非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)在復(fù)明工程中的應(yīng)用

吳迪 梁越

非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)在復(fù)明工程中的應(yīng)用

吳迪 梁越

目的 回顧性分析、探討非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)在白內(nèi)障復(fù)明工程中應(yīng)用的可行性。方法 對2009年8月～2011年11月由吉林省殘疾人聯(lián)合會組織、吉林省人民醫(yī)院眼科進(jìn)行篩查的符合單純行白內(nèi)障手術(shù)治療的貧困白內(nèi)障患者712例(712只眼), 行非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療, 觀察術(shù)后1 d、1周、3周的視力恢復(fù)情況以及術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥。結(jié)果 ①術(shù)后視力：第1天, ≥0.3(脫殘)者602只眼(84.6%), ≥0.05(脫盲)～＜0.3者99只眼(13.9%), ＜0.05者11只眼(1.5%)；術(shù)后1周復(fù)診602例, 視力情況：≥0.3者562只眼(93.3%),≥0.05～＜0.3者25只眼(4.2%), ＜0.05者15只眼(2.5%)；術(shù)后3周復(fù)診578例, 視力情況≥0.3者560只眼(96.9%)?！?.05～＜0.3者10只眼(1.7%), ＜0.05者8只眼(1.4%), 此8眼中5只眼為高度近視, 3只眼為老年黃斑變性。②術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、3周測得角膜平均散光度分別為：(0.55±0.22)D、(0.57±0.34)D、(0.45±0.34)D、(0.42±0.35)D。③術(shù)中并發(fā)癥：爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血2只眼(0.28%), 晶體后囊破裂19只眼(2.67%), 虹膜脫出6只眼(0.84%), 眼瞼皮下瘀血36只眼(5.06%)。④術(shù)后并發(fā)癥：前房炎癥反應(yīng)、滲出36只眼(5.06%) 一過性眼壓升高31只眼(4.35%)；角膜水腫、內(nèi)皮皺褶58只眼(8.15%), 一周后復(fù)查角膜恢復(fù)正常；瞳孔變形8只眼(1.12%)；3周時脫盲率98.6%(570/578)。結(jié)論 非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是一種安全、有效、經(jīng)濟、高效的手術(shù)方式, 在貧困白內(nèi)障患者的復(fù)明工程中應(yīng)積極推廣。

白內(nèi)障；非超聲乳化；人工晶體；復(fù)明工程

自2009～2011年, 衛(wèi)生部、財政部、中國殘聯(lián)聯(lián)合啟動為期3年的“百萬貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”, 吉林省人民醫(yī)院很榮幸成為承擔(dān)該項工作的單位之一, 共為吉林省邊遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的白內(nèi)障患者實施手術(shù)共計712例(712只眼)。取得滿意療效, 現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月～2011年11月, 由吉林省殘疾人聯(lián)合會深入到吉林省長春市、榆樹市下屬邊遠(yuǎn)村屯組織白內(nèi)障患者千余人, 本科醫(yī)務(wù)人員到當(dāng)?shù)貙ζ溥M(jìn)行初步篩查(視力表、裂隙燈及眼底鏡), 對795例合格患者分批組織到本科行進(jìn)一步檢查。最后712例(712只眼)完全符合白內(nèi)障手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn), 局麻下行非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。

歷年手術(shù)例數(shù)及白內(nèi)障核分級情況見表1, 其中男性362例(362只眼)占50.8%, 女性350例(350只眼)占49.2%, 年齡42～89歲, 平均(76.3±3.2)歲；老年性白內(nèi)障698例(698只眼), 并發(fā)性白內(nèi)障14例(14只眼)。視力：光感～＜0.05者143只眼, ≥0.05～＜0.1者457只眼, ≥0.1～＜0.3者112只眼。晶體核以Emery標(biāo)準(zhǔn)分級。

表1 2009～2011年手術(shù)例數(shù)及白內(nèi)障核分級情況［n(%)］

1.2 方法 所有患者經(jīng)心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血壓檢查, 排除嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾?。谎獕嚎刂圃?60/100 mmHg以下；血糖低于10.0 mmol/L。術(shù)前1 d左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥滴眼液, 日本參天)每日8次點眼, IOL Master(德國蔡司YZB/GEM 4270-2008)測得眼軸長度、角膜曲率, 采用儀器中自帶人工晶狀體度數(shù)計算軟件, 應(yīng)用SRK-Ⅱ公式確定擬植入的人工晶狀體度數(shù)。晶體混濁嚴(yán)重,無法行IOS Master確定晶體度數(shù)者, 應(yīng)用A/B超(北京高視遠(yuǎn)望, B-SCAN-CINESCAN)測得眼軸長度, 將IOL Master測得的角膜曲率輸入A/B超, 應(yīng)用儀器中自帶軟件計算出擬植入的人工晶體度數(shù)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 剪睫毛, 沖洗淚道, 散瞳(托吡卡胺滴眼液(美多麗滴眼液, 日本參天)術(shù)前30 min點眼5次, 普拉洛芬滴眼液(普南撲靈滴眼液, 日本千壽)術(shù)前30 min點眼5次。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)眼奧布卡因滴眼液(倍諾喜滴眼液, 日本參天)點眼2次, 2%利多卡因2 ml術(shù)眼球后阻滯麻醉及麻醉眼輪匝肌、上方球結(jié)膜下浸潤麻醉。開瞼器開瞼, 0.025%聚維酮碘液清潔結(jié)膜囊, 妥布霉素沖洗結(jié)膜囊, 上直肌縫線固定牽引, 沿角膜緣剪開球結(jié)膜并向后分離暴露角膜緣, 燒灼止血, 距角膜緣1 mm, 做反眉弓形角鞏膜板層切開1點至11點位, 深度為1/2鞏膜厚度, 向前潛行分離至透明角膜內(nèi)1 mm, 12點位全層切開。前房注入粘彈劑0.2 ml(其勝, 上海其勝生物制劑有限公司), 連續(xù)撕囊或截囊, 水分離晶體核,擴大角膜緣切口, 娩出晶體核, 吸凈殘余皮質(zhì), 囊袋內(nèi)植入PMMA一片式硬性人工晶狀體(美國眼力健公司, 光學(xué)直徑5.5 mm), 調(diào)整晶體位置?？ò湍憠A(卡米可林, 正大福瑞達(dá)制藥)縮瞳。抽吸眼內(nèi)粘彈劑, 切口自然閉合。結(jié)膜下注射妥布霉素2萬U、地塞米松2 mg。術(shù)眼戴眼罩。術(shù)終、術(shù)后第1天打開紗布, 應(yīng)用妥布霉素、地塞米松混合液沖洗結(jié)膜囊,給予可樂必妥、普南撲靈、氟美瞳(日本參天)眼藥水點眼, 5次/d, 共3周。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 第1天, ≥0.3(脫殘)者602只眼(84.6%),≥0.05(脫盲)～＜0.3者99只眼(13.9%), ＜0.05者11只眼(1.5%)；術(shù)后1周復(fù)診602例, 視力情況：≥0.3者562只眼(93.3%),≥0.05～＜0.3者25只眼(4.2%), ＜0.05者15只眼(2.5%)；術(shù)后3周復(fù)診578例, 視力情況≥0.3者560只眼(96.9%)?！?.05～＜0.3者10只眼(1.7%), ＜0.05者8只眼(1.4%), 8眼中5只眼為高度近視, 3只眼為老年黃斑變性。

2.2 術(shù)前及術(shù)后 1 d、1周、3周測得角膜平均散光度分別為：(0.55±0.22)D、(0.57±0.34)D、(0.45±0.34)D、(0.42±0.35)D。術(shù)后散光逐漸減小。

2.3 術(shù)中并發(fā)癥 爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血2只眼(0.28%), 1-0縫線快速縫合切口, 保持眼球完整性, 術(shù)后視力為光感；晶體后囊破裂19只眼(2.67%), 依具體破裂情況選擇囊袋內(nèi)植入、睫狀溝內(nèi)植入、縫袢植入人工晶體；虹膜脫出6只眼(0.84%), 整復(fù)后還納回前房, 卡巴膽堿縮瞳后不再脫出；眼瞼皮下淤血36只眼(5.06%), 發(fā)生在注射利多卡因之后, 未做處理。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 前房炎癥反應(yīng)、滲出36只眼(5.06%), 炎癥較輕, 僅出現(xiàn)房閃, 給予可樂必妥、普南撲靈、氟美瞳眼藥水每小時一次點眼, 前房出現(xiàn)纖維素滲出, 給予妥布霉素2萬U、地塞米松2.5 mg球結(jié)膜下注射, 2 h后給予可樂必妥、普南撲靈、氟美瞳眼藥水每小時一次點眼；一過性眼壓升高31只眼(4.35%), 切口放房水后眼壓恢復(fù)正常；角膜水腫、內(nèi)皮皺褶58只眼(8.15%), 可樂必妥、普南撲靈、氟美瞳眼藥水頻繁點眼, 一周后復(fù)查恢復(fù)正常；瞳孔變形8只眼(1.12%)。

3 討論

白內(nèi)障在眼科致盲疾病中占首位。對于“百萬貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”來說, 患者來自偏遠(yuǎn)農(nóng)村, 視力嚴(yán)重下降也因經(jīng)濟原因未行診治, 病情逐漸加重, 篩查時絕大部分患者的白內(nèi)障都是Ⅳ～Ⅴ級核, 同時又要在短時間內(nèi)完成大量的白內(nèi)障手術(shù), 選擇經(jīng)濟、高效的手術(shù)方式, 且又能確保手術(shù)質(zhì)量的高水準(zhǔn), 避免和減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥是至關(guān)重要的。超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)及非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障的常用術(shù)式, 尤其前者是目前公認(rèn)的最先進(jìn)的白內(nèi)障手術(shù)術(shù)式, 絕大多數(shù)的三級甲等醫(yī)院均開展此術(shù)式, 并以此作為白內(nèi)障治療的主要手術(shù)方式。但非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)也具有其不可替代的優(yōu)勢：①使用手術(shù)器械簡單、成本低, 無需昂貴設(shè)備, 基層醫(yī)院均有條件購置。②對白內(nèi)障核的硬度要求低, 扶貧白內(nèi)障的患者大多都是Ⅳ～Ⅴ級核, 晶狀體核大且硬, 囊膜的彈性差, 懸韌帶脆弱,超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)在高能量、長時間的超聲情況下必然會對角膜內(nèi)皮、虹膜、晶體后囊造成損傷, 導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。③患者術(shù)后散光程度受角膜切口大小的影響,其長度與術(shù)后手術(shù)源性角膜散光的大小呈正相關(guān), 與切口距角膜緣的距離呈負(fù)相關(guān)［1］。外切口做成反眉弓形, 兩端遠(yuǎn)離角膜緣, 使切口閉合良好, 減少術(shù)后散光。④切口小, 不縫線, 術(shù)后視力恢復(fù)快, 不增加術(shù)后并發(fā)癥。⑤手術(shù)條件要求低、操作難度小, 學(xué)習(xí)周期時間短, 易于在基層醫(yī)院中普及,惠及更多白內(nèi)障患者。⑥雖然術(shù)后早期非超聲乳化小切口術(shù)式角膜水腫反應(yīng)明顯高于超聲乳化術(shù)式, 但角膜水腫消退及三個月后兩組之間已沒有明顯差異［2］。

綜上所述, 非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)有著超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)不可替代的優(yōu)勢, 如手術(shù)條件要求低、操作難度小、易被初學(xué)者掌握、術(shù)后反應(yīng)輕微、視力恢復(fù)快、散光小等, 而且設(shè)備簡單、易置備, 并且隨著手術(shù)技術(shù)日趨完美, 其效果可與超聲乳化相媲美［3］, 所以非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)適合在白內(nèi)障扶貧復(fù)明項目中以及基層醫(yī)院中推廣應(yīng)用。

［1］ 謝紫斌,姜文浩.小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)對角膜散光的影響.眼科新進(jìn)展, 2001,21(1):68.

［2］ 趙軍民.非超聲乳化小切口與超聲乳化吸除手術(shù)白內(nèi)障臨床對比分析.中國實用眼科雜志, 2010,28(1):67.

［3］ 張效房,呂勇,馬靜，等.介紹一種小切口非超聲乳化人工晶狀體植入手術(shù).眼外傷職業(yè)眼病雜志, 2000,22(5):501-502.

130021 吉林省人民醫(yī)院眼科