平陽霉素碘油乳劑超選擇性動脈栓塞治療肝海綿狀血管瘤76例

劉軍偉，謝 猛，位思榮

肝海綿狀血管瘤(cavernous hemangioma of the liver，CHL)為非真性腫瘤[1]，臨床常見，尸檢或B超對CHL的檢出率為0.4%～20%，約占肝臟占位性病變的0.4% ～7%，以女性多見[2]。當(dāng)CHL較大或靠近肝表面時(shí)，可出現(xiàn)上腹不適、腹痛等壓迫癥狀，直徑大于5cm且位于肝被膜下時(shí)具有破裂的危險(xiǎn)，故往往需要進(jìn)行治療干預(yù)。外科手術(shù)切除是治療CHL的傳統(tǒng)措施，但手術(shù)適應(yīng)證窄，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多[3]。隨著介入放射學(xué)的迅速發(fā)展，超選擇性動脈栓塞因?yàn)橄鄬^寬的適應(yīng)證、特有的微創(chuàng)性和低風(fēng)險(xiǎn)性為CHL的治療提供了一種安全、有效的途徑。2003－05—2012－02筆者所在醫(yī)院采用平陽霉素碘油乳劑(pingyangmycin lipiodol emulsion，PLE)和吸收性明膠海綿顆粒超選擇性動脈栓塞治療CHL患者76例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共76例，其中男31例，女45例;年齡21～64歲，平均43.2歲。其中51例患者有上腹不適、腹脹、腹痛、出血傾向等癥狀。全部76例經(jīng)B超、CT、MR和DSA造影確診并排除惡性腫瘤可能，瘤體直徑3.0～17.1cm，平均8.7cm。所有76例共93個病灶，單發(fā)61例，多發(fā)15例。DSA造影證實(shí)80個病灶由肝動脈供血，6個病灶由胃左動脈供血，4個病灶由腸系膜上動脈供血，3個病灶由膈下動脈供血。術(shù)前檢查肝腎功能和AFP、CEA。所有76例肝功能均為Child－Pugh A級，AFP、CEA均為陰性。

1.2 儀器設(shè)備 GE Advantex Lcv plus數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，GE AW 4.2三維處理影像工作站，美國 Angomat illumena高壓注射器，碘海醇造影劑300mgI/m l。

1.3 栓塞材料 將平陽霉素10～20mg溶解于對比劑，與超液化碘油按1～1.5∶1比例反復(fù)抽吸，制成PLE。吸收性明膠海綿顆粒為自制1mm×1mm×1mm顆粒，消毒后備用。栓塞劑量根據(jù)瘤灶的大小、數(shù)目、患者的具體情況及術(shù)中瘤灶周圍門靜脈分支顯影情況而定，PLE配制劑量(ml)與腫瘤直徑(cm)一般為1∶1，以達(dá)到有效栓塞而又避免明顯不良反應(yīng)為原則。

1.4 栓塞方法 栓塞時(shí)患者仰臥位，局麻下采用Seldinger技術(shù)經(jīng)一側(cè)股動脈穿刺插管，送人5FRH導(dǎo)管行腹腔動脈造影，病變部位與術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果不符合者，另行腸系膜上動脈和膈動脈造影，必要時(shí)行DSA三維成像檢查，觀察明確CHL大小、數(shù)目、染色特征和供血血管。將導(dǎo)管超選擇插入腫瘤供血動脈，頭端盡量進(jìn)入瘤體，5F導(dǎo)管插管有困難者，則選用3F同軸微導(dǎo)管系統(tǒng)插管，再次注入造影劑經(jīng)供血動脈造影，當(dāng)明確腫瘤血竇染色良好且無供應(yīng)正常肝組織的小動脈分支顯影后，先經(jīng)導(dǎo)管注入2%利多卡因5～10m l，以預(yù)防血管痙攣和緩解栓塞后患者的疼痛程度，透視監(jiān)視下低壓力、緩慢、間歇注射PLE，以病灶周圍小的門靜脈分支顯影和/或供血動脈出現(xiàn)反流作為栓塞量化的標(biāo)準(zhǔn)，然后將吸收性明膠海綿顆?；烊朐煊皠﹥?nèi)緩慢注入供血動脈內(nèi)，直至造影證實(shí)靶血管閉塞，瘤體碘油沉積不理想者可以重復(fù)治療1～2次。多發(fā)CHL或CHL有多支供血動脈時(shí)分別超選擇插管栓塞。術(shù)后常規(guī)行抗炎、護(hù)肝、對癥治療?；颊叻謩e在術(shù)后3、6、12、24個月復(fù)查超聲或 CT檢查和肝腎功能檢查，觀察CHL縮小情況和肝腎功能變化。

2 結(jié)果

2.1 療效 共治療76例93個病灶，手術(shù)成功率100%。所有76例隨訪6～24個月，通過觀察臨床癥狀的改善和病灶的大小變化判斷療效。51例術(shù)前有臨床癥狀的患者42例癥狀完全消失，5例緩解，4例無變化;有效率92.1%。參照WHO實(shí)體瘤療效評價(jià)通用標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腫瘤縮小率評價(jià)其療效，6～12個月及12～24個月有效率分別為86%和90.5%(表1)。

表1 PLE選擇性動脈栓塞治療CHL的療效

2.2 并發(fā)癥 術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管注入PLE和吸收性明膠海綿顆粒時(shí)，6例患者出現(xiàn)胸悶及呼吸困難，暫緩注藥給予吸氧后癥狀緩解。16例患者出現(xiàn)上腹部疼痛，經(jīng)導(dǎo)管注入2%利多卡因后疼痛緩解。術(shù)后有39例輕度食欲下降，31例上腹部疼痛，9例惡心嘔吐，17例不同程度發(fā)熱，6例肝功能輕度異常，經(jīng)對癥治療后恢復(fù)。所有76例隨訪6～24個月均未出現(xiàn)肝功能損害、膽道損毀及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

從胚胎發(fā)生學(xué)上已確認(rèn)CHL是源自肝臟血竇胚胎發(fā)育障礙所致的先天性肝臟血管畸形，組織學(xué)上表現(xiàn)為大小不一的薄壁血竇構(gòu)成，血竇內(nèi)膜襯以單層幼稚血管內(nèi)皮、缺乏正常的膽管和血管，無內(nèi)皮細(xì)胞異常增生和異形瘤細(xì)胞。大多數(shù)CHL生長緩慢，癥狀輕微，且沒有惡變的報(bào)道。但是由于CHL具有生長并向周邊進(jìn)犯的特點(diǎn)，因此可蠶食正常肝組織而導(dǎo)致肝功異常，并且直徑大于5cm位于肝被膜下的CHL具有破裂的風(fēng)險(xiǎn)，往往需要進(jìn)行干預(yù)[3]。因?yàn)楦尾糠智谐g(shù)創(chuàng)傷較大并且往往不能緩解術(shù)前具有的臨床癥狀，因此現(xiàn)在手術(shù)切除多用于不能排除惡性病變和合并有其他需要處理的占位患者。非手術(shù)治療、特別是選擇性動脈栓塞技術(shù)的出現(xiàn)改變了CHL的治療觀念。研究證明CHL血供均來自肝動脈分支而門靜脈不參與供血，這為經(jīng)肝動脈栓塞治療CHL提供了理論依據(jù)[4]。平陽霉素是由平陽鏈球菌產(chǎn)生堿性水溶性糖膚類抗腫瘤抗生素，作用機(jī)制為抑制癌細(xì)胞DNA合成和切斷DNA鏈，影響癌細(xì)胞代謝功能，促進(jìn)癌細(xì)胞變性、壞死，屬于細(xì)胞周期性非特異性藥物。同時(shí)，對血管內(nèi)皮有非特異抑制和破壞作用，稱之為“祛血管作用”，是一種緩慢溫和的硬化劑，能破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使瘤體內(nèi)發(fā)生炎性反應(yīng)，促進(jìn)血小板黏著和微血栓形成，繼而使組織產(chǎn)生纖維化。平陽霉素可引起正常肝組織變性和局灶性壞死，臨床使用劑量累積達(dá)450～500mg時(shí)可產(chǎn)生肝纖維化，故經(jīng)動脈栓塞治療時(shí)應(yīng)確保導(dǎo)管超選擇進(jìn)入腫瘤供血動脈，頭端盡量進(jìn)入瘤體，明確腫瘤血竇染色良好且無供應(yīng)正常肝組織的小動脈分支顯影后再進(jìn)行栓塞。超液化碘油屬于周圍性栓塞劑，對CHL有明顯的親和性，可選擇性的沉積于瘤體血竇內(nèi)起充填栓塞作用，并阻斷該區(qū)域的血流，作為平陽霉素的載體，能夠使藥物以高濃度長期作用于瘤體組織，從而增強(qiáng)對血竇內(nèi)皮的破壞并形成血栓，血栓機(jī)化、纖維化可使CHL轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維瘤樣結(jié)構(gòu)。將平陽霉素和超液化碘油制成混懸乳劑聯(lián)合使用，可使兩者作用相互疊加，使瘤體盡快縮小甚至消失，達(dá)到治療目的。吸收性明膠海綿為蛋白質(zhì)海綿，無抗原性，能被組織吸收，屬中期栓塞劑，栓塞血管時(shí)間為4周左右，短期內(nèi)可以有效閉塞靶血管，避免了血流對PLE的沖洗、稀釋，使其祛血管作用和栓塞作用延長，且不易產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)。有文獻(xiàn)報(bào)道，PLE加吸收性明膠海綿治療CHL療效優(yōu)于單純應(yīng)用PLE[5]。

CHL的供血主要來自肝固有動脈的各級分支，但是經(jīng)常存在變異。選擇性動脈造影時(shí)應(yīng)注意明確靶血管的起源、走行和分支情況，必要時(shí)可行DSA三維成像檢查;對靶血管應(yīng)進(jìn)行超選擇，避開正常的血管分支，使導(dǎo)管頭端進(jìn)入腫瘤供血動脈，盡量進(jìn)入或接近瘤體，當(dāng)使用5F導(dǎo)管有困難時(shí)可選擇3F同軸微導(dǎo)管;術(shù)中操作應(yīng)輕柔，防止引起血管痙攣和損傷肝臟血管，注射PLE時(shí)應(yīng)在透視監(jiān)視下進(jìn)行，遵循少量、間歇的原則，一般不超過0.5ml/s，以病灶周圍小的門靜脈分支顯影和/或供血動脈出現(xiàn)反流作為栓塞量化的標(biāo)準(zhǔn);以上各項(xiàng)措施可以使瘤體栓塞更為充分，同時(shí)最大限度減少正常肝組織功能損害，防止栓塞劑反流造成的異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

本組患者療效明顯，隨訪未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，證明PLE結(jié)合吸收性明膠海綿顆粒超選擇性動脈栓塞治療CHL療效肯定，損傷小，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，可以作為癥狀性或巨大CHL的首選治療方法。

[1] Castaneda－Zuniga WR.Interventional Radiology[M].3rd ed.Baltimore:Williams，1997:103 －112.

[2] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第七版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1735.

[3] 郭武華，馮 龍，徐 華，等.平陽霉素碘油乳劑聯(lián)合無水乙醇治療巨大海綿狀血管瘤[J].中國介入影像與治療學(xué)，2008，5(3):353－356.

[4] Frages D，Daradkeh S，Bishath H.Cavernous hemangiomas of the liver:are there indication for section[J].World Surg，1995，(1):19－23.

[5] 曾慶樂，李彥豪，陳 勇，等.平陽霉素碘油乳劑治療肝海綿狀血管瘤的臨床應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2000，34(7):456－457.