不同時(shí)相點(diǎn)冰袋冷敷對(duì)急性下肢骨折病人疼痛的影響

田 璽，許燕玲

冷敷是利用低于人體溫度的物質(zhì)作用于人體表面，通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)降低局部組織溫度，具有減輕局部充血或出血、減輕疼痛、控制炎癥擴(kuò)散以及降低體溫的作用［1］。創(chuàng)傷后早期冷敷是利用人體對(duì)低溫的生理反應(yīng)。目前，就不同冷敷干預(yù)時(shí)間點(diǎn)和冷敷方式對(duì)減輕軟組織損傷腫脹和疼痛效果的研究存在不一致的結(jié)論。Kemozek等［1］研究發(fā)現(xiàn)，軟組織損傷后24h～72h（急性期）是進(jìn)行冷敷的最佳時(shí)機(jī)；Akgun等［2］研究發(fā)現(xiàn)，冷敷時(shí)間與其效果呈非線(xiàn)性關(guān)系，尤其在治療20min后，該比率明顯下降。賈會(huì)絨［3］對(duì)116例踝關(guān)節(jié)扭傷病人急性期不同冷敷時(shí)間的研究結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)扭傷急性期長(zhǎng)時(shí)間（48h）冷敷治療能減輕局部水腫，減緩局部疼痛，縮短康復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生；而唐鈺等［4］對(duì)急性下肢創(chuàng)傷病人的研究中，發(fā)現(xiàn)在減輕患肢疼痛等方面、傷后前72h內(nèi)觀察組（冷敷組）明顯優(yōu)于對(duì)照組。在消除腫脹方面，傷后24h內(nèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，24h后效果明顯。而目前，對(duì)骨折病人自身冷敷前后鎮(zhèn)痛和腫脹變化以及冷敷對(duì)鎮(zhèn)痛和腫脹療效的縱向性研究較少，本研究旨在對(duì)不同時(shí)相點(diǎn)開(kāi)始冰袋冷敷對(duì)急性下肢骨折病人疼痛和腫脹的影響進(jìn)行探討，以待對(duì)臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月—11月入住我院創(chuàng)傷外科3個(gè)病區(qū)急性下肢骨折病人100例；男55例，女45例；年齡30歲以下15例，30歲～60歲71例，60歲以上14例；文化程度：初中及以下23例，高中及以上77例；體重≤70kg 53例，＞70kg 47例；骨折部位：骨折部位均為下肢，脛腓骨骨折28例，股骨干骨折3例，髕骨骨折29例，踝關(guān)節(jié)骨折40例；創(chuàng)傷后0h～6h開(kāi)始冷敷的22例，7h～12h的44例，13h～18h的15例，18h～24h的19例。根據(jù)創(chuàng)傷后開(kāi)始冰袋冷敷的時(shí)間分為4組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性骨折病人；②急性下肢骨折病人；③骨折部位為單肢單純性骨折；④無(wú)語(yǔ)言交流障礙；⑤創(chuàng)傷后24h內(nèi)住院的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折病人；②對(duì)寒冷刺激極度敏感者；③精神異常、老年性癡呆、昏迷、嬰幼兒。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 A組為創(chuàng)傷后0h～6h開(kāi)始冷敷；B組為創(chuàng)傷后7h～12h開(kāi)始冷敷；C組為創(chuàng)傷后13h～18h開(kāi)始冷敷；D組為創(chuàng)傷后19h～24h開(kāi)始冷敷。病人均用自制冰袋包裹在腫脹明顯處，從冷敷開(kāi)始，2h更換1次。

1.2.2 觀察指標(biāo)和研究工具 根據(jù)疼痛評(píng)分和腫脹值，來(lái)判斷冰袋冷敷對(duì)急性下肢骨折病人疼痛和腫脹的影響。肢體腫脹直徑利用皮尺進(jìn)行測(cè)量，在冷敷前及冷敷后3h、6h、12h、24h、36 h測(cè)量患肢和健肢同一部位的周徑，患肢周徑－健肢周徑＝腫脹值，同時(shí)疼痛評(píng)分采用語(yǔ)言分級(jí)疼痛評(píng)分量表（verbal rating scale，VRS）觀察冷敷后疼痛的變化。疼痛評(píng)分分5級(jí)：0級(jí)為無(wú)疼痛；1級(jí)為輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；2級(jí)為中度疼痛，輕度干擾睡眠，需用止痛藥；3級(jí)為重度疼痛，干擾睡眠，需用麻醉止痛劑；4級(jí)為劇烈疼痛，干擾睡眠較重，伴有其他癥狀；5級(jí)為無(wú)法忍受，嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，急性下肢骨折病人的一般資料采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等描述，不同冷敷時(shí)間組內(nèi)不同測(cè)量時(shí)間點(diǎn)腫脹值、疼痛度用采用重復(fù)資料的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)相點(diǎn)開(kāi)始冰袋冷敷對(duì)急性下肢骨折病人疼痛度的影響 首先對(duì)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)資料進(jìn)行球形檢驗(yàn)（mauchly’stest of sphericity）。經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，近似卡方值為137.572（P＜0.01），說(shuō)明6次重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)之間存在高度的相關(guān)性。疼痛度重復(fù)測(cè)量資料數(shù)據(jù)的方差分析結(jié)果顯示，各冷敷組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（F＝2.937，P＜0.05），重復(fù)因素6個(gè)水平（6個(gè)時(shí)間點(diǎn)）間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝88.530，P＜0.05），即各組疼痛度都隨時(shí)間變化。4組病人在不同時(shí)間點(diǎn)上的疼痛程度比較見(jiàn)表1。

表1 4組病人不同時(shí)間點(diǎn)疼痛度比較級(jí)

表1 4組病人不同時(shí)間點(diǎn)疼痛度比較級(jí)

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2.2 不同時(shí)相點(diǎn)開(kāi)始冰袋冷敷對(duì)急性下肢骨折病人腫脹值的影響 首先對(duì)腫脹值重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)資料進(jìn)行球形檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，近似卡方值為310.113（P＜0.01），說(shuō)明6次重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)之間存在高度的相關(guān)性。腫脹值重復(fù)測(cè)量資料數(shù)據(jù)的方差分析結(jié)果顯示，各冷敷組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（F＝5.072，P＜0.05），重復(fù)因素6個(gè)水平（6個(gè)時(shí)間點(diǎn)）間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義意義（F＝67.112，P＜0.05），病人隨不同時(shí)間點(diǎn)腫脹程度發(fā)生改變。4組病人在不同時(shí)間點(diǎn)上腫脹值的比較見(jiàn)表3。

表3 4組病人不同時(shí)間點(diǎn)腫脹值比較cm

表3 4組病人不同時(shí)間點(diǎn)腫脹值比較cm

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3 討論

3.1 急性下肢骨折病人的創(chuàng)傷到開(kāi)始冷敷時(shí)間分析 在本研究的100例病人中，81例在創(chuàng)傷后0h～18h就開(kāi)始進(jìn)行冷敷，占樣本量的81%。說(shuō)明現(xiàn)在人們的醫(yī)療意識(shí)和醫(yī)院的處理效率有所提高。眾所周知，冰袋冷敷對(duì)鎮(zhèn)痛和消腫都會(huì)產(chǎn)生正面的影響，所以骨折后能夠準(zhǔn)確及時(shí)得到冰袋冷敷治療可以進(jìn)一步緩解骨折病人疼痛和腫脹程度。但同時(shí)，我們需要對(duì)不同骨折發(fā)生時(shí)間的下肢骨折病人開(kāi)始冰袋冷敷，來(lái)控制冰敷的開(kāi)始時(shí)間。

3.2 不同時(shí)相點(diǎn)開(kāi)始冰袋冷敷時(shí)間鎮(zhèn)痛效果不同

3.2.1 A組 冰袋冷敷后3h～6h鎮(zhèn)痛最有效 對(duì)于創(chuàng)傷后0h～6h開(kāi)始冰袋冷敷的病人，有效時(shí)間為冷敷后3h到冷敷后6h，疼痛程度分別為2.18級(jí)±1.22級(jí)、1.73級(jí)±1.08級(jí)，疼痛程度明顯減輕。這是由于冰袋冷敷后的0h～3h，大腦對(duì)疼痛的控制起著十分重要的作用，當(dāng)傷害性感受信號(hào)傳人大腦時(shí)，部分腦干結(jié)構(gòu)可以通過(guò)產(chǎn)生內(nèi)啡肽而抑制或屏蔽痛信號(hào)的傳遞；應(yīng)急、興奮、激烈的運(yùn)動(dòng)可以刺激產(chǎn)生更多的內(nèi)啡肽從而抑制疼痛［5］，所以創(chuàng)傷后開(kāi)始冰袋冷敷的最初3h冰敷的鎮(zhèn)痛效果并不明顯，冰袋冷敷后3h～6h，內(nèi)啡肽減少，疼痛加強(qiáng)，炎性因子刺激機(jī)體產(chǎn)生疼痛，而冰袋冷敷時(shí)的低溫使細(xì)胞代謝減弱，神經(jīng)興奮性降低，神經(jīng)的傳導(dǎo)速度減慢，病人從局部冷感覺(jué)到輕燒灼及刺痛感到輕痛、止痛。腫脹的減輕對(duì)疼痛也有緩解作用。同時(shí)，低溫使毛細(xì)血管收縮，局部血流減少，組織溫度降低，細(xì)胞的代謝和細(xì)菌的活力降低，也抑制了炎癥的擴(kuò)散。6h后炎性因子控制在機(jī)體可承受的范圍之內(nèi)，冷敷鎮(zhèn)痛的效果逐漸減弱，甚至無(wú)效。

3.2.2 B組 冰袋冷敷后0h～6h鎮(zhèn)痛最有效 創(chuàng)傷后7h～12h開(kāi)始冰袋冷敷的病人，有效時(shí)間為冷敷后0h到冷敷后6 h，疼痛度分別為2.11級(jí)±0.97級(jí)、1.77級(jí)±0.74級(jí)、1.45級(jí)±0.59級(jí)，由于創(chuàng)傷時(shí)間長(zhǎng)，內(nèi)啡肽減少，炎性因子產(chǎn)生刺激機(jī)體，機(jī)體疼痛加劇，此時(shí)使用冰袋冷敷起效較快，顯效明顯，同時(shí)也一定程度地減少炎性介質(zhì)的釋放，減少軟組織的張力。降低了痛覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)。但冷敷6h后，局部炎性反應(yīng)繼續(xù)滲出，冰袋冷敷的效果開(kāi)始減弱，效果開(kāi)始不明顯。

3.2.3 C組 冰袋冷敷后0h～3h鎮(zhèn)痛最有效 創(chuàng)傷后13h～18h開(kāi)始冰袋冷敷的病人，有效時(shí)間為冷敷后0h到冷敷后3 h，疼痛度分別為2.53級(jí)±0.52級(jí)、1.73級(jí)±0.46級(jí)，較創(chuàng)傷后0 h～6h、7h～12h開(kāi)始冰袋冷敷的病人效果相對(duì)較好，3h內(nèi)疼痛程度降0.8級(jí)，冷敷0h起效，3h開(kāi)始效果不大，由于創(chuàng)傷時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷后長(zhǎng)時(shí)間充血、出血，血腫慢慢壓迫局部末梢神經(jīng)，冰袋對(duì)此組效果明顯。

3.2.4 D組病人：冰袋冷敷鎮(zhèn)痛效果不大 創(chuàng)傷后19h～24h開(kāi)始冷敷的病人，創(chuàng)傷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，冰袋冷敷對(duì)此類(lèi)病人效果不大，但并不代表完全無(wú)效，從疼痛值看，有所下降，但下降幅度不大。

3.3 不同時(shí)相點(diǎn)開(kāi)始冰袋冷敷對(duì)緩解腫脹效果不同 研究表明，創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)在24h～48h達(dá)到高峰，但創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)的程度也與創(chuàng)傷時(shí)間密切相關(guān)，所以創(chuàng)傷后不同時(shí)間開(kāi)始冰袋冷敷對(duì)消除腫脹的效果不同。

3.3.1 A組 冰袋冷敷后6h～24h消除腫脹最有效 對(duì)于創(chuàng)傷后0h～6h開(kāi)始冷敷的病人，有效時(shí)間為冷敷后6h～24 h，腫脹值分別為5.83cm±2.65cm、5.52cm±2.60cm、5.35 cm±2.61cm，冷敷后6h～24h腫脹值從5.83cm±2.65cm降到5.35cm±2.61cm，減少了8.23%。根據(jù)黃美榮等［6］的研究表明，發(fā)病24h內(nèi)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞趨于炎癥區(qū)參與炎癥反應(yīng)。同時(shí)崩解的中性粒細(xì)胞又可產(chǎn)生前列腺素等炎癥介質(zhì)，刺激機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)程，不斷動(dòng)員新的中性粒細(xì)胞定向移至炎癥區(qū)，致局部腫脹，創(chuàng)傷后24h內(nèi)，炎癥反應(yīng)還未達(dá)到高峰，所以對(duì)于此類(lèi)病人冷敷后24h內(nèi)效果明顯，但冷敷前6h消腫效果不明顯，根據(jù)鄭懷賢等［7］的研究，損傷后在局部形成無(wú)菌性炎癥區(qū)，一般在3h以中性粒細(xì)胞為主，其間偶見(jiàn)單核細(xì)胞；6h單核細(xì)胞逐漸增多；冰袋冷敷能有效控制單核細(xì)胞增長(zhǎng)的速度，即冰袋冷敷開(kāi)始起效明顯。但24h后炎癥反應(yīng)達(dá)到高峰，冰袋冷敷開(kāi)始效果不佳。

3.3.2 B組 冰袋冷敷后3h～36h消除腫脹最有效 對(duì)于創(chuàng)傷后7h～12h開(kāi)始冷敷的病人，有效時(shí)間為冷敷后3h～36h，腫 脹值分別為4.77cm±2.81cm、4.08cm±2.45cm、3.78 cm±2.31cm、3.37cm±2.08cm和3.11cm±1.98cm。冰敷3h后冰袋使局部軟組織溫度下降并控制在一定范圍內(nèi)，可減輕液體外滲并使血管收縮，故可有效地控制局部出血，減輕組織腫脹。冰袋冷敷36h后，炎癥反應(yīng)達(dá)到高峰，冰袋不能有效減少局部炎癥反應(yīng)的滲出，所以消除腫脹效果開(kāi)始減弱。

3.3.3 C組 冰袋冷敷后3h～6h消除腫脹最有效 對(duì)于創(chuàng)傷后13h～18h開(kāi)始冷敷的病人，有效時(shí)間為冷敷后3h～6h，腫脹值從4.39cm±1.99cm降低到3.53cm±1.62cm。中性粒細(xì)胞逐漸減少，同時(shí)前列腺素等炎癥介質(zhì)釋放也逐漸減少，同時(shí)冰袋冷敷能控制單核細(xì)胞增長(zhǎng)速度，所以冰袋冷敷3h后開(kāi)始起效也就是創(chuàng)傷后的16h～21h，但由于骨折后到冰袋冷敷的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，病人局部除小血管破裂出血外，局部因炎癥反應(yīng)出現(xiàn)小動(dòng)脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張，組織液及炎性細(xì)胞滲出，創(chuàng)傷時(shí)間長(zhǎng)，炎性細(xì)胞不斷參與反應(yīng)，到創(chuàng)傷后24h恰好又達(dá)到炎癥反應(yīng)高峰，致使冰袋冷敷的有效時(shí)間縮短，效果不明顯。

3.3.4 D組 冰袋冷敷對(duì)消除腫脹效果不大 對(duì)于創(chuàng)傷后19 h～24h開(kāi)始冷敷的病人，傷后24h～72h為正處于腫脹高峰期，常會(huì)出現(xiàn)張力性水皰，而出現(xiàn)皮膚水皰為手術(shù)禁忌證［8］。病人由于可能出現(xiàn)張力性水皰，從而導(dǎo)致冰袋冷敷對(duì)此組病人消除腫脹無(wú)效或效果不大。同時(shí)由于創(chuàng)傷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，機(jī)體在局部炎癥狀態(tài)下，能有效動(dòng)員大量炎性細(xì)胞趨于炎癥區(qū)滲入炎性反應(yīng)，骨折后軟組織又有損傷，所以對(duì)于D組病人冰袋冷敷效果不佳，但不代表完全無(wú)效，冰袋冷敷可使毛細(xì)血管收縮，微血管通透性降低，組織液滲出減少，從而減輕了局部組織腫脹，也就是說(shuō)如果不用冰袋冷敷病人會(huì)也許更加腫脹，冰袋冷敷減緩了腫脹的程度，在此次實(shí)驗(yàn)中并未發(fā)現(xiàn)比原先更腫的情況，不能說(shuō)冰袋冷敷完全無(wú)效。

4 小結(jié)

創(chuàng)傷后24h內(nèi)，冰袋冷敷是控制創(chuàng)傷及炎癥反應(yīng)的有效治療方式，即通過(guò)皮膚附近的局部區(qū)域降溫使附近組織內(nèi)溫度下降，以改變局部生理環(huán)境，機(jī)體隨之產(chǎn)生相應(yīng)生理反應(yīng)，從而達(dá)到治療目的。創(chuàng)傷后不同時(shí)間開(kāi)始冰袋冷敷，其減輕疼痛和消除腫脹效果不同。本研究對(duì)象主要是為創(chuàng)傷后24h內(nèi)開(kāi)始冰袋冷敷的病人，但并不意味著創(chuàng)傷大于24h冰袋冷敷對(duì)其無(wú)效，有待進(jìn)一步探索研究。研究結(jié)果可指導(dǎo)臨床工作人員根據(jù)骨折的不同時(shí)間，采用個(gè)性化的冷敷方式更早的進(jìn)行手術(shù)可緩解腫脹和疼痛，明顯提高病人的舒適度，減少痛苦，能有效保證手術(shù)的進(jìn)行，早日恢復(fù)健康。

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