糖尿病合并冠狀動脈長病變急診PCI治療無復(fù)流1例

王冬穎，劉亞忠

患者男性，62歲，主因“間斷胸痛9年，加重7h”入院。既往高血壓病史10年，最高達“150/100mmHg”（1mmHg=0.133kPa）；糖尿病病史2年，口服中藥（具體不詳）治療，空腹血糖波動在（6～7）mmol/L，餐后2h血糖波動在（8～9）mmol/L。吸煙史30余年，20支/d；間斷飲酒史30余年，每日飲酒約200g。心電圖示：竇性心律；Ⅱ、 Ⅲ 、aVF 呈QS波（圖1）；化驗結(jié)果：乳酸脫氫酶459U/L，磷酸肌酸激酶 975U/L，肌酸激酶同工酶 148U/L，肌鈣蛋白 1.464 ng/ml，肌紅蛋白 101.6 ng/ml，肌酐 161 μmol/L，血鉀 4.41 mmol/L，葡萄糖 7.76 mmol/L，糖化血紅蛋白 7.2%。初步診斷：①冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死；②高血壓病2級 極高危；③2型糖尿病?；颊咝屑痹\PCI，造影示：前降支近中段彌漫狹窄，最重90%，中段狹窄約80%，血流TIMI3級；回旋支近段彌漫性狹窄，最重狹窄90%，血流TIMI3級；第一鈍緣支近段局限性狹窄80%，第二鈍緣支開口及近段局限性狹窄70%，血流TIMI3級，右冠狀動脈第一轉(zhuǎn)折后血栓性閉塞，前向血流TIMI0級（圖2）?？紤]右冠為罪犯血管，預(yù)擴張右冠中段2次，造影示中段血栓負荷重，血流緩慢（圖3）。血栓抽吸導(dǎo)管在右冠脈中遠段抽吸出血栓樣物質(zhì)。向冠脈內(nèi)注射替羅非班10ml。置入3枚支架覆蓋病變后，造影仍示無復(fù)流（圖4），懷疑近中段支架未完全覆蓋病變，在近段再次引入1枚支架，但造影血流仍未恢復(fù)。將微導(dǎo)管送入支架遠端，反復(fù)注射硝酸甘油100μg/min和硝普鈉100μg/min，血流逐漸恢復(fù)。觀察約15分鐘，前向血流TIMI 3級，血壓125/70mmHg，心率100次/分，房室2:1傳導(dǎo)，考慮為右冠狀動脈缺血引起竇房結(jié)動脈缺血引起。患者胸痛明顯緩解。

討論 糖尿病是心血管疾病獨立的危險因素之一[1]。尸檢和冠脈造影研究表明糖尿病患者常合并左主干病變、多支病變和彌漫性病變等復(fù)雜冠狀動脈病變[2]。糖尿病可使急性冠狀動脈綜合征預(yù)后惡化，尤其是冠狀動脈（冠脈）長病變（注：病變長度＞20 mm）施行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）成功率低、并發(fā)癥多、術(shù)后再狹窄率高。國外研究表明，藥物洗脫支架可有效降低冠脈內(nèi)介人術(shù)后冠脈再狹窄發(fā)生率[3]。

冠脈再灌注治療可使梗死相關(guān)動脈（IRA）獲得持久和完全再通，顯著地改善了急性心肌梗死（AMI）患者的預(yù)后，但仍有10%～30%的患者會發(fā)生慢血流（slow reflow）或無復(fù)流現(xiàn)象。而血管擴張劑則可改善冠脈微循環(huán)，在無復(fù)流的防治中具有重要作用，其中又以抗栓制劑血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa（GPⅡb／Ⅲa）受體阻滯劑，可改善冠脈血流和微循環(huán)灌注。對PCI無復(fù)流的作用較為明確，因此，作為急性冠脈綜合征介入治療的輔助用藥，GPⅡb／Ⅲa受體阻滯劑已被推薦使用于此類治療患者，不僅能夠防止無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，同時還可降低冠脈血栓事件率。

圖1 術(shù)前心電圖：竇性心律 Ⅱ、 Ⅲ 、aVF 呈QS波

圖2 冠脈造影 （A：左冠造影，前降支近中段彌漫狹窄，最重90%；B：右冠造影，右冠狀動脈第一轉(zhuǎn)折后血栓性閉塞，前向血流TIMI0級）

圖3 右冠中段血栓負荷重，血流緩慢

圖4 無復(fù)流

[1]Lee CD,Folsom AR,Pankow JS,et al. Atherosclersosis Risk in Communities(ARIC) Study Investigators.Cardiovascular events in diabetic and nondiabetic adults with or without history of myocardial infarction[J]. Circulation,2004,109(7):855-60.

[2]Haffner SM,Lehto S,Ronnemas T,et al.Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction[J]. N Engl J Med,1998,339(4):229-34.

[3]Sousa JE,Costa MA,Abizaid A,et al.Lack of neointimal proliferation after implantation of sirolimus-coated stents in human coronary arteries :A quantitative coronary angiography and three dimensional intravascular ultrasound study[J]. Circulation, 2001,103(2):192-5.