公立醫(yī)院改革的“泰心”樣本

■本刊記者 楊 敏

3 月19日上午9時(shí)，記者到達(dá)位于天津?yàn)I海新區(qū)的泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院的時(shí)候，一樓候診大廳已經(jīng)坐滿了人。

第一眼印象，這家醫(yī)院很“另類”。進(jìn)門一臺取號機(jī)，開放式的掛號、繳費(fèi)處，有點(diǎn)類似賓館的服務(wù)總臺。

再往里看，人多而不亂，看不到拿著病歷、膠片四處亂竄的病患家屬，更看不到尷尬地端著小便杯等待化驗(yàn)的病人。

泰心醫(yī)院的“另類”，還在于它是全國唯一一家參照現(xiàn)代企業(yè)制度運(yùn)行的公立非營利性醫(yī)院，是一家沒有行政級別、沒有事業(yè)編制的公立醫(yī)院。

當(dāng)城市大醫(yī)院改革前路未明，各方利益攸關(guān)者訴求不一，基層醫(yī)改釋放出更強(qiáng)勁醫(yī)療需求的時(shí)候，更多城市大醫(yī)院選擇臨岸觀望，而“泰心”已經(jīng)放膽試水10年。對于醫(yī)改的深淺難易，“泰心”自有一番體悟。

體制之變：舍與得

2002年3月28日，在天津塘沽第五曬鹽場一片鹽堿地上，機(jī)器的轟鳴聲打破早春的沉寂。2003年9月26日，投資7.2億、亞洲最大、占地11萬平米的泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院舉行開業(yè)典禮。

“泰心”與生俱來的改革基因，與其締造者大有關(guān)系。2001年元月，原中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)黨委書記、副院長、校長劉曉程，在51歲盛年請辭，輾轉(zhuǎn)來到天津經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，籌備泰心醫(yī)院。

不為良相則為良醫(yī)。

在劉曉程看來，知天命之年的他，與其整天在文山會海、迎來送往的瑣事中空耗生命，還不如趁自己尚有足夠體力和精力，做點(diǎn)力所能及的事，為中國衛(wèi)生事業(yè)闖出一條新路。

“醫(yī)改的關(guān)鍵是體制改革，否則投入再多也沒用”，劉曉程坦言，事業(yè)單位體制改革遲遲不向前推進(jìn)，醫(yī)改難以單軍突進(jìn)。

按計(jì)劃，要到2020年才能完成126萬個(gè)事業(yè)單位的改革。顯然，劉曉程無法等到條件俱備、水到渠成的那一天。

一個(gè)掙脫了體制羈絆，擺脫了功名利祿，打碎了世俗桎梏的院長，深諳舍得之道。因此，泰心醫(yī)院從創(chuàng)建之初，就是一家沒有行政級別的事業(yè)單位。

泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，就是嚴(yán)格遵守“政事分開，管辦分離，實(shí)行院長負(fù)責(zé)制”，參照現(xiàn)代企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行管理的現(xiàn)代化?？漆t(yī)院。

在泰心醫(yī)院的會議室里，劉曉程院長用PPT給記者演示醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)?！?/p>

“泰心”與生俱來的改革基因，與其締造者劉曉程大有關(guān)系。

我們在設(shè)計(jì)規(guī)劃之初，就和開發(fā)區(qū)政府形成共識，醫(yī)院所有權(quán)歸開發(fā)區(qū)，經(jīng)營權(quán)委托法人，使醫(yī)院責(zé)權(quán)完全到位”。

“泰心”體制創(chuàng)新，還體現(xiàn)在其扁平化的行政管理架構(gòu)中。院長兼任黨委書記、有3位副院長，院辦3人、醫(yī)教部4人、護(hù)理部3人、設(shè)備物資部1人、后勤保障部1人，《決策》記者梳理發(fā)現(xiàn)，行政管理層區(qū)區(qū)24人，僅占醫(yī)院總職工數(shù)的4.2%。

“就拿我們院辦來說，3個(gè)人還兼著法律、監(jiān)察、行風(fēng)和宣傳工作，”極簡的行政對應(yīng)的是高效管理，“我們醫(yī)院沒有一個(gè)閑人”，院辦主任張文彬告訴記者。

“泰心”不僅放棄了行政級別，也放棄了事業(yè)單位編制，醫(yī)院推行全員聘任制，用崗位管理取代身份管理，所有應(yīng)聘人員的檔案全部放在人才交流中心。

全員聘用、末尾淘汰，這些在城市公立醫(yī)院一直無法推行的人事管理制度，卻讓“泰心”釋放出了活力。

黑龍江報(bào)告文學(xué)作家張雅文，曾在泰心醫(yī)院做過心臟搭橋手術(shù)，她幽默地稱這次經(jīng)歷為“修補(bǔ)一顆破碎的心”。

“術(shù)后在我處于極度虛弱，刀口劇痛，連咳嗽、翻身、喝水都不能自理的日子里，我得到從外科主任到一般護(hù)工無微不至的照顧”，張雅文心存疑慮，是不是因?yàn)樽骷疑矸莶诺玫竭@份特殊關(guān)照？

一位醫(yī)生告訴她，這里是簽勞動合同，實(shí)行全員聘用，所以，人人都要把自己最優(yōu)秀的一面展示給患者。

原來，體制決定了一切。張雅文感嘆道。

那么，劉曉程又是如何看待“泰心”在體制上的取舍之道呢？

“在大醫(yī)院推行取消行政級別、全員聘任制等體制性改革，首先能夠幫助大醫(yī)院消腫瘦身，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰。最好的醫(yī)生留在最好的醫(yī)院，而那些從大醫(yī)院里面精簡出來的醫(yī)生，就會向下一級醫(yī)院流動，這也實(shí)際上提高了基層醫(yī)療隊(duì)伍的水平”。

體制之變重在取舍有道，而機(jī)制之變，“泰心”另有一套加減法的“賬本”。

機(jī)制之變：加與減

張文彬帶領(lǐng)《決策》記者進(jìn)入“泰心”藥房的時(shí)候，一位藥劑師正用一把小剪刀將一種粉紅色的藥片剪成兩半。

“心臟病人很多用藥是頓服半片的”，張文彬指著兩臺大型自動包藥機(jī)介紹說。醫(yī)生開出電子處方，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)傳送給藥劑科，藥劑師對包藥機(jī)進(jìn)行指令操作，“一臺包藥機(jī)里有400多種藥，無論患者一次需要服用多少種藥，它都能根據(jù)醫(yī)囑自動包裝。”

一陣吱吱嘎嘎聲中，包藥機(jī)吐出一長串封裝好的藥包，每一個(gè)小藥包里是病人服用一頓的藥量。記者看到一位名叫蘆竹青病患的藥包，包裝袋上有姓名、病區(qū)、床位和藥品名稱、數(shù)量、服用時(shí)間等相關(guān)信息。

“這與手工取藥、分揀相比，好處有哪些？”記者得到的回答是，“首先是安全快捷、差錯(cuò)率低，更重要的一點(diǎn)是降低用藥成本”。

如何給病患降低就醫(yī)成本，一直是“泰心”機(jī)制創(chuàng)新的價(jià)值取向。

《決策》記者在采訪中驚訝地發(fā)現(xiàn)，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)兩人間病房，免費(fèi)提供三餐、水果、家屬無需陪護(hù)，由護(hù)工提供免費(fèi)服務(wù)，這樣的病房只收80元一天的住院費(fèi)。

先心病手術(shù)1.5萬，一個(gè)心臟搭橋手術(shù)4萬，在這里10種代表性的心臟手術(shù)和介入治療費(fèi)用均低于天津平均值。

這樣的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，泰心醫(yī)院是怎么做到的？

“我們是以心血管介入治療和手術(shù)為核心技術(shù)的?？漆t(yī)院，不是靠賣床腿和賣藥賺錢的，是靠醫(yī)療技術(shù)”。劉曉程解釋說，管理運(yùn)營成本低是一方面，另一方面，“泰心”對醫(yī)藥、設(shè)備以及其他用品進(jìn)行集中招標(biāo)采購，實(shí)行陽光下的交易，“泰心不要回扣，我們使出渾身解數(shù)擠干水分，把最大利益讓給患者”。

國內(nèi)外諸多醫(yī)藥企業(yè)都知道，“泰心”劉曉程院長很會“砍價(jià)”，《決策》記者就聽到這樣一個(gè)故事。

在一次采購心臟瓣膜中，泰心醫(yī)院讓多家企業(yè)競價(jià)，最后選擇了兩家性能與價(jià)格最優(yōu)的產(chǎn)品。在簽合同時(shí)，劉曉程突然又提出一個(gè)附加條件：買20個(gè)送1個(gè)。

他說：“我想把免費(fèi)的那一個(gè)送給沒錢的患者?！边@一句質(zhì)樸的話深深打動了在場的人，供應(yīng)商欣然允諾。

最低的管理成本、最低的醫(yī)藥成本，還無法自然規(guī)避醫(yī)生過度診療行為。一般情況下，診療項(xiàng)目做得越多報(bào)銷就越多，醫(yī)保部門很難鑒別哪些項(xiàng)目屬于過度醫(yī)療，而臨床路徑管理和單病種限價(jià)則可以發(fā)揮機(jī)制性的作用。

2006年，泰心醫(yī)院開始實(shí)施外科6個(gè)、內(nèi)科4個(gè)包括診療、護(hù)理、質(zhì)量控制和費(fèi)用四大標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑。目前，已全面推行臨床路徑管理，覆蓋醫(yī)院90%疾病。

臨床路徑，說到底就是將同一病種的治療進(jìn)行規(guī)范操作，比如，醫(yī)院對患者最長平均住院日進(jìn)行了嚴(yán)格限定。在泰心醫(yī)院，心內(nèi)科不超過8天，代謝病科不超過13天，心外科不超過18天，超期1天將扣科室1%績效獎金，并追查相關(guān)人員責(zé)任。

同年，泰心醫(yī)院又在全國率先實(shí)行3個(gè)主要心外科手術(shù)按病種付費(fèi)的結(jié)算方式，包括冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟單瓣膜置換術(shù)和心臟雙瓣膜置換術(shù)。

泰心醫(yī)院為了徹底杜絕過度檢查和大處方，還在醫(yī)生的績效管理上做起了文章?！霸谖覀冡t(yī)院，醫(yī)生、病患、社會三者利益是一致的，醫(yī)生工資不與科室收入掛鉤，而根據(jù)工作量、技術(shù)難度、平均住院日、患者滿意度、成本比來核算。科室只有努力降低成本、降低人耗，才能取得更好的績效工資”。

劉曉程介紹，泰心醫(yī)院的藥占比僅為15%。而據(jù)天津市社?；鸸芾碇行慕y(tǒng)計(jì)，“泰心”通過單病種結(jié)算的醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額，比其他醫(yī)院平均結(jié)算金額降低了19.6%，患者擔(dān)負(fù)金額平均降低了37.6%。

“泰心”樣本能否復(fù)制

在百度貼吧里，一位網(wǎng)友這樣說：“那里沒有醫(yī)藥代表、沒有紅包、沒有吃請、沒有濫用抗生素、沒有過度檢查，只有合理的醫(yī)療路徑；那里行政管理人員只占4.2%，藥品收入只占總收入的15%左右。都按照泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院的管理模式，中國醫(yī)改絕對能成功。”

那么，“泰心”樣本到底能否復(fù)制？

作為國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員，有記者問劉曉程，是否擔(dān)心他的繼任者改變他的經(jīng)營模式，他詼諧地說，“打開了潘多拉魔盒，能重新關(guān)上嗎？一種全新的機(jī)制也是，沒有人能扼殺它。”

在醫(yī)療行業(yè)，劉曉程就是那個(gè)打開潘多拉魔盒子的人。但是，他卻說，時(shí)勢造英雄，在醫(yī)改這條路上，沒有劉曉程，還有李曉程、王曉程?！翱倳腥巳L試”，他借用魯迅的話說，“世上本沒有路，走的人多了，也便成了路”。

“一個(gè)名醫(yī)成就一家醫(yī)院，就像一個(gè)校長成就一所學(xué)校，這在衛(wèi)生界是很常見的事情?！痹戏适行l(wèi)生局局長陳社新與劉曉程相熟，在她看來，衛(wèi)生界有很多像劉曉程這樣充滿理想主義色彩，具有人文情懷，又銳意改革的人。關(guān)鍵是，什么樣的機(jī)制，能夠把這些有一流專業(yè)技術(shù)，更有一流管理水平的人，推向院長崗位。

一臺包藥機(jī)里有400多種藥，無論患者一次需要服用多少種藥，它都能根據(jù)醫(yī)囑自動包裝。

回憶起全力闖關(guān)JCI的那段時(shí)間，劉曉程坦言今天的“泰心”也得益于JCI評審。

JCI作為世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的全球評估醫(yī)療質(zhì)量的權(quán)威機(jī)構(gòu)，其與三甲醫(yī)院評審相比，最大的特點(diǎn)是其核心理念——病人安全原則。

僅用藥安全的一個(gè)細(xì)節(jié)，就給《決策》記者留下了深刻印象。記者在病區(qū)采訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，病人手上有一個(gè)印有條碼的腕帶，與他發(fā)生關(guān)聯(lián)的一切治療操作都以條碼掃描來確保安全。

比如護(hù)士發(fā)藥，藥包上有條碼，護(hù)士胸卡上有

院長的產(chǎn)生方式，確實(shí)是下一步大醫(yī)院改革不容回避的話題。

劉曉程只有一個(gè)，從這一點(diǎn)來說，“泰心”不可復(fù)制。但是，在天津市衛(wèi)生局醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督處處長葛樂來看，“泰心”的管理模式是可學(xué)的。

以病患為中心的理念，一直深植于“泰心”醫(yī)護(hù)人員的心中，而一項(xiàng)評估活動，更加固化了這種理念。

2009年，泰心醫(yī)院通過美國國際聯(lián)合委員會（JCI）評審。在1193條衡量要素中，僅14條次要缺陷，泰心醫(yī)院一次性通過審核，成為中國內(nèi)地第5家通過該認(rèn)證的醫(yī)院。

“三甲評審中從來不查的地方他們都查，你不知道什么地方就會不合格?！睏l碼，各掃一次，病人、藥品、操作者三方信息都進(jìn)行了核對與記錄，確保信息無誤。

“JCI認(rèn)證給我們的最大挑戰(zhàn)和最大收獲是一樣的，就是全員一條心?！眲猿套钜詾楹赖木褪恰疤┬摹碧赜械奈幕汉唵味】档娜穗H關(guān)系，融洽而和諧的同志感情。

而在劉曉程看來，這種久違了的文化源自“泰心”嶄新的管理體制，無行政級別、全員聘用、扁平化管理，這些是“泰心”獨(dú)有的，但也是其他大醫(yī)院可學(xué)的，前提是，其他院長也要像劉曉程那樣能夠放下、舍得。

于是，從這個(gè)意義上來說，“泰心”醫(yī)改是樣本，絕不應(yīng)是孤本。