七氟烷和瑞芬太尼對(duì)老年患者維庫(kù)溴銨協(xié)同作用及蘇醒的比較

林樹勇 許德獎(jiǎng) 莊少惠 曾兆東

七氟烷和瑞芬太尼對(duì)老年患者維庫(kù)溴銨協(xié)同作用及蘇醒的比較

林樹勇 許德獎(jiǎng) 莊少惠 曾兆東

目的 比較七氟烷和瑞芬太尼在老年手術(shù)麻醉中維庫(kù)溴銨的協(xié)同作用及術(shù)后蘇醒等方面的差異。方法 選擇擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的氣管內(nèi)插管全身麻醉的患者30例, 隨機(jī)分成兩組, 每組15例。麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖(0.05 mg/kg)、維庫(kù)溴銨(0.1 mg/kg)、丙泊酚3.5 μg/ml聯(lián)合誘導(dǎo)插管, S組病例吸入七氟烷維持呼氣末濃度為1.0MAC, R組病例靜脈靶控瑞芬太尼(5 ng/ml)。觀察兩組患者維庫(kù)溴銨起效時(shí)間(onset time)、臨床持續(xù)時(shí)間(DUR25)、T1/T0(%)恢復(fù)到50%的時(shí)間(DUR50)、恢復(fù)指數(shù)(RI)、TOF(T4/T1)=0.7的時(shí)間以及停藥到睜眼的時(shí)間。結(jié)果 S組的起效時(shí)間、DUR25、DUR50均明顯短于R組, 而RI、TOF(T4/T1)=0.7的時(shí)間及睜眼時(shí)間均明顯長(zhǎng)于R組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 在老年患者全身麻醉中, 與復(fù)合瑞芬太尼相比, 復(fù)合七氟烷麻醉能使維庫(kù)溴銨肌松作用增強(qiáng), 消退時(shí)間延長(zhǎng)。

七氟烷；瑞芬太尼；維庫(kù)溴銨；老年人

七氟烷是新型的吸入麻醉藥, 誘導(dǎo)及蘇醒迅速, 對(duì)循環(huán)呼吸抑制輕, 維持過(guò)程平穩(wěn)、舒適, 是目前臨床應(yīng)用較理想的吸入麻醉藥之一。瑞芬太尼是超短效鎮(zhèn)痛藥, 具有分布容積小、起效快、清除快, 持續(xù)輸注半衰期短和長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積的特點(diǎn), 麻醉誘導(dǎo)和維持大劑量使用時(shí)不影響術(shù)后蘇醒,廣泛應(yīng)用于臨床全身麻醉中。肌松藥一方面可使肌肉松弛,另一方面可減少麻醉藥使用量。吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥均對(duì)肌松藥有增效作用, 但在老年患者中兩者的比較并不多。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的全身麻醉患者30例, ASAⅡ～Ⅲ, 年齡65～80歲, 術(shù)前常規(guī)檢查均在正常范圍內(nèi)。隨機(jī)分為兩組, S組(n=15, 七氟烷組)和R組(n=15, 瑞芬太尼組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎疾病患者；神經(jīng)肌肉疾病患者；高血壓患者收縮壓≥180 mmHg和或舒張壓≥110 mmHg；呼吸道疾病患者；體重指數(shù)BMI≥30 kg/m2；術(shù)中大出血患者；長(zhǎng)期服用影響神經(jīng)肌肉傳遞的藥物的患者,如苯妥英鈉等；手術(shù)時(shí)間≥60 min。

1.2 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg, 待患者入睡后校正肌松監(jiān)護(hù)儀, 設(shè)立對(duì)照值并且給予持續(xù)單刺激;同時(shí)丙泊酚3.5 μg/ml靶控輸注, S組吸入七氟烷維持呼氣末濃度為1.0MAC, R組靶控輸注瑞芬太尼5 ng/ml, 待誘發(fā)反應(yīng)穩(wěn)定5 min后, 給予維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。當(dāng)T1顫搐(T1/T0)出現(xiàn)最大抑制時(shí)進(jìn)行氣管插管。麻醉維持S組以七氟烷維持呼氣末濃度為1.0MAC, R組瑞芬太尼4.0～4.5 ng/ml的血漿濃度靶控,兩組控制呼吸維持PETCO2在35～38 mmHg之間, BIS維持在40～60之間。手術(shù)結(jié)束后, 繼續(xù)瑞芬太尼輸注、七氟烷吸入。當(dāng)TOF恢復(fù)至70%時(shí), 停用瑞芬太尼輸注、七氟烷吸入, 新鮮氧流量改為6 L/min, 靜注芬太尼1 μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 肌松藥的起效時(shí)間、T1/T0恢復(fù)到25%的時(shí)間、T1/T0恢復(fù)到50%的時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)、T4/T1的比值、手術(shù)時(shí)的皮溫；麻醉恢復(fù)時(shí)間： 記錄瑞芬太尼和七氟烷停用到睜眼時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù), 計(jì)量資料結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s )表示, 兩組計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn), P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的性別比例、體重、身高、體重指數(shù)、皮溫的比較, 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 見(jiàn)表1。

維庫(kù)溴銨的起效、臨床肌松時(shí)效、T150%時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)、T0F(T4/T1)恢復(fù)至0.7的時(shí)間、睜眼時(shí)間兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, P＜0.05。見(jiàn)表2。

表1 患者基本資料( x-±s, n=15)

表2 維庫(kù)溴銨時(shí)效、睜眼時(shí)間( x-±s, n=15)

3 討論

維庫(kù)溴銨是一種非去極化肌松藥。它的特點(diǎn)是起效恢復(fù)快、作用時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)蓄積作用。不引起肌肉成束收縮,不會(huì)在術(shù)后引起肌痛,而且對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)影響。影響維庫(kù)溴銨藥效學(xué)的因素很多, 如年齡、麻醉方法等, 本研究主要觀察老年患者全麻手術(shù)中應(yīng)用七氟烷吸入對(duì)比瑞芬太尼靜脈輸注對(duì)單次劑量維庫(kù)溴銨臨床作用時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間和恢復(fù)指數(shù)等方面的影響, 為老年患者臨床麻醉用藥提供理論依據(jù)。

老年患者機(jī)體水分減少, 骨骼肌萎縮, 肌肉成分減少,體內(nèi)脂肪組織比例增加［1］, 而維庫(kù)溴銨在血漿中高度解離,不易通過(guò)生物膜, 不溶于體脂, 因此維庫(kù)溴銨在老年人體內(nèi)起效較慢。同時(shí)維庫(kù)溴銨主要是在肝臟經(jīng)膽汁排泄而不是經(jīng)腎臟排泄, 而老年人肝臟血流減少, 因此維庫(kù)溴銨在老年患者體內(nèi)的排泄也相應(yīng)減緩。因此, 研究老年患者復(fù)合其他麻醉藥對(duì)維庫(kù)溴銨藥效學(xué)有助于臨床上對(duì)老年患者的精確麻醉, 以改善老年患者術(shù)后恢復(fù)情況。

既往有研究［2］表明七氟烷具有肌松作用, 還可以增強(qiáng)非去極化肌松藥的神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng), 延長(zhǎng)其作用時(shí)間。其機(jī)制目前尚不清楚, 但普遍認(rèn)為可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng), 降低接頭后膜對(duì)去極化的敏感性；②作用于受體和接頭后膜以外的肌纖維膜；③減少受體離子通道開(kāi)放時(shí)間, 影響神經(jīng)肌肉興奮的傳遞等。吸入麻醉藥對(duì)肌松藥的影響多表現(xiàn)為協(xié)同和相加作用。有研究證實(shí)：吸入七氟烷可明顯增強(qiáng)維庫(kù)溴銨的肌松效應(yīng), 使維庫(kù)溴銨的用量減少［3］。另外, 張凱等［4］認(rèn)為七氟烷可以干擾新斯的明拮抗維庫(kù)溴銨肌松效應(yīng)的過(guò)程, 延緩患者肌力恢復(fù)。

本研究中, 七氟烷組患者比瑞芬太尼組維庫(kù)溴銨起效、臨床肌松時(shí)效、T150%時(shí)間均短, 而恢復(fù)指數(shù)、T0F(T4/T1)恢復(fù)至0.7的時(shí)間、睜眼時(shí)間均長(zhǎng)。證明七氟烷組能增強(qiáng)維庫(kù)溴銨的肌松作用, 并能減緩維庫(kù)溴銨的肌松消退, 提示在老年患者全身麻醉中, 復(fù)合七氟烷麻醉時(shí)應(yīng)減少肌松藥的用藥量。同時(shí), 本研究中運(yùn)用神經(jīng)肌肉功能檢測(cè)儀來(lái)觀察老年患者的肌松效應(yīng), 這在臨床老年患者手術(shù)判斷氣管插管和拔管時(shí)機(jī)有重大意義, 同時(shí)還可以有效減少臨床上肌松藥的用量, 減少肌松殘余。

［1］ 莊心良,曾因明,陳伯蜜.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:1450.

［2］ Yamaguchi S, Egawa H, Okuda K, et al.High concentration sevoflurane induction of anesthesia accelerates onset of vecuronium neuromuscular blockade.Can J Anaesth, 2001(48):34-37.

［3］ 吳慧,張麗.七氟烷對(duì)維庫(kù)溴銨肌松效應(yīng)的影響.山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2011,49(5):81-84.

［4］ 張凱,岳修勤,張江鋒.七氟烷對(duì)新斯的明拮抗維庫(kù)溴銨肌松作用的影響.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2010,12(1):31-32.

Comparison of effects of sevoflurane and remifentanil on vecuronium-induced neuromuscular block and awakening in the eldly

LIN Shu-yong, XU De-jiang, ZHUANG Shao-hui, et al.
Department of Anesthesiology, First Hospital Affiliated to Shantou Medical University, Shantou 515041, China.

Objective To compare the effects of sevoflurane and remifentanil on vecuronium-induced neuromuscular block and awakening in the eldly.MethodsThirty patients (ASA II-III) aged 65-80 undergoing laparoscopic cholecystectomy were randomly allocated into two groups, sevoflurane group (group S, n=15) and remifentanil group (group R, n=15).Both groups were induced with midazolam(0.05 mg/kg), vecuronium (0.1 mg/ kg) and propofol (3.5 μg/ml), maintained with inhalation of 1.0MAC end-tidal concentration of sevoflurane (Group S) or TCI remifentanil 5 ng/ml(group R).The onset time, DUR25,DUR50, recovery index(RI), the time of TOF (T4/ T1)=0.7 and eye-opening time were observed.Results The onset time, DUR25, DUR50 of group S were shorter than group R, while RI, the time of TOF(T4/T1)=0.7 and eye-opening time were longer(P＜0.05).Conclusion Compared to combined remifentanil, combined sevoflurane would enhance the effect of vecuronium , and prolong the neuromuscular blocking effect.

Sevoflurane；Remifentanil;Vecuronium；The elderly

廣東省科技計(jì)劃發(fā)展項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2010B080701092)

515041 廣東汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科

莊少惠 E-mail ：2497498623@qq.com