細(xì)胞的外側(cè)面，參與包括細(xì)胞-細(xì)胞識別、細(xì)胞基質(zhì)連接、分化等在內(nèi)的多種生物學(xué)功能。神經(jīng)節(jié)苷脂是腫瘤免疫治療的良好靶點，和匹配的正常組織相比，其在腫瘤內(nèi)的含量非常高。肺癌中，首先采用抗BEC2疫苗對SCLC患者驗證該方案，這是一種模擬神經(jīng)節(jié)苷脂抗原GD3的抗獨特型抗體。在一項小型探索性研究中，發(fā)現(xiàn)15例采用Bec2免疫、并與卡介苗BCG聯(lián)合治療的SCLC患者生存期延長，主要毒性為注射部位的皮膚反應(yīng)，通常為輕度的，但也可非常嚴(yán)重[52]。盡管有這些令人鼓舞的初步結(jié)果，一項大型III期臨床研究卻顯示該治療方法不能改善OS[53]。

小鼠的臨床前研究數(shù)據(jù)顯示，采用抗N-羥乙酸基（NGc）神經(jīng)節(jié)苷脂抗獨特型單克隆抗體racotumomab（過去稱為1E10）進行單一治療（參見Fernandez等的綜述）[54]或與化療（低劑量環(huán)磷酰胺）聯(lián)合治療具有抗腫瘤作用[55]。在實體瘤中化療免疫治療合理的前提條件下，將該方法用于NSCLC患者。首先，進行了一項針對20例NSCLC患者的小型臨床研究，應(yīng)用1 mg氫氧化鋁沉淀的1E10單克隆抗體，得到了兩種免疫球蛋白（Ig）M和IgG亞型抗NeuGcGM3神經(jīng)節(jié)苷脂強且特異性的抗體應(yīng)答；該應(yīng)答與中位生存期正相關(guān)[56]。該疫苗耐受性良好。其次，在30例晚期NSCLC患者中開始了一項隨機II期臨床研究比較以racotumomab與支持性治療，預(yù)期將在2012年9月完成（clinicaltrials.gov編號NCT01240447）。此外，自2009年1月開始了一項隨機III期臨床研究，旨在比較racotumomab與支持治療，計劃接受1,082例晚期NSCLC患者。本試驗的主要終點為所有人群以及IIIA或“干性” IIIB期亞組患者的OS（controlled-trials.com ISRCTN47153584）。

腫瘤細(xì)胞疫苗

由腫瘤細(xì)胞制備的疫苗，理論上可能將患者的免疫系統(tǒng)暴露于大范圍的腫瘤細(xì)胞抗原中[34]。Sipuleucel-T，是食品藥品監(jiān)督管理局唯一批準(zhǔn)的治療性腫瘤疫苗提供了這種免疫治療概念的證明。該制劑為自體腫瘤細(xì)胞疫苗，能夠明顯改善去勢耐受的前列腺癌患者生存期[57]。從實踐與推理角度看，由腫瘤細(xì)胞株制備的異體疫苗優(yōu)于由患者自身腫瘤細(xì)胞制備的自體疫苗。但是，異體疫苗所呈遞的抗原未必是指定患者腫瘤所表達的抗原。

Belagenpumatucel-L是目前針對肺癌進行III期臨床研究的唯一一種腫瘤細(xì)胞疫苗的。該異體疫苗制備自四株肺癌細(xì)胞株，包括2株肺腺癌、1株鱗癌、1株大細(xì)胞癌，用含轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor, TGF）-β2的反義轉(zhuǎn)基因質(zhì)粒進行轉(zhuǎn)染[39]。設(shè)計抗TGF-β2的反義mRNA的表達以減少該細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而提高該疫苗的免疫原性。

在一項II期臨床研究中，75例NSCLC患者，包括61例治療過的IIIB/IV期患者，采用三個劑量中的一種（1.25、2.5、或5×107細(xì)胞/劑），每1或2個月皮下注射免疫一次，最多注射16次[39]。晚期患者組有15%獲得了部分應(yīng)答。接受高劑量治療的兩個組的生存期長于低劑量組（2年OS分別為52%和20%）。后續(xù)研究中，每月注射2.5×107細(xì)胞/劑的21例IV期NSCLC患者的中位生存期為18.5個月，無顯著副作用[39,40]。本后續(xù)研究中，Belagenpumatucel-L治療的的較長生存期與低循環(huán)腫瘤細(xì)胞含量相關(guān)。

這些發(fā)現(xiàn)推動了目前正在進行的III期臨床研究，以評估III或IV期NSCLC患者一線化療/化放療后采用belagenpumatucel-L進行維持治療的效果?；颊弋a(chǎn)生完全緩解、部分緩解或疾病穩(wěn)定且化療結(jié)束后1個月仍維持穩(wěn)定者隨機接受belagenpumatucel-L或安慰劑，每月1次持續(xù)18個月，在第21和24個月時再次免疫。主要研究終點為OS，計劃入組700例患者。預(yù)計2011年完成（clinicaltrials.gov 編號NCT00676507）。

樹突細(xì)胞疫苗（dendritic cell vaccines, DC-Vacs）

設(shè)計樹突細(xì)胞疫苗用于強化腫瘤相關(guān)抗原的免疫原性。該方法中，自體樹突細(xì)胞與壞死的肺癌細(xì)胞一起培養(yǎng)以生產(chǎn)得到腫瘤抗原，隨后將帶有抗原的樹突細(xì)胞注射至皮下或者腹股溝淋巴結(jié)。初步研究顯示該方法治療NSCLC可行，且耐受性良好[58-60]，且正在進一步研究（clinicaltrials.gov編號NCT00103116）。最近報告了一項小規(guī)模I期臨床研究，采用電穿孔法將腫瘤裂解液注入得到新的DC-疫苗。15例不可手術(shù)的III期或IV期NSCLC患者在2周內(nèi)接受3次3、6或12×106DC-疫苗皮下注射。最大劑量DC-疫苗的耐受性良好。9例患者中有5例患者暴露腫瘤裂解液之后，疫苗使CD8+細(xì)胞產(chǎn)生更多的γ干擾素。而且，2例患者出現(xiàn)混合應(yīng)答，提示具有一定的臨床獲益[61]。

總之，這些數(shù)據(jù)提示抗原特異性和腫瘤細(xì)胞疫苗是有望用于NSCLC的免疫治療，但仍需III期臨床研究數(shù)據(jù)來確定這些干預(yù)是否改善了患者的預(yù)后，若能改善，則是哪種治療方案。

圖 2 抗CTLA-4的作用機制[19]。APC，抗原呈遞細(xì)胞；CTLA-4，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4；MHC，主要組織相容性復(fù)合體；TCR，T細(xì)胞受體。A，通過CD28連接的共刺激轉(zhuǎn)導(dǎo)T細(xì)胞激活信號；B，CTLA-4與活化的T細(xì)胞連接下調(diào)T細(xì)胞應(yīng)答；C，阻斷CTLA-4的連接增強T細(xì)胞應(yīng)答。

非抗原免疫治療

免疫治療依賴于特異性抗原激發(fā)免疫應(yīng)答的能力，而其它免疫治療方法作用于已經(jīng)被激活的免疫系統(tǒng)。因此，不論實際上是何種腫瘤抗原激活免疫應(yīng)答，后面這些方法都應(yīng)是有效的[19]。

抗CTLA-4單克隆抗體

設(shè)計抗CTLA-4單克隆抗體，通過阻斷CTLA-4的抑制性信號以提高和延長腫瘤特異性T細(xì)胞的活化與增殖，從而產(chǎn)生有效的抗腫瘤免疫應(yīng)答[19,20]（圖2）[19]。因為這些制劑以免疫自身為靶點，它們不依賴于特異的腫瘤抗原或抗原性。進一步地，它們可能能夠用于不同的肺癌亞型和分子表型，包括那些治療需求遠(yuǎn)未滿足的病例。

Ipilimumab是一種人化的IgG1抗CTLA-4單克隆抗體，正在評估其對肺癌患者的療效。最近的一項III期臨床研究結(jié)果顯示，與gp100單獨治療相比，伴或不伴糖蛋白100（glycoprotein 100, gp100）肽疫苗使用ipilimumab，可改善既往接受治療的不可手術(shù)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的生存期，并伴有藥物相關(guān)副反應(yīng)，如腹瀉、結(jié)腸炎、瘙癢、皮疹和乏力，按方案中定義的指南進行處理[62]。Ipilimumab在美國獲準(zhǔn)上市后，腫瘤學(xué)家可通過風(fēng)險評估和減災(zāi)戰(zhàn)略進一步獲取該制劑相關(guān)的嚴(yán)重的免疫介導(dǎo)不良事件（immunemediated adverse reactions, imARs）信息[63]。這些發(fā)現(xiàn)舉足輕重，因為ipilimumab是第一個統(tǒng)計學(xué)證明可顯著改善這些患者OS的制劑，2011年3月美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)ipilimumab用于該適應(yīng)癥。

臨床前證據(jù)提示化療可補充抗CTLA-4單克隆抗體的作用，可能是通過化療誘導(dǎo)細(xì)胞毒性之后的腫瘤抗原釋放起作用的[64]。這一觀察表明，聯(lián)合應(yīng)用抗CTLA-4單克隆抗體與化療可改善抗腫瘤應(yīng)答——與其它幾項疫苗所采用的方法相一致。

通過一項隨機、雙盲、II期臨床研究，評估ipilimumab治療肺癌的安全性與療效，采用紫杉醇/卡鉑聯(lián)合或不聯(lián)合ipilimumab治療IIIB/IV期NSCLC或廣泛期SCLC患者[65]。共計204例患者隨機接受下述三種治療的一種：使用ipilimumab 10 mg/kg，前4周期同步聯(lián)合紫杉醇/卡鉑化療（同步方案），在3-6周期的紫杉醇/卡鉑化療中使用ipilimumab 10 mg/kg（分階段組）或單純的紫杉醇/卡鉑化療。紫杉醇/卡鉑化療6個周期后，根據(jù)最初的分組，每12周接受ipilimumab或安慰劑治療。主要研究終點是免疫相關(guān)的PFS（immune-related PFS, irPFS），即采用免疫相關(guān)應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)（immune-related response criteria,irRC）評估PFS，該標(biāo)準(zhǔn)是一個開發(fā)并標(biāo)準(zhǔn)化的新應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)，用于描述定性觀察到的ipilimumab的應(yīng)答模式特征（進一步解釋見表2）[65,66]。

表 2 Ipilimumab治療晚期NSCLC[65]患者的療效

晚期NSCLC治療組的數(shù)據(jù)顯示，與單純化療組相比，分階段組應(yīng)用ipilimumab可明顯改善irPFS（分別為5.68個月和4.63個月；HR=0.686；P=0.026），而同步組有改善irPFS的趨勢（分別為5.52個月和4.63個月；HR=0.775；P=0.094）[65]。若采用改良的世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)進行評估，分階段組也可延長PFS（表 2）。分階段組的中位OS為12.2個月，同步治療組為9.69個月，單純化療組則為8.28個月。根據(jù)免疫相關(guān)應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)或改良WHO標(biāo)準(zhǔn)，ipilimumab治療組的總體緩解率均更高。

兩個ipilimumab治療組的患者接受中位4次的單克隆抗體治療，并且傾向于接受更少周期的化療。對照組患者紫杉醇/卡鉑化療的中位周期數(shù)為6，ipilimumab分階段治療組為5，而ipilimumab同步治療組為4。Ipilimumab的安全性結(jié)果與先前單克隆抗體治療實體瘤的研究一致，ipilimumab并不能增加紫杉醇/卡鉑相關(guān)的毒性。66%接受ipilimumab的患者和55%單純化療的患者出現(xiàn)副反應(yīng)，最常見的有腹瀉、結(jié)腸炎、瘙癢、皮疹和ALT/AST（谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶）水平升高[65]。這些安全性結(jié)果與過去其它ipilimumab臨床研究一致[65]。Ipilimumab治療黑色素瘤的臨床經(jīng)驗顯示，嚴(yán)重的致死性imARs可因藥物的作用機制而增強；但是，若按照方案特定的治療原則來處理，毒副反應(yīng)通常是可控的，包括早期診斷標(biāo)準(zhǔn)以及使用高劑量糖皮質(zhì)激素治療可能影響胃腸道、皮膚、肝臟和內(nèi)分泌系統(tǒng)的嚴(yán)重事件[63,67]?；颊咴缙趫蟾姘Y狀，經(jīng)培訓(xùn)的專科醫(yī)生嚴(yán)格遵守指南[63]可降低危及生命的并發(fā)癥風(fēng)險[67,68]。

在這些結(jié)果的基礎(chǔ)上，計劃進行一項隨機、多中心、雙盲、III期臨床研究（CA184-104），旨在比較ipilimumab聯(lián)合紫杉醇/卡鉑與安慰劑聯(lián)合紫杉醇/卡鉑治療IV期或復(fù)發(fā)鱗癌NSCLC的療效?？刹捎胕pilimumab的分階段給藥，即從第3化療周期開始用藥，合格的患者完成化療后每12周接受一次維持治療。主要目的是比較治療組間的OS（clinicaltrials.gov編號NCT01285609）。

Talactoferrin alfa

Talactoferrin alfa是一種重組人乳鐵傳遞蛋白，因其糖基化方式不同而與由人乳汁中純化得來的天然蛋白不同[69]。這種口服活性制劑具有免疫調(diào)節(jié)作用，可提高抗腫瘤細(xì)胞的先天免疫與適應(yīng)性免疫[70]。例如，talactoferrin alfa誘導(dǎo)免疫細(xì)胞的運動，包括樹突細(xì)胞，進入胃腸相關(guān)淋巴組織并在此刺激其成熟。這將導(dǎo)致攜帶腫瘤抗原的樹突細(xì)胞含量增加。此外，talactoferrin alfa能夠增加細(xì)胞因子的產(chǎn)生從而促進抗腫瘤CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞的成熟與增殖。

在印度進行的2項晚期NSCLC隨機II期臨床研究對talactoferrin alfa進行了評估。第一項臨床研究中，110例既往一線或二線化療失敗的IIIB/IV期患者，每日口服2次1.5 g talactoferrin alfa或安慰劑，持續(xù)12周，以14周為一個周期[17,71]。與安慰劑相比，talactoferrin alfa明顯改善中位OS（分別為6.0個月和3.7個月；HR=0.69；P＜0.05）并有延長PFS的趨勢。Talactoferrin alfa耐受性良好，兩組副反應(yīng)和3/4度副反應(yīng)發(fā)生率相近。

在第二項臨床研究中，110例未經(jīng)治療的IIIB/IV期NSCLC患者口服talactoferrin alfa或安慰劑聯(lián)合紫杉醇/卡鉑治療[72]。Talactoferrin alfa劑量為1.5 g，每日2次，連續(xù)35天，在第1、3和5化療周期后使用。在一線紫杉醇/卡鉑治療中加入talactoferrin有提高客觀緩解率（分別為42%和27%；P=0.08）和延長中位OS的趨勢（分別為10.4 個月和8.5個月）[17,72]。Talactoferrin alfa的耐受性良好，與對照組相比副反應(yīng)及3/4度副反應(yīng)更少。

這些研究的大部分患者為印度裔，因此需要進一步確認(rèn)這些發(fā)現(xiàn)是否適用于其他民族/種族。為回答這一問題，目前正在進行2項talactoferrin alfa III期臨床研究，稱為FORTIS-M和FORTIS-C。FORTIS-M中，針對720例至少兩次既往系統(tǒng)性抗癌治療失敗的IIIB/IV期患者，比較安慰劑和talactoferrin alfa的療效。OS是主要研究終點，預(yù)計2011年完成（clinicaltrials.gov編號NCT00707304）。FORTIS-C針對1,100例晚期NSCLC患者，比較安慰劑與talactoferrin alfa聯(lián)合紫杉醇/卡鉑一線治療的效果。OS和PFS作為共同的主要研究終點進行評估。預(yù)計2013年完成（clinicaltrials.gov編號NCT00706862）。根據(jù)II期臨床研究經(jīng)驗，兩項研究中talactoferrin alfa的劑量為1.5 g，每日二次。

Toll樣受體9拮抗劑

Toll樣受體（Toll-like receptors, TLRs）是識別病原相關(guān)分子模式的受體家族，調(diào)控抗原特異性的先天免疫。TLR9是該家族的一員，表達于樹突細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞和類漿細(xì)胞樣細(xì)胞。含非甲基化胞嘧啶-鳥嘌呤結(jié)構(gòu)域的合成寡核苷酸可激活TLR9以降低免疫耐受性、促進腫瘤抗原識別與腫瘤細(xì)胞死亡[16,17,73]。

在一項II期隨機臨床研究中，與每三周一次的一線紫杉醇/卡鉑化療聯(lián)合，于第8天和第15天皮下注射0.2 mg/kg TLR9拮抗劑PF-3512676，表現(xiàn)有改善中位OS的趨勢（分別為12.3個月和6.8個月，HR=0.747；P=0.188）[74]。2項III期國際臨床研究已啟動，評估分別與一線紫杉醇/卡鉑化療或吉西他濱/順鉑化療聯(lián)合的PF-3512676療效；但是，中期分析提示與單純化療相比，增加PF-3512676并無獲益，提前終止[75,76]。其它TLR9拮抗劑，如IMO-2055，尚處于NSCLC早期研究中。

抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性

抗體依賴細(xì)胞毒性（antibody-dependent cellular cytotoxicity, ADCC）是一種IgG1抗體與表達相應(yīng)抗原的細(xì)胞結(jié)合并包被該細(xì)胞的過程，該過程募集NK細(xì)胞以介導(dǎo)抗體包被細(xì)胞的溶解[77]。目前若干可能使用ADCC的方法應(yīng)用于多種腫瘤類型。一些證據(jù)表明，批準(zhǔn)用于治療頭頸部鱗癌和結(jié)直腸癌的抗EGFR IgG1單克隆抗體西妥昔單抗，目前正在進行肺癌治療的研究，至少部分是通過ADCC起作用的[78,79]。值得注意的是，ADCC尚需在體內(nèi)進行證實；所以，ADCC對臨床腫瘤免疫原性的貢獻程度尚不十分清楚。腫瘤患者，尤其是化療患者中，存在免疫抑制環(huán)境，特征為T細(xì)胞和NK細(xì)胞在數(shù)量和功能上均有所降低，在該環(huán)境下ADCC活性可能會受影響[80,81]。但是，進一步的臨床前研究促使該想法成為一個命題[78]。一些臨床前數(shù)據(jù)提示ADCC介導(dǎo)的和化療介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞死亡甚至可能是免疫原性的，即它們“釋放”腫瘤抗原提呈給T細(xì)胞，從而增強抗腫瘤的抗原特異性免疫應(yīng)答[82-85]。所以，通過ADCC過程，西妥昔單抗之類的治療可能能夠激活免疫系統(tǒng)，盡管它們并無直接的免疫相關(guān)作用機制。

結(jié)論

盡管肺癌通常被認(rèn)為不是一種免疫原性惡性腫瘤，但越來越多的證據(jù)表明提高抗腫瘤免疫應(yīng)答在改善患者預(yù)后中舉足輕重，包括治療需求遠(yuǎn)未得到滿足的患者的生存，如鱗癌和廣泛期SCLC。有兩種常用的免疫治療方法，疫苗治療旨在提高抗原刺激的免疫應(yīng)答；非抗原免疫調(diào)控方法旨在降低腫瘤耐受性并提高激活的抗腫瘤免疫應(yīng)答。

在II期隨機臨床研究中，兩種方法的療效和安全性均達到了初始目的，正在進行的III期試驗旨在評估其能否改善目前標(biāo)準(zhǔn)治療的相關(guān)療效（表3）。在這些III期臨床研究結(jié)果公布后，免疫治療很可能整合入現(xiàn)有的治療指南中，而不論腫瘤的組織學(xué)如何；可用于更多的肺癌人群而不論其分子標(biāo)志物狀態(tài)如何。

為使肺癌患者免疫治療的療效最大化，確定哪些患者可從各種治療中獲益是至關(guān)重要的。鑒定生物標(biāo)志物與進一步闡明這些治療方法的作用機制有助于我們認(rèn)識并幫助患者進行選擇。

另一個重要的問題是免疫治療的時機，免疫治療是否與其他治療聯(lián)合，如化療和放療。在腫瘤發(fā)展得以逃逸免疫系統(tǒng)之前進行早期輔助治療，免疫治療的獲益可能更多。盡管單純的化療會導(dǎo)致肺癌患者的預(yù)后較差?；熍c免疫治療聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同作用。需要進行詳細(xì)的研究來確定合適的劑量與方案，以獲得最大療效和最小毒性。

需要設(shè)計臨床研究以可重復(fù)地評估免疫應(yīng)答并研究其與預(yù)后的相關(guān)性。與化療不同，免疫治療時，免疫系統(tǒng)需要時間來激發(fā)對腫瘤的免疫應(yīng)答，在評估抗腫瘤療效前應(yīng)將免疫應(yīng)答考慮在內(nèi)。盡管進行了大量的工作制定得到irRC以定義免疫治療的特定療效，這些標(biāo)準(zhǔn)在肺癌的研究中尚未進行充分的評估。需要進一步的工作來確定免疫制劑治療肺癌的替代性研究終點。

表 3 目前正在進行的III期NSCLC免疫試驗總結(jié)

Acknowlegement

The authors acknowledge StemScientif i c, funded by Bristol-Myers Squibb, for writing and editing support.