糖尿病性足壞疽辨證施護體會

牛武國 李喜梅

(河北省行唐縣中醫(yī)院護理部，河北 行唐 050600)

糖尿病性足壞疽是糖尿病最常見的嚴重并發(fā)癥之一。是由于糖尿病合并神經以及各種不同程度的下肢血管病變而導致的下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞［1］。臨床多見，預后較差，往往導致截肢、截趾(指)，甚至死亡。及早防治和護理是防止糖尿病足致殘的關鍵。2010－05—2012－12，我院采用中西醫(yī)結合治療及辨證施護患者18例，并與常規(guī)護理17例對照觀察，現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例糖尿病足患者均為我院大內科住院患者，隨機分成2組。觀察組18例，男10例，女8例;年齡34～72歲，平均年齡(56.6±6.2)歲;糖尿病病程2～24年，平均(13.6 ±2.5)年;糖尿病足壞疽分級，0 級8 例，1級4例，2級3例，3級2例;4級1例。對照組17例，男9例，女8例;年齡32～75歲，平均年齡(55.8±5.4)歲;糖尿病病程3～25年，平均(13.2±2.4)年;糖尿病足壞疽分級，0級8例，1級5例，2級2例，3級1例;4級1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇 糖尿病足壞疽分級采用 Wagner分級法［2］。0級:有發(fā)生足潰瘍危險的因素，目前無潰瘍;1級:表面潰瘍，臨床上無感染;2級:較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫和骨組織感染;3級:深度感染，伴有骨組織病變或膿腫;4級:局限性足壞疽(足趾、足跟或前足背);5級:全足壞疽。

1.3 治療及護理方法

1.3.1 常規(guī)治療 西醫(yī)降糖藥如格列吡嗪(美吡達，海南贊幫制藥有限公司，國藥準字H10930076)5 mg，每日3次，飯前口服;鹽酸二甲雙胍(天津亞寶藥業(yè)科技有限公司，國藥準字H12020212)0.25 g，每日3次口服;或注射胰島素等綜合控制血糖;預防和控制感染;擴張血管、抗毒、溶栓、改善微循環(huán);營養(yǎng)神經;局部清創(chuàng)。中醫(yī)治療根據辨證分型以溫經通脈，祛瘀散寒;清熱利濕，活血通絡;清營涼血，解毒活血等中藥，日1劑口服。

1.3.2 對照組 采用常規(guī)治療與護理。即控制血糖;飲食指導;運動;足部護理等。

1.3.3 觀察組 在常規(guī)治療與護理的基礎上，采用辨證施護。即根據臨床表現進行辨證，而后從生活起居、飲食、用藥、情志等方面采取針對性的護理方法，配以溻漬、按摩、涂藥等中醫(yī)護理技術的臨床應用。

1.3.3.1 寒凝血瘀，脈絡阻滯證 辨證分析:本病為寒凝血瘀，脈絡阻滯，由于瘀血痹阻脈絡，肢端缺血，肢端壞疽，顏色紫黯，肢體發(fā)涼怕冷，疼痛麻木，感覺遲鈍，皮膚蒼白，舌苔薄白，舌黯紅，脈沉細弱。

施護方法:首先注意保暖，安排病室向陽避風，衣著注意防寒保暖，教育患者勿在寒冷及陰雨潮濕天氣到戶外活動;飲食宜溫性食物，忌生冷之品;中藥湯劑宜溫或熱服，此期患者，先用中藥足浴30 min，然后用推法、揉法、捏法、搖法、捻法等按摩患肢及足部、指趾等處，按摩時做到柔和、有力、深透、均勻、持久，皮膚破潰部位禁止按摩，每日1次，每次10～15 min，以促進血液循環(huán);同時多給患者講解糖尿病足壞疽的有關知識，提高患者及家屬對疾病的認知能力及治療的順從性，加強患者的自我防護意識，正確進行足部護理，消除足部隱患，防止足部各種損傷，有效預防足潰瘍，做到未病先防，既病防變。

1.3.3.2 濕熱下注，瘀血內阻證 辨證分析:本證病機為濕熱下注，瘀血內阻，由于濕熱血瘀，脈絡不通，局部失養(yǎng)，肢端壞疽，潰爛肉腐，顏色紫紅，瘡面滲出物較多。濕熱下注，故患者肢體腫脹，疼痛劇烈，皮膚發(fā)紅，小便黃赤，舌黯紅，苔黃膩，脈濡數。

施護方法:宜清熱利濕，活血通絡。因此病室宜保持干燥清爽，不宜直接吹風;飲食以清熱疏利食品為主，忌食辛辣食品;忌煙酒，少食肥甘厚味，可食用綠豆、荸薺等生津養(yǎng)陰之品;清熱利濕和營中藥，日1劑溫服;相應中藥溻漬，每日1次，注意水溫不宜過高。同時，避免醫(yī)源性不良刺激和誘發(fā)因素，每次治療護理操作時動作輕柔、操作熟練，使患者以良好的心態(tài)主動參與配合治療與護理。

1.3.3.3 熱毒熾盛，陰傷血瘀證 辨證分析:本病機為熱毒血瘀，瘀血內阻，故肢端壞疽，疼痛劇烈，熱盛內腐，故肉腐糜爛，熱毒熾盛，故口渴多飲，灼熱腫痛，瘡面有膿性滲出。熱盛陰傷，故舌紫黯，苔黃燥，脈細數。

施護方法:宜清營涼血，活血解毒。對于本證患者，我們采用本院治療糖尿病足部潰瘍的活血生肌膏協定方(全蝎10 g，蜈蚣10 g，冰片5 g)，每日1劑，水煎取汁1 000 mL，中藥溻漬。操作畢，用無菌紗布蘸干創(chuàng)面，觀察創(chuàng)面分泌物的顏色、氣味、量及肉芽組織情況，一般情況下，隨著溻漬的次數或治療護理的天數增加，腐肉會逐漸脫落。但當腐肉較多時，應先用“蠶食法”對創(chuàng)面進行清創(chuàng)，然后用適量藥液對患足進行溻漬，而后外涂生肌玉紅膏(北京同仁堂集團有限公司，國藥準字Z11021309)，每日1次。另外，由于傷口疼痛，潰瘍長期不能愈合，故患者產生悲觀、抑郁等消極情緒，每次換藥可將傷口好轉的情況告訴患者或家屬，使其增強戰(zhàn)勝疾病的信心，保持良好的心態(tài)。病室每日進行紫外線消毒2次，減少探視，防止交叉感染。

1.3.4 療程 2組均1個月為1個療程，2個月后評定療效。

1.4 觀察指標 觀察皮膚顏色的改善和潰瘍愈合情況。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)中糖尿病療效標準［3］。治愈:臨床癥狀消失，0級患者皮膚顏色及皮膚溫度恢復正常，1級以上患者創(chuàng)面完全愈合;顯效:癥狀明顯好轉，0級患者皮膚顏色明顯改善，1級以上患者創(chuàng)面愈合70%;有效:臨床癥狀減輕，0級患者皮膚顏色改善，1級以上患者創(chuàng)面愈合≤70%，且≥30%;無效:各項指標達不到有效標準。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0軟件處理，計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2組療效比效見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組。

3 討論

糖尿病壞疽屬于中醫(yī)消渴、脫疽范疇，早在《黃帝內經》就有“膏梁厚味，足生大疔”的記載。中醫(yī)學認為，糖尿病足(肢端壞疽)的發(fā)病機制多為本虛標實，本虛多為氣虛、陰虛、陽虛;標實多為瘀血內阻、寒凝經脈、濕熱內生、熱毒熾盛［4］。

現代醫(yī)學研究認為，糖尿病足是一種進行性波及肢體大中微血管和神經病變常見的嚴重慢性并發(fā)癥。初起以肢體末端麻木、疼痛、蒼白、怕冷、感覺遲鈍為臨床特征，繼則出現淺表性潰瘍，甚則深達肌肉、肌腱，形成大的膿瘍，終則患足壞死，尸干脫落?，F已成為糖尿病患者致殘的主要原因之一。

溻漬法，又稱燙洗法、浸漬法。它是根據不同病證，辨證選用不同的中草藥，煎湯后趁熱在局部淋洗、浸泡、濕敷等，以達到溫經通絡、祛風止癢、消散腫瘍作用的一種操作方法?，F代醫(yī)學研究認為，溻漬的機制是由于低濃度組織液向高濃度藥液的流動，使皮損滲液減少或停止?jié)B出，炎癥得以消退。通過熱的傳導與輻射作用，使局部由炎癥而引起的灼熱感得以減輕，并抑制末梢神經的病理性沖動，減輕自覺癥狀，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、止癢和抑制滲出的作用。應用中藥溻漬可使藥物直接作用于創(chuàng)面，具有較好的脫腐生肌作用。同時能夠改善微循環(huán)，促進肉芽組織的生長，有效促進創(chuàng)面愈合。中藥足浴可提高局部藥物濃度，避免了因血管病變而致長期口服藥難以達到病變部位的弊端［5］。溻漬方中的全蝎味辛、性平，熄風鎮(zhèn)痙，攻毒散結，通絡止痛;蜈蚣味辛，溫，熄風鎮(zhèn)痙，通絡止痛，攻毒散結;冰片味辛、苦，涼，開竅醒神，清熱止痛。諸藥協同，共奏清熱利濕散瘀之功效。

涂藥法(敷藥法)是將藥物敷貼于患處或穴位處的一種治療方法。此法具有通經活絡、清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛、行氣疏風、溫經散寒等作用。生肌玉紅膏具有活血祛腐、解毒鎮(zhèn)痛、潤膚生肌的功效。

辨證施護［6］包括辨證和施護2個方面，是中醫(yī)認識疾病和護理疾病的基本原則，也是中醫(yī)護理的基本特點之一。辨證，就是將望、聞、問、切所收集的癥狀與體征，通過整理、歸納、綜合分析，辨清疾病的原因、性質、部位和邪正之間的關系等，從而概括判斷為某種證候。施護，就是根據判斷出來的證，提出患者存在的或潛在的主要護理問題，從而在飲食、起居、情志、用藥、運動、康復等諸多方面確定護理方法及具體的護理措施。由于疾病在不同的時期、不同的發(fā)展階段，出現的證候有所不同，因此中醫(yī)護理中更提倡“同病異護、異病同護”的護理原則。所以，對于糖尿病性足壞疽的患者，只有在做好一般的治療護理外，著重對患者實施更加全面、系統(tǒng)、動態(tài)的辨證施護，才能真正做到“三因”制宜和有的放矢，提高治療效果，最大限度地減輕患者的痛苦，提高其生活質量。

［1］ 朱家源，李新強，唐冰，等.糖尿病足潰瘍的創(chuàng)面處理:“創(chuàng)面床準備”［J］.中國實用內科雜志，2007，27(7):494－497.

［2］ 李仕明.糖尿病足(肢端壞疽)檢查方法及診斷標準(草案)［J］.中國糖尿病雜志，1996，4(2):126.

［3］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:233－237.

［4］ 陳亮光.糖尿病足的病因病機［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2000，20(6):406－407.

［5］ 張輝，姬海霞.中西醫(yī)結合治療糖尿病足的護理體會［J］.光明中醫(yī)，2008，23(3):392－393.

［6］ 陳建章，顧衛(wèi)紅.中醫(yī)護理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:8－9.