如何判斷CT掃描的合理性

馬琳·麥肯納

一項(xiàng)新的聯(lián)邦法規(guī)，激怒了美國急診醫(yī)療行業(yè)，并引起行業(yè)媒體的關(guān)注。這項(xiàng)新的規(guī)定是，將通過對(duì)急診室的CT使用情況評(píng)分和公開排名的方式，強(qiáng)制性壓低CT使用率的增長。

此前，隸屬于美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部的美國醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療補(bǔ)助中心（CMS）已經(jīng)發(fā)布了一項(xiàng)被稱為OP-15的規(guī)定：根據(jù)醫(yī)保記賬標(biāo)準(zhǔn)來確定是否在急診室對(duì)非創(chuàng)傷性頭痛進(jìn)行CT檢查。這項(xiàng)規(guī)定的目的是抑制CT過度使用，減少衛(wèi)生保健的開銷，并降低病人暴露在過多電離輻射中以及隨之產(chǎn)生的不良后果的可能性。OP-15的規(guī)定同樣引起了美國急診醫(yī)師學(xué)會(huì)的反對(duì)。

反對(duì)者之一的布里格姆女子醫(yī)院主任、醫(yī)學(xué)博士耶利米·D·舒爾稱，他發(fā)現(xiàn)了OP-15的不可靠，而且可能對(duì)急診行業(yè)產(chǎn)生誤導(dǎo)作用。

2010年，美國急救醫(yī)師學(xué)會(huì)的研究論壇上，醫(yī)學(xué)博士阿里·S·羅杰提供了一個(gè)來自全國醫(yī)院門診醫(yī)療調(diào)查的數(shù)據(jù)分析，那一年美國11700萬急診患者中有6.7%（也就是780萬患者）進(jìn)行了腦部CT檢查。

最終，OP-15被12票比8票遭到否決，但CMS沒有表明將取消OP-15，只是推遲公布規(guī)劃實(shí)施的細(xì)則，表示將盡可能的細(xì)化這一方案。然后，CMS在2011年對(duì)門診增加了措施，新建了一套預(yù)支付系統(tǒng)，打算公布急診室的CT使用情況評(píng)分和排名，強(qiáng)制性壓低CT使用率的增長。

其實(shí)，急診醫(yī)師關(guān)心的是，新規(guī)則對(duì)醫(yī)保記賬標(biāo)準(zhǔn)的依賴，將不恰當(dāng)?shù)乜s小CT的使用規(guī)模，而以前出于臨床原因而有理由使用的CT，如今可能被棄之不用。

“有太多患者有做CT檢查的合理原因。而這些人的數(shù)據(jù)都未被收錄到記賬信息里。”美國急救醫(yī)師學(xué)會(huì)主席，醫(yī)學(xué)博士桑德拉·施耐德說。她指出，如果病人不抱怨頭痛，按新的規(guī)定，對(duì)病患影響很大的慢性疾病很少可以再行使用CT了。

華盛頓大學(xué)的醫(yī)學(xué)博士、公共衛(wèi)生學(xué)碩士理查德·格列佛對(duì)自己去年開出的50張CT單進(jìn)行了分析，如果用CMS的新規(guī)則來判定他開出的這50張CT單子，他表示：“很大一部分會(huì)被排除在外?！?/p>

更加復(fù)雜的是，目前鮮有證據(jù)說明在最有需要的人群——老年患者當(dāng)中是否應(yīng)當(dāng)使用CT。這個(gè)人群罹患顱內(nèi)問題的比例最大，卻往往被排除在大多數(shù)有關(guān)頭痛和腦部CT的研究之外?！昂苌儆凶C據(jù)證明如果患者不用做CT是更安全和合理的?！笔鏍柌┦空f。

新規(guī)則之下，非創(chuàng)傷性頭痛在排除了一長串規(guī)定后可以進(jìn)行CT檢查，但這里并沒有提及凝血?jiǎng)﹩栴}。如果出血是由藥物引起的，藥物又是新的老年患者頭痛的首要原因。還有，新的規(guī)則允許已經(jīng)或?qū)⒔邮苎荡┐痰幕颊呤褂肅T，但誰會(huì)拒絕沒有解決患者問題的腰椎穿刺呢。

舒爾博士在他的文章里提供了一些被CMS判定為不適宜做CT的臨床案例。包括84歲的婦女滑倒并擊中頭部；27歲的一位女士突然頭痛進(jìn)行了一次無用的CT檢查，隨后拒絕了腰椎突刺；48歲的男子進(jìn)行CT檢查，以便對(duì)以前的硬腦膜下血腫和積膿癥做復(fù)查。

上述有關(guān)真實(shí)病例的描述，明顯反映出一個(gè)問題，即CMS的規(guī)則、不良的執(zhí)業(yè)排名，以及隨之帶來的醫(yī)療保險(xiǎn)償還的減少，可能導(dǎo)致急救醫(yī)師在需要使用CT時(shí)會(huì)棄之不用。

“只有這個(gè)測試能告訴人們誰有嚴(yán)重的偏頭痛，誰有硬腦膜下血腫?！笔┠偷虏┦空f。

在美國急診醫(yī)師學(xué)會(huì)一年一度的年鑒上，多家醫(yī)院提及了CT掃描的諸多問題，舒爾博士和來自全國21個(gè)急診中心的合作者總結(jié)了2009 年的數(shù)據(jù)樣本，其中748 名患者因?yàn)镃MS的判定被認(rèn)為接受了不適當(dāng)?shù)哪X部CT，他們堅(jiān)持認(rèn)為，其中的623名患者接受掃描是適當(dāng)?shù)?。但是如果醫(yī)保記賬標(biāo)準(zhǔn)無效，醫(yī)療保險(xiǎn)部門將很難說服供應(yīng)商改變做法，因?yàn)闆]有很好的依據(jù)。

急診醫(yī)師困惑的是，不知道如何游說CMS改善規(guī)則，目前來說，提供計(jì)費(fèi)和臨床數(shù)據(jù)以讓CMS對(duì)如何正確使用CT有個(gè)全景式的認(rèn)識(shí)看似行不通了。一線的臨床醫(yī)生希望的是能建立一個(gè)由醫(yī)生、醫(yī)院和病人能夠共同承擔(dān)判斷的、保證每個(gè)CT檢查都適當(dāng)?shù)南到y(tǒng)，而不是根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)索賠計(jì)算出來的數(shù)據(jù)來決定下一個(gè)CT掃描的合理性。

一個(gè)考慮不周的措施一旦被批準(zhǔn)，其消極的影響需要數(shù)年來扭轉(zhuǎn)。同時(shí)，急診醫(yī)師將被迫創(chuàng)建變通方法，比如修改病例等手段，以取得合法的保證，使病患能接受CT掃描，但這會(huì)是一個(gè)極壞的變通。