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    肺癌合并支氣管結(jié)核二例

    2013-09-02 07:28:32王瑞麗戴元榮何劍波章國棉
    中國防癆雜志 2013年3期
    關(guān)鍵詞:抗酸右肺抗結(jié)核

    王瑞麗 戴元榮 何劍波 章國棉

    例1 男,70歲。因“反復(fù)咳嗽、咯痰5年,咯血5d”,于2011年8月31日到溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診。吸煙史:50年,20支/d。體格檢查:神志清醒,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大;右肺呼吸音低,未聞及干濕性啰音,心率:91次/min,未聞及病理性雜音;雙下肢無水腫,腹部無壓痛和反跳痛。輔助檢查:血癌胚抗原達(dá)11.86μg/L,痰中未找到腫瘤細(xì)胞,痰抗酸染色陰性。胸部CT檢查示:右上肺門區(qū)軟組織密度影,伴右上肺阻塞性肺炎,肺癌可能性大;縱隔淋巴結(jié)腫大,冠狀動脈鈣化,兩肺肺氣腫(圖1,2)。入院后行電子支氣管鏡檢查,結(jié)果顯示:右主支氣管可見白色壞死物附著(圖3),右中間支氣管開口部位觀察可見右上葉支氣管閉塞、左下葉支氣管外基底段亞支新生物(圖4)。通過電子支氣管鏡進(jìn)行刷檢涂片,結(jié)果顯示:左下葉支氣管外基底段亞支刷檢涂片標(biāo)本檢查見柱狀上皮細(xì)胞,個別細(xì)胞呈異型;右主支氣管刷檢涂片標(biāo)本檢查,抗酸桿菌++(1~9條抗酸桿菌/10視野),涂片見癌細(xì)胞,鱗癌可能性大。診斷為:右肺鱗癌、阻塞性肺炎、支氣管結(jié)核(BTB)、兩肺肺氣腫。于肺癌化療同時給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服抗結(jié)核治療,并給予異煙肼0.2g經(jīng)支氣管鏡注入(1次/周),以及對癥處理[左氧氟沙星(可樂必妥)靜脈滴注抗感染;口服腎上腺色素縮氨脲水楊酸鈉(安絡(luò)血)和復(fù)方蘆丁片止血、強(qiáng)力稀化粘素(吉諾通)化痰等(各藥均按說明書規(guī)定執(zhí)行)]。后經(jīng)支氣管鏡介入治療2次后因難以耐受而放棄治療,帶藥出院(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星、強(qiáng)力稀化粘素),出院時患者咳嗽、咯痰較以前有所好轉(zhuǎn),已無咯血癥狀。2011年11月13日患者因呼吸困難至我院急診,胸部CT檢查示:右肺門占位(中央型肺癌首先考慮)伴阻塞性肺炎和肺不張,右側(cè)胸腔積液(圖5,6),后因患者放棄治療病故。

    圖1 CT檢查顯示右肺門區(qū)軟組織密度影,伴右上肺阻塞性肺炎,右肺中間支氣管狹窄(肺窗) 圖2 右肺門區(qū)軟組織密度影,伴右上肺阻塞性肺炎,右肺中間支氣管狹窄(縱隔窗) 圖3 電子支氣管鏡檢查,見右主支氣管白色壞死物附著 圖4 電子支氣管鏡檢查,見左下葉支氣管外基底段亞支新生物 圖5 CT檢查,示右肺門占位伴阻塞性肺炎和肺不張;右側(cè)胸腔積液(肺窗) 圖6 CT檢查,示右肺門占位伴阻塞性肺炎和肺不張;右側(cè)胸腔積液(縱隔窗)

    例2 男,58歲。因“右肺鱗癌術(shù)后3年,反復(fù)咯血1年,加重1個多月”于2011年11月11日來我院就診。吸煙史:10余年,40支/d,已戒煙3年。3年前因“右肺鱗癌T2N2M0-Ⅲa期”行“右肺中下葉袖狀切除術(shù)”,此后共化療4次,放療25次。1年前出現(xiàn)咳嗽、咯痰,痰中帶血,經(jīng)中藥調(diào)理仍反復(fù)發(fā)作;1個月前咯血癥狀加重,遂來我院就診。體格檢查:全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,右胸部可見1個長約20cm的陳舊性手術(shù)瘢痕。右中下肺野呼吸音消失,右上肺可聞及少許濕啰音,左肺呼吸音清;心率68次/min,未聞及病理性雜音。腹軟,肝脾肋下未觸及腫大,腹部無壓痛和反跳痛。輔助檢查:血癌胚抗原2.5μg/L,神經(jīng)元特異烯醇化酶11.1μg/L,細(xì)胞角蛋白19可溶性片段5.8μg/L,糖類抗原125為12.40kU/L,糖類抗原19-9為12.03kU/L;痰中未找到腫瘤細(xì)胞,痰抗酸桿菌染色陽性。胸部CT檢查結(jié)果顯示:右肺少許纖維化病灶伴右胸膜增厚粘連(圖7,8)。支氣管鏡檢查結(jié)果顯示:右主支氣管黏膜增厚粗糙、顆粒樣隆起(圖9);左主支氣管可見粟粒狀結(jié)節(jié)(圖10)。右主支氣管電子支氣管鏡進(jìn)行刷檢涂片,細(xì)胞學(xué)檢查見異型細(xì)胞,活檢提示鱗狀細(xì)胞癌,左主支氣管刷檢涂片檢查,抗酸桿菌+(3~9條抗酸桿菌/100視野)。診斷為:右肺鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)、BTB。于肺癌化療同時給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服抗結(jié)核,以及異煙肼0.2g經(jīng)支氣管鏡注入至左主支氣管病灶處,同時進(jìn)行對癥處理[阿奇霉素、頭孢唑肟靜脈滴注抗感染,腎上腺色素縮氨脲水楊酸鈉、復(fù)方蘆丁片、云南白藥膠囊止血,強(qiáng)力稀化粘素化痰等治療(各藥均按說明書規(guī)定執(zhí)行)]。經(jīng)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)至溫州市疾病預(yù)防控制中心繼續(xù)口服四聯(lián)抗結(jié)核藥,2個月后復(fù)查痰抗酸桿菌染色轉(zhuǎn)陰,改異煙肼、利福平抗結(jié)核治療至今。現(xiàn)患者稍有咳嗽、咯少許白痰,余無明顯不適,拒絕復(fù)查支氣管鏡。

    討 論

    近些年,肺結(jié)核與肺癌并存的患者報道屢見不鮮,然而肺癌合并BTB的報道則較少。由于兩者均為免疫功能低下和消耗性疾病,臨床表現(xiàn)相似,且BTB的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性,故容易漏診。上述2例患者在肺部影像學(xué)上均無肺結(jié)核或BTB表現(xiàn),但支氣管鏡下可見典型BTB表現(xiàn),結(jié)合支氣管鏡刷檢找到抗酸桿菌,符合《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南》[1]中的第5+6條(支氣管鏡下直視的氣管、支氣管典型病變+支氣管刷檢涂片或支氣管沖洗液抗酸桿菌陽性),故可確診為BTB。

    圖7 CT檢查顯示右肺少許纖維化病灶伴右胸膜增厚粘連(肺窗) 圖8 CT檢查顯示右肺少許纖維化病灶伴右胸膜增厚粘連(縱隔窗) 圖9 電子支氣管鏡檢查,見右主支氣管黏膜增厚粗糙、管腔狹窄,遠(yuǎn)端可見2個分支開口,支氣管鏡不能進(jìn)入 圖10 電子支氣管鏡檢查,左主支氣管可見粟粒狀結(jié)節(jié)

    轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1),可由腫瘤微環(huán)境中的上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、基質(zhì)成纖維細(xì)胞、免疫細(xì)胞或者腫瘤細(xì)胞分泌,肺癌細(xì)胞就長期生存在含有TGF-β1的微環(huán)境中[2];p53本為抑癌基因,但突變型p53不僅失去抑癌作用,而且還具有顯性癌基因特點,從而導(dǎo)致癌癥發(fā)生。黃琰等[3]研究被動吸煙對大鼠肺組織TGF-β1和p53表達(dá)和p53突變的影響時發(fā)現(xiàn),TGF-β1和p53表達(dá)和p53突變均隨被動吸煙時間延長而增高,提示吸煙導(dǎo)致TGF-β1和p53變化可能參與了肺癌的發(fā)生。TGF-β是一類多功能的細(xì)胞因子超家族,能調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖、分化、附著、遷移、凋亡和細(xì)胞外基質(zhì)的合成等細(xì)胞生物學(xué)活性,BTB患者支氣管肺泡灌洗液中高水平的TGF-β可能與BTB的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[4]。以上研究提示TGF-β可能在肺癌合并BTB的發(fā)生中起一定作用。但是,研究者也發(fā)現(xiàn)老年人為BTB高發(fā)人群,可能與免疫功能下降和一些合并癥的發(fā)生導(dǎo)致潛伏的結(jié)核分枝桿菌復(fù)燃或體外結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)[5];而肺癌也好發(fā)于中老年人,所以不排除兩種疾病在同一例患者出現(xiàn)的可能。

    周龍等[6]經(jīng)支氣管鏡冷凍治療中央型肺癌20例,有效率為90%(18/20),無不良反應(yīng)發(fā)生,故提出支氣管鏡下冷凍治療是一種有效、安全的治療方法;冷凍治療對BTB也有肯定療效,楊紅忠等[7]對21例BTB患者經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)行冷凍治療,其中18例潰瘍壞死型和(或)肉芽增殖型患者經(jīng)治療后病變、癥狀均明顯改善,僅3例患者支氣管腔內(nèi)遺留少量瘢痕組織,不影響通氣功能。故經(jīng)纖維支氣管鏡冷凍治療也可考慮用于肺癌合并BTB的治療。牛艷慧等[8]還發(fā)現(xiàn)對于BTB表現(xiàn)為炎癥型和潰瘍型的患者,抗結(jié)核藥物口服聯(lián)合超聲霧化吸入抗結(jié)核藥物與經(jīng)纖維支氣管鏡介入治療的療效差別不大,且纖維支氣管鏡為有創(chuàng)性操作,還需多次治療,肺癌患者往往難以耐受,故對炎癥型和潰瘍型肺癌患者,可考慮抗結(jié)核藥物口服聯(lián)合超聲霧化吸入抗結(jié)核藥物。

    根據(jù)對2例患者治療的情況,筆者認(rèn)為肺癌患者若發(fā)現(xiàn)合并有結(jié)核病,兩病同時治療是最好的選擇,即放、化療藥物可以結(jié)合抗結(jié)核藥物一起使用,但由于治療這兩種疾病的藥物都會影響患者的肝、腎功能和骨髓的造血功能,所以一定要注意藥物的不良反應(yīng),定期監(jiān)測血常規(guī)及肝、腎功能;其次提高患者免疫力,予以對癥、營養(yǎng)等輔助治療也尤為重要;除此之外,對肺癌合并結(jié)核病的患者決定是否進(jìn)行手術(shù)治療要謹(jǐn)慎,需要綜合考慮患者自身情況。

    [1]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會,《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會.氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行).中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(8):581-587.

    [2]Maitah MY,Ali s,Ahmad A,et al.Up-regulation of sonic hedgehog contributes to TGF-β1-induced epithelial to mesenchymal transition in NSCLC cells.PloS One,2011,6(1):e16068.

    [3]黃琰,李若葆.被動吸煙對大鼠肺組織轉(zhuǎn)化生長因子β1表達(dá)和p53基因突變的影響.腫瘤研究與臨床,2011,23(11):747-751.

    [4]王雋.轉(zhuǎn)化生長因子β和氣管支氣管結(jié)核.國際呼吸雜志,2011,(3):221-222.

    [5]Xue Q,Wang N,Xue X,et al.Endobronchial tuberculosis:an overview.Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2011,30(9):1039-1044.

    [6]周龍,王春福,孫勇,等.電子支氣管鏡冷凍治療中央型肺癌20例.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2011,11(2):51-52.

    [7]楊紅忠,胡成平,楊華平,等.支氣管鏡介入冷凍治療支氣管結(jié)核.中國防癆雜志,2005,27(4):227-228.

    [8]牛艷慧,王曉靜,溫俊霞.纖維支氣管鏡介入治療支氣管結(jié)核的療效觀察.中國防癆雜志,2008,30(5):475-476.

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