多點執(zhí)業(yè)：醫(yī)生抑或病人的選擇

在北京協(xié)和醫(yī)院工作的很多年里，我每天看到老百姓為了看病排長隊，而醫(yī)生給病人的服務(wù)時間卻非常有限。造成這種現(xiàn)象的原因有很多，其中之一就是我國醫(yī)師培訓(xùn)體系存在的弊端。由于缺乏統(tǒng)一的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，中國的醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，其工作醫(yī)院的水平就決定了醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，因而不同地區(qū)的醫(yī)生水平差異巨大。而發(fā)達(dá)國家的情況并非如此。比如在美國，無論是在紐約，還是在田納西州的一個小城市，醫(yī)生的水平差別都不大。而中國醫(yī)生水平差異造成的結(jié)果就是，患者為了得到更好的醫(yī)療服務(wù)，情愿不遠(yuǎn)萬里去大城市、大醫(yī)院看病，這就成為看病難的一個重要原因。

大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量固然好，但是大醫(yī)院內(nèi)部的問題并不為人所知。比如，大醫(yī)院往往是教學(xué)醫(yī)院，但它們并沒有真正發(fā)揮好教學(xué)功能。以我自己為例，作為一個手術(shù)科室的醫(yī)生，我在協(xié)和醫(yī)院熬了10年，才獲得主刀手術(shù)的機會。而在美國，從做住院醫(yī)師開始，就接受非常正規(guī)的培訓(xùn)，第一年主刀做什么手術(shù)、第二年做什么，都有規(guī)定，到了4年住院醫(yī)師畢業(yè)時，婦產(chǎn)科醫(yī)生基本上可以完成腹腔鏡子宮切除這樣的基本手術(shù)。

而在國內(nèi)的大醫(yī)院，就醫(yī)體系的設(shè)計是圍繞著專家轉(zhuǎn)的，老百姓看病找專家、做手術(shù)找專家。但是，專家畢竟就那么幾個人，病人都去搶優(yōu)質(zhì)資源，必然造成看病難?；剡^頭來再看國外，在醫(yī)保體系相對比較完善的歐洲、臺灣、香港，教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療費用比較低廉甚至免費，在這樣的醫(yī)院看病的時候，一般而言是無法選擇醫(yī)師的。這個系統(tǒng)的設(shè)計就是針對臨床結(jié)合教學(xué)的，在這些醫(yī)院里，主要的臨床工作是住院醫(yī)師來完成的，而醫(yī)院內(nèi)faculty（負(fù)責(zé)教學(xué)的老師）則在其中真正起到帶教作用，他們有義務(wù)教會住院醫(yī)師完成臨床工作。

在很多國家的醫(yī)療體系里，faculty成員除了在教學(xué)醫(yī)院的工作之外，還有自己的診所或在其他醫(yī)院兼職。我在英國見到全球知名的婦產(chǎn)科專家Linda Cardozo教授，她每周為教學(xué)醫(yī)院服務(wù)40個小時，除此之外每周二去自己的私立診所出診，有手術(shù)的時候也是在那一天安排在別的醫(yī)院進(jìn)行。與公立醫(yī)院有所區(qū)別，醫(yī)生在私立診所或醫(yī)院內(nèi)更多接診的是有商業(yè)醫(yī)療保險的患者，醫(yī)生在這里通過市場化手段來獲得額外的收入。這種體系在國外已經(jīng)非常成熟。

由于醫(yī)生在公立醫(yī)院之外獲得了較優(yōu)厚的收入，他們在公立醫(yī)院的工作就可以圍繞臨床和教學(xué)來開展，并且把自己的角色更多定位在教學(xué)上。在國外的大醫(yī)院里，不少醫(yī)生和醫(yī)院簽訂不是全職的工作合同，只是每周為醫(yī)院工作一到兩天，甚至有些醫(yī)生主要在自己診所內(nèi)工作，而在教學(xué)醫(yī)院每周半天到一天的工作是沒有收入的，只是為了獲得教學(xué)的頭銜，也有助于建立自己的口碑。所以，從教學(xué)的意義上來說，這種多點執(zhí)業(yè)可能讓專家們轉(zhuǎn)變觀念，也讓住院醫(yī)師真正有成長的機會，教學(xué)醫(yī)院可以為醫(yī)療市場輸送更多合格的醫(yī)生，這將最終緩解就醫(yī)難的問題。在此情況下，教學(xué)醫(yī)院的考核方式也從一味考核醫(yī)生的工作量，逐漸過渡到考核醫(yī)生的臨床、教學(xué)和科研情況。而私立醫(yī)院的運作則采用針對市場的模式。

在國內(nèi)，廈門長庚醫(yī)院是我所熟悉的。這家私立醫(yī)院的醫(yī)生非常辛苦，但同時也有很體面的收入——大概是公立醫(yī)院同級別醫(yī)生收入的5倍左右。而長庚醫(yī)院的醫(yī)生一旦有收紅包好藥物回扣的行為，一律開除——這對于他們來說是紅線。這樣的高薪讓醫(yī)生珍惜他們的工作，主動拒絕紅包和回扣，并真心服務(wù)好病人。

如果我們的公立醫(yī)院也像廈門長庚醫(yī)院那樣給醫(yī)生高薪，可行不？可能不行，目前很多公立醫(yī)院的收入似乎不能支撐給予醫(yī)護(hù)人員高薪。而多點執(zhí)業(yè)可以讓一些有名氣的專家通過市場化手段獲得合法收入，一旦醫(yī)生的收入合理時，手伸向紅包和回扣的情況自然會有所減少。醫(yī)生在多點執(zhí)業(yè)的時候，必須設(shè)法建立自己的口碑，脫離了公立醫(yī)院的品牌，醫(yī)生如果服務(wù)差，將會喪失客戶，所以市場化必將改變醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量。

多點執(zhí)業(yè)可以讓私立醫(yī)院有可能獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。有條件的病人不必去公立醫(yī)院忍受煎熬般的就醫(yī)過程，在私立醫(yī)院同樣可以享受到高水平的臨床服務(wù)。那么，也許有人會說，為什么專家們不直接到私立醫(yī)院去工作而情愿選擇多點執(zhí)業(yè)呢？這其中則涉及更多醫(yī)政管理上問題。比如，目前在私立醫(yī)院里不能申請科研項目、不能看醫(yī)保病人，這些問題都需要成熟的制度來解決，否則，知名專家不會輕易脫離公立醫(yī)院的平臺，因為一旦“走出去”，他們在很多方面將面臨舉步維艱的境地。

龔曉明

（作者系醫(yī)學(xué)博士、副教授，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科原醫(yī)師，現(xiàn)在在上海市第一婦嬰保健院工作）