在公立醫(yī)院改革中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的初步實踐——以北京市醫(yī)保為例

蔣繼元

（北京市人力資源和社會保障局 北京 100050）

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的五項重點(diǎn)內(nèi)容之一。自2012年7月起，北京市陸續(xù)在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等5家市屬三級公立醫(yī)院進(jìn)行“醫(yī)藥分開”改革試點(diǎn)，取消掛號費(fèi)、診療費(fèi)和藥品加成，收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。

在改革進(jìn)程中，北京醫(yī)保注重發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，通過積極參與醫(yī)療價格調(diào)整、實施支付制度改革、加強(qiáng)監(jiān)控管理等措施，有效地保障了參保人員的基本權(quán)益和醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，促進(jìn)了“醫(yī)藥分開”改革取得實效。

1 全程參與公立醫(yī)院改革

公立醫(yī)院改革是一項系統(tǒng)工程，與整個醫(yī)療體制改革、藥品流通體制改革、全民醫(yī)保制度建設(shè)有著不可分割的關(guān)系。醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保形成“三醫(yī)聯(lián)動”格局，是公立醫(yī)院改革之需，也是建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡闹卮蠓铰浴Ｔ卺t(yī)保支付逐漸成為公立醫(yī)院成本補(bǔ)償主要來源的情況下，醫(yī)保支付制度改革必然成為公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的關(guān)鍵。同時，醫(yī)保支付制度改革也必然要求公立醫(yī)院改革與之相適應(yīng)，公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革中的成本核算和管理改革、診療規(guī)范體系和疾病分類體系管理、質(zhì)量控制與績效管理、監(jiān)管機(jī)制建設(shè)等，也是醫(yī)保支付制度改革的有力技術(shù)支撐。因此，在包括公立醫(yī)院改革在內(nèi)的醫(yī)改中，醫(yī)療保險既不能置身事外，也不能單兵突進(jìn)。從深化醫(yī)改全局高度積極參與和支持公立醫(yī)院改革，是醫(yī)療保險的必然選擇。

1.1 主動提出政策建議，充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療價格調(diào)整的引導(dǎo)作用。價格調(diào)整是“醫(yī)藥分開”改革的關(guān)鍵一環(huán)。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)包括哪些服務(wù)項目、如何體現(xiàn)各級別醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值、如何確保醫(yī)?；鹗罩胶馇也辉黾訁⒈Ｈ藛T的個人負(fù)擔(dān)等，這些都是政策性很強(qiáng)且必須解決的敏感問題。在無經(jīng)驗可借鑒的情況下，北京市人社部門及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在改革籌劃階段，運(yùn)用醫(yī)保信息系統(tǒng)，對全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及試點(diǎn)醫(yī)院既往的就診信息、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、基金支付情況等進(jìn)行了詳實的調(diào)研、分析和測算。本著“醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整、費(fèi)用平移、改革前后醫(yī)?；鹗罩Щ酒胶狻钡脑瓌t，對醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的項目內(nèi)涵、層次結(jié)構(gòu)、價格標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等提出了明確的政策建議。改革后，普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)每人次分別核定為42元、60元、80元和100元，參保人員每人次定額報銷40元（急診加收20元由醫(yī)保全額報銷），超出部分由個人自付；住院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)每床日80元，納入醫(yī)保報銷范圍，按比例報銷。

1.2 同步推進(jìn)支付制度改革，充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控作用。不同的支付方式對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生不同的激勵和約束導(dǎo)向作用。在世界各國，醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要通過付費(fèi)方式或補(bǔ)償機(jī)制的不斷改革來遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。而支付制度改革的核心是采取各種支付方式組合，促使供方規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。近年來，支付制度改革已成為國際上公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的主要內(nèi)容，且均將預(yù)期付費(fèi)支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)作為改革取向。我國醫(yī)保支付制度改革也在加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理。為此，我們在“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)醫(yī)院同步進(jìn)行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付。主要做法是，按照總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、結(jié)余獎勵、超額分擔(dān)的原則，根據(jù)醫(yī)?；饘Χc(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往年的支出水平，再適當(dāng)給予一定的增量，確定醫(yī)保基金預(yù)算管理指標(biāo)；醫(yī)保基金根據(jù)確定的總額指標(biāo)向醫(yī)院按月預(yù)付；定額指標(biāo)內(nèi)節(jié)約的全額歸醫(yī)院，超額的費(fèi)用由醫(yī)?；鸷歪t(yī)院共同分擔(dān)?？紤]到試點(diǎn)階段主要是探索建立機(jī)制，以改促管，穩(wěn)妥為先，醫(yī)保基金承擔(dān)了超額費(fèi)用的主要分擔(dān)責(zé)任，對超過定額管理指標(biāo)10%以內(nèi)的費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц?2%，試點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)8%；超過定額管理指標(biāo)10%以上的費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц?5%，試點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)15%。

1.3 實時追蹤醫(yī)療服務(wù)過程，充分發(fā)揮醫(yī)保對基金使用的監(jiān)管作用。試點(diǎn)后，我們及時調(diào)整醫(yī)保管理重點(diǎn)、方式和內(nèi)容。在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了醫(yī)生工作站，將管理重點(diǎn)延伸到醫(yī)療服務(wù)行為；在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院先行試點(diǎn)就診信息共享，醫(yī)生可以通過信息系統(tǒng)直接了解參保人員30天內(nèi)在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診信息，避免重復(fù)檢查、重復(fù)開藥；及時對信息系統(tǒng)進(jìn)行改造完善，建立了醫(yī)保信息統(tǒng)計分析制度，對試點(diǎn)前后醫(yī)保就診人數(shù)、人次、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、門診和住院次均費(fèi)用、藥占比、參保人員醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)、基金支付變化情況等重點(diǎn)數(shù)據(jù)，實行逐日、逐周、逐月統(tǒng)計，全面及時了解掌握試點(diǎn)情況；動態(tài)調(diào)整總額預(yù)付管理指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)?；鹗杖肭闆r、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)量變化情況等，對總額控制管理指標(biāo)進(jìn)行適度調(diào)整，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合理醫(yī)療；制定了總額預(yù)付考核評價體系，綜合考慮醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量與效率、患者滿意度等因素，加強(qiáng)日常考核，由以往注重費(fèi)用審核轉(zhuǎn)向醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，保障參保人員基本權(quán)益。管理重點(diǎn)的延伸、管理方式的信息化和管理內(nèi)容的全方位，促進(jìn)醫(yī)保管理更加精細(xì)化和科學(xué)化。

2 改革主要成效

實行“醫(yī)藥分開”與醫(yī)?？傤~預(yù)付后，友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等試點(diǎn)醫(yī)院改革成效初顯，呈現(xiàn)“五降、四升”。即藥占比、門診人均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、參保人員負(fù)擔(dān)、醫(yī)?；鹬С鲈龇任屙椫笜?biāo)下降明顯；門診就診人次、基金支付比例、醫(yī)務(wù)人員收入、醫(yī)院收益率等四項主要指標(biāo)得到提升。

2.1 醫(yī)保基金支出增長速度得到有效控制。與2011年相比，醫(yī)?；饘τ颜x醫(yī)院、朝陽醫(yī)院支出增幅分別由35%、25%下降為21%和17%，明顯低于全市同級醫(yī)院平均增長幅度。相比于總量控制醫(yī)院，總額預(yù)付效果更為顯著，通過激勵機(jī)制更好地發(fā)揮了控制醫(yī)?；鹬С鲞^快增長的作用。

2.2 醫(yī)院內(nèi)部管理明顯加強(qiáng)，服務(wù)質(zhì)量提升。實行總額預(yù)付后，促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變發(fā)展思路，調(diào)動其加強(qiáng)內(nèi)部管理的主動性，由過去“要我管”變?yōu)椤拔乙堋??？傤~預(yù)付制所具有的培育并完善醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和控制醫(yī)療費(fèi)用的功能顯現(xiàn)出來。試點(diǎn)醫(yī)院采取一系列措施，包括主動培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員樹立控費(fèi)意識、強(qiáng)化抗生素使用監(jiān)控、縮短預(yù)約檢查和術(shù)前等候時間、推廣臨床路徑、縮短平均住院日等，加強(qiáng)內(nèi)部管理，合理控制費(fèi)用。此外，朝陽醫(yī)院通過建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，不斷規(guī)范就醫(yī)秩序，引導(dǎo)普通門診患者向下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。

2.3 醫(yī)院醫(yī)療成本有所降低，參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。改革后，總額預(yù)付醫(yī)院的門診、住院次均費(fèi)用均呈下降趨勢，降低了醫(yī)療成本，參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)得到減輕。友誼醫(yī)院門診藥占比為52.1%，同比降低8.1%。朝陽醫(yī)院門診藥占比為46.2%，同比降低10.5%；友誼醫(yī)院門診費(fèi)用人均減少57元，降低10.2%，人均個人負(fù)擔(dān)減少29元。朝陽醫(yī)院門診人均減少39元，降低5.9%，人均個人負(fù)擔(dān)減少22元。

3 改進(jìn)完善政策的幾點(diǎn)思考

我市公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”改革試點(diǎn)和醫(yī)保支付制度改革同步推進(jìn)，取得了初步成效，但從全面深入改革的視角分析，有一些問題值得改進(jìn)和完善。

3.1 進(jìn)一步完善總額預(yù)付制度，確保改革順利平穩(wěn)推進(jìn)。在總額指標(biāo)核定上，要堅持程序公開，過程透明的原則，為總額預(yù)付制的實施創(chuàng)造公平公正的環(huán)境；同時，探索建立科學(xué)的指標(biāo)測算體系，將門診和住院指標(biāo)分別測算，重點(diǎn)保障住院需求，適當(dāng)控制門診增量。在考核管理上，要從公立醫(yī)院改革的基本目標(biāo)即促使醫(yī)院完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、提高服務(wù)競爭力出發(fā)，力求更加科學(xué)精細(xì)，探索研究將DRGs作為住院疾病疑難復(fù)雜程度和質(zhì)量評價的技術(shù)手段，將門診次均費(fèi)用、人次人頭比等作為門診質(zhì)量評價指標(biāo)。對提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)動態(tài)調(diào)整管理指標(biāo)，形成激勵競爭機(jī)制，有效防止降低醫(yī)療質(zhì)量、推諉患者等不良現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2 研究相關(guān)政策，確?；疬\(yùn)行安全平穩(wěn)。在“醫(yī)藥分開”改革試點(diǎn)階段，為了不增加參保人員門（急）診負(fù)擔(dān)，保障改革順利實施，門（急）診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)實行定額支付，不區(qū)分職工和居民，不受起付線、封頂線限制，不計入?yún)⒈Ｈ藛T醫(yī)保待遇。但隨著試點(diǎn)范圍的不斷擴(kuò)大，這部分基金支付金額每年將達(dá)數(shù)億元，醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫哟?。隨著“醫(yī)藥分開”改革的推進(jìn)，需要對相關(guān)政策及影響做進(jìn)一步的研究完善。

3.3 探索開展藥品集中談判采購，提高醫(yī)?；鹗褂眯省！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)[2012]11號）要求，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用，探索建立醫(yī)療保險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制。在我市現(xiàn)行藥品集中招標(biāo)體制不變的基礎(chǔ)上，針對實行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付的定點(diǎn)醫(yī)院，選擇醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)品種與藥品生產(chǎn)（經(jīng)營）企業(yè)進(jìn)行“二次議價”談判，有效降低其虛高價格。進(jìn)一步幫助醫(yī)院降低運(yùn)行成本，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑢崿F(xiàn)多方共贏。

[1] 中共中央國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號)[Z].2009.

[2] 國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知(國發(fā)[2012]11號)[Z].2012.