三種自制切口保護器在腹腔鏡下胃腸癌手術中的應用

張廣鈺 田小林 鐘 漓 冉福林

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西桂林市 541001)

近年來，隨著腹腔鏡技術自身的不斷完善以及業(yè)界對該技術更好的消化吸收，特別是超聲刀、腔內切割閉合器等高科技器械的出現(xiàn)，使腹腔鏡結直腸手術有了更好的發(fā)展，并取得較好的臨床療效，其手術安全性、可行性、腫瘤根治性及近、遠期療效已得到前瞻性隨機對照臨床研究(RCT)結果的證實［1］。同樣，腹腔鏡胃癌手術也有了較好的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術的手術指征從早期胃癌逐漸擴大到較早期的進展期胃癌。但是，腹腔鏡下胃(大腸)癌切除術因其特殊性，必須采用全麻及使用超聲刀、腔內切割閉合器、釘倉及進口腹腔鏡手助器(蘭碟斯)等專用器械而使其花費遠高于開腹手術費用。由于我國還處于發(fā)展中國家的行列，存在地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡及多數(shù)患者經(jīng)濟承受能力還比較差的國情，這在一定程度上阻礙了腹腔鏡下胃(大腸)癌切除術在我國尤其是在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的發(fā)展。針對此情況，我們進行了認真分析，認為目前行腹腔鏡下胃(大腸)癌切除術，超聲刀、腔內切割閉合器及其釘倉的使用必不可少，全麻時間長，將隨著手術醫(yī)師技術的熟練、提高會有所縮短從而降低部分費用。以往術中用以保護、封閉腹壁輔助小切口價格昂貴的進口腔鏡手助器“蘭碟斯”，如果能自制一種價格低廉的腹壁輔助小切口封閉器，既能可靠地保護、封閉切口，又能方便地提出、切除帶瘤標本并完成消化道重建術，那么就可以取代價格昂貴的進口腔鏡手助器，就能降低腹腔鏡下胃(大腸)癌切除術的費用，從而促進該手術方式的大力發(fā)展。

因此，為尋找一種在腹腔鏡下胃(大腸)癌切除術中，既能確切地保護腹壁輔助小切口以預防和減少腫瘤細胞醫(yī)源性擴散、切口局部種植及切口感染，又能及時可靠地封閉腹壁輔助小切口，便于術中操作、檢查且價廉的切口保護器就很有必要。自2010年01月至2012年09月，將我科行腹腔鏡輔助胃癌、大腸癌切除術的325例(其中胃癌127例，結腸癌132例，直腸癌66例)患者，按手術的順序隨機分成試驗A組79例、B組80例、C組81例及對照組85例，術中保護及封閉腹壁輔助小切口時，試驗A、B、C各組分別使用以紅色F16單腔尿管與一次性醫(yī)用無菌保護套、F24硅膠管與一次性醫(yī)用無菌保護套及深靜脈穿刺導絲鞘與一次性醫(yī)用無菌保護套制成之自制切口保護器A、B及C，對照組則使用普通塑料套，觀察比較后認為，三種底圈不同的自制切口保護器保護、封閉腹壁輔助小切口的效果均優(yōu)于使用普通塑料套，而且普通塑料套不能封閉切口，深靜脈穿刺導絲鞘與一次性醫(yī)用無菌保護套制成者臨床應用效果為最佳，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2010年1月至2012年9月，我院行腹腔鏡輔助胃癌、腸癌切除術共325例，其中胃癌127例，結腸癌132例，直腸癌66例;男性186例，女性139例，年齡21～76歲，中位年齡57歲。

1．2 自制切口保護器的制作

1．2．1 制作材料 自制切口保護器A、B及C時分別使用紅色F16單腔尿管1根與一次性醫(yī)用無菌保護套1個、F24硅膠管1根與一次性醫(yī)用無菌保護套1個及靜脈穿刺導絲鞘1根與一次性醫(yī)用無菌保護套1個。

1．2．2 制作方法 從一次性醫(yī)用無菌保護套一端剪取長約35～40 cm一段(視患者的腹壁厚度而定)，把端側原有的白色布帶抽出，將無菌紅色F16單腔尿管的前端剪去，留取長約15 cm一段，將其涂石蠟油后從剪取的一次性醫(yī)用無菌保護套端側的缺口沿著通道往里送至另一缺口處，把細端尿管插入粗的那端，形成一個圈，即制成切口保護器A(見圖1);將F24硅膠管1根剪取長約15 cm一段并將其一端約1．5 cm長修剪成斜面，涂石蠟油后從剪取的一次性醫(yī)用無菌保護套端側的缺口沿著通道往里送至另一缺口處，把修剪成斜面的一端插入另一端，形成一個圈，即制成切口保護器B(見圖2);留取患者本人術前麻醉下深靜脈穿刺置管后未被污染的深靜脈穿刺導絲助推器1根，自導絲助推器導絲鞘尖端向后剪取長約15 cm一段，涂石蠟油后從剪取的一次性醫(yī)用無菌保護套端側的缺口沿著通道往里送至另一缺口處，并將其一端約1．0 cm長修剪成斜面，把鞘的尖端插入另一端，并以超聲刀慢檔將其接合部加熱、焊接，形成一個圈，即制成切口保護器C(見圖3)。

圖1 自制切口保護器A使用的材料及制成品

圖4 自制切口保護器在腹腔鏡輔助全胃切除后行腔鏡下食管－空腸端側吻合中的應用

1．3 自制切口保護器術中的使用

1．3．1 腹腔鏡輔助胃癌切除術中的使用方法 在鏡下完成手術所需胃組織游離、淋巴結清掃后，在上腹正中劍突下開一長約5．0 cm小切口，經(jīng)此小切口將切口保護器放進腹腔，先放切口保護器的底圈，將其塞進腹腔后再將腹腔外保護器另一端往外適度牽拉，直至底圈抵住腹壁，再以卵圓鉗從圈內將帶瘤胃往外提拉，切口旁圍鋪大紗墊將拖出的帶瘤標本包裹隔離，避免腫瘤標本直接接觸無保護的腹壁戳孔，減少切口局部種植的幾率，同時防止切除標本時胃腸內容物污染腹壁戳孔、切口。此外在行胃－十二指腸、胃－食管或空腸食管吻合時，于十二指腸或食管殘端放置好彎管型吻合器抵釘座，再將預置好吻合器器身的殘胃或空腸通過自制切口保護器一起放入腹腔內并以7號絲線纏繞結扎其外口于吻合器彎管，即可封閉切口再建氣腹，在腔鏡下方便順利完成消化道重建(見圖4)。之后可隨時用彎血管鉗夾閉其外口以及時可靠地封閉切口、重建氣腹行腹腔鏡下加固縫合、術野沖洗、吻合口噴灑生物膠、放置腹腔引流管等，最后進行腹腔內包括吻合口在內的各部位全面檢查，確認無誤后即可放心地排出腹內氣體、拔出各套管并可靠縫合腹壁切口及直徑10 mm以上腹壁戳孔，結束手術。

1．3．2 腹腔鏡輔助大腸癌切除術中的使用方法 在鏡下完成手術所需腸管游離甚至腸管離斷、淋巴結清掃后，在腹部便于帶瘤腸管取出的相應部位開一長約5．0 cm小切口，經(jīng)此小切口將自制切口保護器放進腹腔，先放保護器的底圈，塞進腹腔后將腹腔外保護器另一端往外適度牽拉，直至底圈抵住腹壁，再以卵圓鉗從圈內將帶瘤腸管往外提拉，切口旁圍鋪大紗墊將拖出的帶腫瘤標本包裹隔離，避免腫瘤標本直接接觸無保護的腹壁戳孔，減少切口局部種植的幾率，同時防止切除標本性消化道重建時胃腸內容物污染切口。此外，在消化道重建完成后可隨時用血管鉗夾閉其外口以及時可靠地封閉切口、重建氣腹，行腹腔鏡下加固縫合、術野沖洗、吻合口噴灑生物膠及放置腹腔引流管等操作，最后進行腹腔內包括吻合口在內的各部位全面檢查，確認無誤后即可放心地排出腹內氣體、拔出各套管并可靠縫合腹壁切口及直徑10 mm以上腹壁戳孔，結束手術。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 13．0統(tǒng)計軟件包，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0．005為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

當拖出帶瘤標本時，試驗A、B及C各組分別使用自制切口保護器 A、B及 C的脫出率分別為40．5%、23．8%及7．4%，明顯低于對照組使用普通塑料套的脫出率78．8%。除試驗A、B兩組之間的脫出率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．005)外，其余各組之間的脫出率比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0．005)。見表1。

表1 自制切口保護器和普通塑料套從小切口脫出比例

3 討論

隨著一些多中心的回顧性研究肯定地評價了腹腔鏡手術的腫瘤根治性［2］，以及腹腔鏡手術技術的不斷完善、成熟及外科醫(yī)師對微創(chuàng)理念認識的深入，腹腔鏡結直腸癌根治術［3］已得到普及和推廣，并成為大腸癌外科手術的主流方式。經(jīng)過近十幾年的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(LAG)治療進展期胃癌在技術上正逐漸成熟，尤其是創(chuàng)傷輕、痛苦小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點獲得肯定［4］。從循證外科的角度，就短期評價、遠期生存評價和生活質量評價三方面討論LAG的研究現(xiàn)狀后，認為LAG作為一項胃癌外科治療的新技術，其在技術上是可行和安全的，并在微創(chuàng)和術后早期恢復以及術后生活質量方面體現(xiàn)出了優(yōu)勢。LAG的遠期生存結局目前是可接受的，尤其是在早期胃癌治療方面［5］。

但腹腔鏡輔助胃(大腸)癌切除術都因腹壁輔助切口小而增加了標本取出時癌細胞切口種植的風險，同時因切口封閉不可靠、氣腹難以隨時重建使得部分病例標本切除后消化道重建操作困難及無法在可靠關閉腹壁輔助切口前確認腹內情況無誤，為此腹腔鏡輔助胃(大腸)癌切除術更應該嚴格實施無瘤技術及無菌技術，以減少其復發(fā)率和降低轉移率及切口感染發(fā)生率，注意采用輔助切口可靠封閉手段以降低手術操作困難。

與開腹腸癌手術相比，腹腔鏡腸癌手術的必須步驟是將含腫瘤的標本從腹壁一小切口拖出。有報道顯示標本取出口接觸、擠壓腫瘤(尤其是T3以上分期)可能導致癌細胞種植。在腹腔鏡腸癌手術開展的初期，此問題沒有受到人們的重視，造成2% ～4%的切口癌細胞種植率，是開腹手術的3～4倍，且多發(fā)生在標本取出口。隨著對標本取出口癌種植率的重視后，切口處癌種植發(fā)生率明顯下降，可見標本取出口的保護和處理是防止切口癌種植有效的措施［6］。以往在行腹腔鏡輔助胃、腸癌切除術，從腹腔內取腫瘤標本時，常采用進口腹腔鏡手助器(蘭碟斯)保護、封閉腹壁切口，效果可靠，但價格昂貴。而傳統(tǒng)的方法在實際操作過程中，由于使用的普通塑料套無固定底圈則容易隨著標本的拖出而脫出，本試驗使用普通塑料套組的脫出率為78．8%，導致腫瘤標本與腹壁輔助小切口直接接觸，不僅增加癌種植及切口污染的幾率，而且在腫瘤切除后因不能及時可靠封閉腹壁輔助小切口，相應地增加了后續(xù)手術操作難度:譬如在行腹腔鏡輔助降乙狀結腸癌、直腸癌切除術及腹腔鏡輔助近端胃或全胃切除術時，尤其是賁門(胃底)癌等因術中帶瘤標本切除后腹段食管殘留較短者，要完成降(乙狀)結腸－直腸、食管－殘胃或食管－空腸吻合，若能將腹壁輔助小切口及時可靠封閉重建氣腹后，在腔鏡下進行操作比較容易完成，而經(jīng)腹壁輔助小切口直視下進行操作則顯得十分困難，否則必須延長腹壁輔助小切口才能完成，這就增加了對患者的創(chuàng)傷，降低了腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢。若不使用價格昂貴的進口腹腔鏡手助器(蘭碟斯)保護、封閉腹壁切口，又要避免擴大腹壁輔助小切口以完成腔鏡下的消化道重建，通常使用幾把鼠齒鉗將腹壁輔助小切口切緣內層組織間斷夾閉或縫合以封閉腹腔重建氣腹、完成消化道重建，前法可能對腹壁輔助小切口切緣組織造成挫傷、污染而致術后發(fā)生切口感染甚至切口疝，后法則是在行腔鏡下消化道重建、加固縫合、術野沖洗、吻合口噴灑生物膠及放置腹腔引流管等最后操作之前實施，這樣在進行包括術野在內的全面腹腔內最后檢查時，若發(fā)現(xiàn)腹腔內存在腔鏡下難以處理的問題，就不得不再拆除已完成的腹壁輔助小切口縫線再予處理，這樣不僅延長了手術時間，而且同樣增加了對腹壁切口的損傷和污染的機會，增加了切口感染及切口疝發(fā)生的幾率。

本試驗中使用的價廉的三種底圈不同的自制切口保護器均可保護、封閉腹壁切口，但其效果不同、脫出率有差別:以紅色F16單腔尿管與一次性醫(yī)用無菌保護套、F24硅膠管與一次性醫(yī)用無菌保護套及深靜脈穿刺導絲鞘與一次性醫(yī)用無菌保護套制成者的術中自切口脫出率分別為40．5%、23．8%及7．4%，均明顯低于使用普通塑料套組的術中脫出率78．8%，其中除使用以紅色F16單腔尿管與一次性醫(yī)用無菌保護套、F24硅膠管與一次性醫(yī)用無菌保護套兩組之間的脫出率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．005)外，其余各組之間的脫出率比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0．005)。這表明，自制的三種底圈不同的切口保護器因制成其底圈材料的彈性與硬度不同而致其脫出率及切口保護及封閉效果均不同:自制的切口保護器底圈的彈性與硬度愈大，相應地保持底圈張開的力量就愈大，底圈抵住腹壁輔助小切口內側腹壁的力量也就愈大、愈牢固，那么通過置于腹壁輔助小切口的保護器將帶瘤標本自腹腔提出或夾閉外口封閉切口重建氣腹時其脫出率就愈低，效果就愈好。我們在制作三種切口保護器時，制作保護器器身均采用價廉的相同的一次性醫(yī)用無菌保護套，而制作保護器底圈時則分別采用紅色F16單腔尿管、F24硅膠管及深靜脈穿刺導絲鞘三種不同的材料，由于紅色F16單腔尿管彈性及硬度最小，F(xiàn) 24硅膠管次之，而深靜脈穿刺導絲鞘最大，故而由這三種材料與一次性醫(yī)用無菌保護套自制的切口保護器中以深靜脈穿刺導絲鞘與一次性醫(yī)用無菌保護套制成者效果為最佳，且深靜脈穿刺導絲鞘為患者術前深靜脈穿刺置管使用后保留再利用，成本花費最少。

我們自制價廉的三種底圈不同的切口保護器，其底圈均基本能有效地抵住腹壁，阻止底圈由于腫瘤標本經(jīng)腹壁小切口保護器圈中提出而脫出切口，既能安全地把腫瘤標本與切口組織隔離，減少對切口的污染及腫瘤細胞局部種植，又能及時可靠地封閉腹壁輔助小切口、重建氣腹，以便于標本切除后腔鏡下的后續(xù)觀察操作。此保護器在術中貫徹無瘤技術，既是根治腫瘤的有效措施，又是避免或減少局部復發(fā)的可靠手段。通過術前、術中的培訓，腔鏡組成員均能掌握該三種自制切口保護器在腹腔鏡輔助胃(大腸)癌切除術中的制作方法和使用技巧。此種方法不僅有效提高無瘤、無菌技術，而且有取材簡單、制作快捷、成本低、使用方便、脫出率低等特點，其中以深靜脈穿刺導絲鞘與一次性醫(yī)用無菌保護套制成者應用效果為最佳，使得其在臨床具有使用優(yōu)勢和普遍推廣的價值，既增加了手術的安全性和效率，又降低了腹腔鏡下胃(大腸)癌手術的費用。

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