PICC與傳統(tǒng)股靜脈穿刺置管在結(jié)直腸癌患者持續(xù)靜脈化療中的應(yīng)用比較

莫美珍 文楚玲 鐘華英 梁 霞廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室，廣東湛江 524001

PICC與傳統(tǒng)股靜脈穿刺置管在結(jié)直腸癌患者持續(xù)靜脈化療中的應(yīng)用比較

莫美珍 文楚玲▲鐘華英 梁 霞廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手術(shù)室，廣東湛江 524001

目的 比較經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）與傳統(tǒng)股靜脈穿刺置管在結(jié)直腸癌患者持續(xù)靜脈化療中的應(yīng)用。 方法 將80例患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，對照組采用傳統(tǒng)股靜脈穿刺置管，實(shí)驗(yàn)組采用經(jīng)皮下隧道右貴要靜脈穿刺置管，比較兩組患者化療期間置管有無藥物外滲、導(dǎo)管內(nèi)回血、管道堵塞、部分脫出、血栓形成、生活不便感、靜脈炎的發(fā)生。 結(jié)果與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組的藥物外滲、導(dǎo)管回血和靜脈炎的發(fā)生率較低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出、不便感發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論P(yáng)ICC與傳統(tǒng)股靜脈穿刺置管相比安全可靠，但有一定的并發(fā)癥，需采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)；股靜脈穿刺置管；結(jié)直腸癌

▲通訊作者

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （peripherally in-serted central catheter，PICC）是由外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，臨床上廣泛用于需要長期靜脈輸液[1]、靜脈高營養(yǎng)、腫瘤患者的周期性化療等?；熓鞘中g(shù)切除腫瘤后治療惡性腫瘤的主要手段之一，多數(shù)化療藥物需要通過靜脈給藥且患者需要進(jìn)行多次化療。許多化療藥物對正常組織有嚴(yán)重的毒副作用和刺激性，因此保持靜脈通路通暢對保證腫瘤患者順利完成化療具有十分重要的意義。本研究比較PICC與傳統(tǒng)股靜脈穿刺置管在結(jié)直腸癌患者持續(xù)靜脈化療中的應(yīng)用，觀察兩種方法的利弊。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月～2012年12月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科結(jié)直腸癌住院患者80例，其中，男性44例，女性36例，年齡34～73歲，平均56歲。將其隨機(jī)分為對照組（n=40）和實(shí)驗(yàn)組（n=40），對照組采用傳統(tǒng)股靜脈穿刺置管，實(shí)驗(yàn)組采取經(jīng)皮下隧道右貴要靜脈穿刺置管，兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 穿刺方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 置管前首先明確患者有無明確禁忌證，向患者及家屬講解置管的優(yōu)勢、操作過程及可能發(fā)生的并發(fā)癥。消除患者及家屬的緊張心理，使之配合。根據(jù)患者右貴要靜脈粗細(xì)，選擇合適型號的PICC導(dǎo)管?；颊咂脚P，手臂外展90°為宜，囑患者將頭部偏向穿刺側(cè)貼近肩部，術(shù)者戴口罩和無菌手套后，對穿刺點(diǎn)部位皮膚進(jìn)行消毒鋪巾，待消毒劑干后進(jìn)行穿刺。方法為右手持穿刺針，針頭刺入皮膚，然后在皮下潛行1 cm后進(jìn)入血管，觀察針尾有回血后，保持針的位置向前推進(jìn)插管鞘使之進(jìn)入血管，保持插管鞘的位置，輕壓穿刺點(diǎn)上方血管，妥善固定插管鞘，避免移動。同時(shí)松開止血帶，右手從插管鞘內(nèi)撤出穿刺針，左手按壓導(dǎo)管鞘的頂端血管，與PICC管連接后緩緩置入導(dǎo)管。通常選擇右肘關(guān)節(jié)下方1～2 cm處為進(jìn)針點(diǎn)位置，肘關(guān)節(jié)到對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)40～43 cm為置入PICC管的長度[3]。注意記錄導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)的長度，以便于日后觀察導(dǎo)管是否脫出及脫出長度[4]。置管成功后固定導(dǎo)管，覆蓋無菌紗布，貼無菌透明敷貼。

1.2.2 對照組 采用常規(guī)股靜脈穿刺置管，患者仰臥，其穿刺側(cè)下肢輕度外展外旋，膝關(guān)節(jié)略屈曲，充分暴露腹股溝，以腹股溝韌帶中點(diǎn)的內(nèi)下方1 cm，股動脈內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm為穿刺點(diǎn)，常規(guī)備皮，消毒鋪巾，局部注射局麻藥（1%利多卡因），穿刺針穿刺股靜脈成功后置入J形導(dǎo)引鋼絲20 cm，退出穿刺針，然后順導(dǎo)絲用導(dǎo)管擴(kuò)張器擴(kuò)開皮膚、皮下及血管壁組織，再沿鋼絲將導(dǎo)管置入股靜脈，穿刺點(diǎn)荷包縫線固定導(dǎo)管，用2 cm×2 cm滅菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，3 M透明膠覆蓋于紗布上固定，每隔3 d碘伏消毒換藥1次，如敷料被污染應(yīng)及時(shí)更換。若患者病情好轉(zhuǎn)，無須繼續(xù)保留導(dǎo)管或出現(xiàn)可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染或?qū)Ч茏枞惹闆r，則拔除導(dǎo)管。

1.3 評價(jià)方法

比較兩組患者靜脈炎的發(fā)生率，同時(shí)對兩組患者置管期間有無藥物外滲、血栓形成、導(dǎo)管內(nèi)回血、導(dǎo)管阻塞或部分脫出及患者不便感等進(jìn)行觀察比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組和實(shí)驗(yàn)組的藥物外滲、導(dǎo)管回血和靜脈炎的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；導(dǎo)管阻塞、脫出及患者不便感發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者導(dǎo)管并發(fā)癥的比較[n（%）]

3 討論

目前，惡性腫瘤仍是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[2]。其中結(jié)直腸癌的發(fā)病率約占所有惡性腫瘤的第四位。化療是繼手術(shù)后重要的結(jié)直腸癌治療手段，在這期間，由于患者需要進(jìn)行多次外周靜脈穿刺，血管損傷較大，同時(shí)化療藥物對血管的刺激破壞性非常大，導(dǎo)致在化療后期靜脈穿刺困難，患者痛苦增加，從而影響進(jìn)一步的治療。而PICC置管一般選擇肘正中靜脈、貴要靜脈或頭靜脈穿刺，其操作簡便，留置時(shí)間較長，有效地解決了化療引起的并發(fā)癥，減輕了患者痛苦[3]。

本次研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組藥物外滲發(fā)生率明顯低于對照組，可能原因與PICC管長度較長、導(dǎo)管尖端的靜脈壓力小、血流速度較快有關(guān)。兩組的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明PICC沒有降低以往方法的導(dǎo)管阻塞發(fā)生率，導(dǎo)管阻塞是PICC后主要并發(fā)癥之一，可能與血栓形成有關(guān)，血管損傷被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動因素[4]。臨床實(shí)驗(yàn)顯示，減少血栓發(fā)生的方法有：①操作前對局部血栓形成的誘因進(jìn)行正確評估，定時(shí)沖洗封管，每次輸液結(jié)完畢后及治療間歇期的維護(hù)用生理鹽水注射液沖洗封管，采用10 ml肝素鈉稀釋液正壓封管保持導(dǎo)管通暢；②對可疑有血栓形成的患者應(yīng)及時(shí)行血管彩超檢查，對已形成血栓的患者可用尿激酶進(jìn)行溶栓治療。兩組患者導(dǎo)管脫出的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能原因與導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤、患者活動劇烈和換藥不及時(shí)有關(guān)，具體處理措施為：進(jìn)行健康教育，注意保護(hù)置管部位，固定導(dǎo)管時(shí)不宜留有過多的導(dǎo)管在敷貼外。兩組的置管不便感可能與置管時(shí)間過長、患者心理壓力較大等有關(guān)，作為醫(yī)務(wù)人員可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)拈_導(dǎo)和關(guān)懷[5-6]。

對照組的靜脈炎發(fā)生率明顯高于實(shí)驗(yàn)組（P<0.05），可能原因有：機(jī)械原因、血栓原因、化學(xué)原因?qū)е碌萚7]。置管前對血管進(jìn)行正確評估，原則上應(yīng)首選貴要靜脈，其直、短且靜脈瓣短，可減少操作損傷血管內(nèi)膜，右側(cè)路徑為最好選擇；送管速度不宜過快，應(yīng)保持均勻；送管過程中如遇阻力，不可暴力強(qiáng)行推進(jìn)，可接注射器邊推邊抽；置管3 d內(nèi)應(yīng)避免穿刺側(cè)肢體劇烈運(yùn)動，如穿刺點(diǎn)在肘下，穿刺24 h內(nèi)應(yīng)避免頻繁活動肘關(guān)節(jié)[8]。

綜上所述，PICC具有保留時(shí)間長、操作簡單、安全性較高、并發(fā)癥少、不需局麻、不需縫合及不限制臂部活動等特點(diǎn)，減輕了反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦，且可減少及避免化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率，保證了輸液安全，為腫瘤患者治療與能量供應(yīng)提供了一條理想的靜脈通道，提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量，但應(yīng)注重導(dǎo)管維護(hù)，防止各種并發(fā)癥發(fā)生。

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Comparison of application of peripherally in-serted central catheter and conventionalfemoralvein catheterization in continuousintravenous chemotherapy of patients with colorectal cancer

MO Mei-zhen WEN Chu-ling▲ZHONG Hua-yingLIANG Xia

Operating Room,the Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001,China

ObjectiveTo compare the application of peripherally in-serted central catheter(PICC)and conventional femoral vein catheterization in the continuous intravenous chemotherapy of patients with colorectal cancer.MethodsEighty patients were randomly divided into the control group and the experimental group.The control group

conventional femoral vein catheterization and the experimental group received subcutaneous tunnel right basilica vein catheterization.The incidences of drug extravasation,intraductal blood return,catheter blockage,partial prolapse,thrombosis,sense of life inconvenience and phlebitis of the two groups were compared.ResultsThe experimental group and the control group had significant difference in the incidences of drug extravasation,intraductal blood return and phlebitis(P<0.05),but had no significant difference in the incidences of catheter blockage,partial prolapse and sense of inconvenience(P>0.05).ConclusionCompared to conventional femoral vein catheterization,PICC is safer and more reliable,but appropriate preventative measures need to be taken to cope with some complications.

Transperipheral central venous catheterization;Femoral vein catheterization;Colorectal cancer

R735.3

A

1674-4721（2013）08（b）-0066-02

廣東省湛江市科技計(jì)劃項(xiàng)目（湛科[2010]101號）

莫美珍（1973-），女，本科，副主任護(hù)師，手術(shù)室護(hù)士長，研究方向：手術(shù)室護(hù)理學(xué)

2013-07-08 本文編輯：郭靜娟）