枕下極外側(cè)入路椎動(dòng)脈的顯微解剖結(jié)構(gòu)觀察＊

唐景峰，黃永旺，杜貽慶，楊保華，陽永東，夏學(xué)巍，唐樂劍，周曉坤，王文波，莫萬彬

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 桂林 541001）

目前許多研究發(fā)現(xiàn)顱頸交界區(qū)腹側(cè)部、腹外側(cè)部以及中、下斜坡是臨床腦膜瘤、脊索瘤以及椎動(dòng)脈瘤等多種疾病的好發(fā)部位，但由于該區(qū)域解剖位置較深，并且有延髓、后頸髓、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及后組腦神經(jīng)等通過，周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，又系腦干生命中樞所在地，所以臨床上發(fā)生疾病時(shí)外科手術(shù)切除具有一定的難度和危險(xiǎn)；因此掌握該部位的詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路對切除病變和減少并發(fā)癥具有重要意義。近年來，經(jīng)枕下極外側(cè)入路切除該區(qū)域病變的臨床效果已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可，其主要適合斜坡下段、枕骨大孔區(qū)腹側(cè)和高位頸髓腹側(cè)等病變的手術(shù)［1］。但由于該部位解剖結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，尤其是椎動(dòng)脈在此走行路線等相關(guān)解剖資料不足，使該部位病變手術(shù)存在較大危險(xiǎn)性。因此本研究模擬該手術(shù)入路，旨在探討枕下極外側(cè)入路上所涉及的椎動(dòng)脈的顯微應(yīng)用解剖特征和規(guī)律，為該入路提供形態(tài)學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 甲醛固定成年帶頸頭顱標(biāo)本15例30側(cè)（來自桂林醫(yī)學(xué)院解剖教研室），從椎動(dòng)脈灌注紅色乳膠。1周后在4～12倍的手術(shù)顯微鏡下嚴(yán)格模擬手術(shù)操作進(jìn)行分層次觀察和研究，并用游標(biāo)卡尺、量規(guī)、量角器測量相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 方法 模擬中、下斜坡，枕骨大孔腹側(cè)區(qū)病變，經(jīng)枕下極外側(cè)入路手術(shù)。（1）體位和切口：將用甲醛固定的頭顱標(biāo)本后前位放置，用頭架固定，側(cè)屈25°，向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45°，切口從乳突沿上項(xiàng)線至中線向下至C3～C6水平。（2）軟組織分離：切斷淺層肌肉，由外側(cè)向中線方向進(jìn)行分離。以寰椎橫突上切斷上、下斜肌的附著點(diǎn)，各自翻向上外方和中線。椎動(dòng)脈的顯露：顯露枕下三角，確認(rèn)水平走行的椎動(dòng)脈和C1神經(jīng)。（3）根據(jù)以下標(biāo)志確定椎動(dòng)脈：C1橫突、椎動(dòng)脈外側(cè)的C2神經(jīng)根、包繞椎動(dòng)脈的靜脈叢。從C1橫突上分離并切除上斜肌和下斜肌，在骨膜下分離顯露C1后弓，從中線至橫突，先分離下緣，再分離上緣。從C1橫突孔位置開始，順著C1后弓的椎動(dòng)脈溝向內(nèi)進(jìn)行分離，顯露從C2橫突至硬膜入口的椎動(dòng)脈。（4）骨質(zhì)切除和椎動(dòng)脈的游離：軟組織移開后，枕骨上鉆孔，咬除枕骨后外側(cè)部，打開枕骨大孔后緣及外側(cè)緣，通過金剛砂顯微鉆頭，磨開橫突孔，并使用腦壓板保護(hù)枕骨髁內(nèi)前方的硬腦膜，磨開枕骨髁的后內(nèi)1／3，咬去C1后弓，并磨開橫突孔，把從C2神經(jīng)根至硬膜入口的椎動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)進(jìn)行游離，硬膜下實(shí)行解剖。

于枕下極外側(cè)入路上顯微解剖并測量各重要結(jié)構(gòu)的體表投影數(shù)值，了解椎動(dòng)脈的分布并從中尋找它們的解剖學(xué)規(guī)律，探索術(shù)中對椎動(dòng)脈的有效保護(hù)措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用的SPSS10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 枕下極外側(cè)手術(shù)入路重要結(jié)構(gòu)體表投影的量化研究 觀察枕骨大孔區(qū)和頸靜脈孔區(qū)的形態(tài)及解剖關(guān)系，測量枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路相關(guān)骨性結(jié)構(gòu)的大小和間距。

表1 重要結(jié)構(gòu)體表投影的量化結(jié)果

表1 重要結(jié)構(gòu)體表投影的量化結(jié)果

項(xiàng)目 左側(cè) 右側(cè)寰椎橫突結(jié)節(jié)寬度5.68±1.37 5.87±1.21樞椎橫突距寰椎橫突距離下10.82±2.73 11.09±2.87后9.47±2.16 9.61±2.35寰椎橫突距乳突距離下11.47±3.63 11.59±3.49前9.05±1.92 8.82±1.74枕大孔與寰椎間距 6.17±1.67 6.33±1.81寰椎樞椎距離 8.02±1.85 8.16±2.04椎動(dòng)脈溝遠(yuǎn)點(diǎn)距橫突結(jié)節(jié)距離 26.75±4.37 27.32±4.42乳突尖到枕髁外緣中點(diǎn) 30.17±5.25 29.64±5.07舌下神經(jīng)管內(nèi)口距枕髁后緣13.24±3.61 13.39±3.45

2.2 椎動(dòng)脈的走行及毗鄰關(guān)系 解剖學(xué)上將椎動(dòng)脈分為5段（即V1～V5），而在本手術(shù)入路中需要顯露椎動(dòng)脈V2～V4段。本研究根據(jù)以下標(biāo)志確定椎動(dòng)脈：C1橫突，椎動(dòng)脈外側(cè)的C2神經(jīng)根，包繞椎動(dòng)脈的靜脈叢。椎動(dòng)脈V2的管徑左側(cè)平均為（3.46±0.55）mm，右側(cè)平均為（3.27±0.51）mm，V3穿入寰枕后膜至正中矢狀面距離左為（15.74±2.26）mm，右為（15.53±2.08）mm。椎動(dòng)脈硬腦膜下最寬處間距（24.38±2.51）mm，范圍在（20.4±31.6）mm。V4的管徑左側(cè)平均為（3.03±0.27）mm，右側(cè)為（3.01±0.13）mm。左側(cè) V4段的長度為（29.14±2.50）mm，右側(cè)為（28.63±3.42）mm。左、右椎動(dòng)脈直徑和長度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

在15例標(biāo)本中，左、右兩椎動(dòng)脈直徑大小明顯不同共有5例（以直徑相差1.00mm為準(zhǔn)），左側(cè)椎動(dòng)脈直徑大于右側(cè)有3例，右側(cè)椎動(dòng)脈直徑大于左側(cè)有2例。椎動(dòng)脈彎曲移位的6例，其中向左移位的2例，向右移位的4例。移位的椎動(dòng)脈壓迫以Ⅶ～Ⅺ腦神經(jīng)根為主。83.3%（25／30）椎動(dòng)脈在舌下神經(jīng)腹側(cè)走過，16.7%（5／30）椎動(dòng)脈穿舌下神經(jīng)上下束之間。

2.3 骨質(zhì)切除和椎動(dòng)脈的游離 骨窗范圍要達(dá)到橫竇與乙狀竇交界處，向下至枕大孔。外側(cè)切除乳突顯露面神經(jīng)管、乙狀竇及頸靜脈球。醫(yī)生可根據(jù)每個(gè)病例確定枕骨髁的切除范圍。對于硬膜內(nèi)病變，切除枕骨髁后1／3至1／2，先由外向內(nèi)磨至枕骨髁的內(nèi)側(cè)部切除，保留一小片皮質(zhì)骨，保護(hù)周圍結(jié)構(gòu)，再使用刮匙和咬骨鉗切除該骨片。而對于椎動(dòng)脈和椎－基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，切除頸靜脈結(jié)節(jié)。磨除枕骨髁?xí)r，要保護(hù)舌下神經(jīng)。若遇到髁靜脈出血，用骨蠟填塞。咬去C1后弓，磨開橫突孔，從C2神經(jīng)根至硬膜入口的椎動(dòng)脈由內(nèi)側(cè)游離。椎動(dòng)脈表面多伴有靜脈叢包繞，若靜脈叢出血，通過雙極電凝燒灼或覆以棉片。

3 討 論

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)和顯微應(yīng)用解剖的發(fā)展，近年來，極外側(cè)入路對顱頸交界區(qū)病變手術(shù)得到肯定［2］。但由于局部顯微解剖特別是血管解剖資料相對不足，使該部位病變手術(shù)較為困難。完整尸頭上極外側(cè)入路椎動(dòng)脈顯微解剖資料，對神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中腦血管保護(hù)、減少手術(shù)并發(fā)癥、使手術(shù)真正微創(chuàng)化起著重要的指導(dǎo)作用。

3.1 椎動(dòng)脈的解剖確認(rèn) 椎動(dòng)脈走行分為四段［3］，極外側(cè)入路主要涉及椎動(dòng)脈第3、4段即自樞椎橫突孔至硬膜內(nèi)段。在該入路中顯露枕下三角，確認(rèn)水平走行的椎動(dòng)脈和C1神經(jīng)。Babu等［4］根據(jù)以下標(biāo)志確定椎動(dòng)脈：C1橫突，椎動(dòng)脈外側(cè)的C2神經(jīng)根，包繞椎動(dòng)脈的靜脈叢。椎動(dòng)脈Ⅱ段的上部、Ⅲ段垂直部和水平部行走在枕下三角內(nèi)。本研究測量枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路相關(guān)骨性結(jié)構(gòu)的大小和間距，有利于解剖時(shí)進(jìn)行辨認(rèn)。從C1橫突上分離并切除上斜肌和下斜肌，在骨膜下分離顯露C1后弓，從中線至橫突，先分離下緣，再分離上緣。從C1橫突孔開始，沿C1后弓的椎動(dòng)脈溝向內(nèi)分離，顯露從C2橫突至硬膜入口的椎動(dòng)脈在椎動(dòng)脈進(jìn)入C1橫突孔之前，C2神經(jīng)根的腹側(cè)支固定地跨過椎動(dòng)脈的后方，靠椎動(dòng)脈的后壁，成為固定解剖標(biāo)志。本研究中左、右椎動(dòng)脈直徑和長度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 椎動(dòng)脈的游離及保護(hù) 在手術(shù)中顯露和游離椎動(dòng)脈是該入路的難點(diǎn)之一［5］，椎動(dòng)脈在顱頸交界區(qū)手術(shù)中易損傷［6－8］，一旦損傷，后果嚴(yán)重［9－10］。游離椎動(dòng)脈時(shí)應(yīng)將與其相伴行的椎靜脈叢一并游離，避免過分游離造成大量出血，進(jìn)而使手術(shù)野變模糊，電凝止血時(shí)易誤傷椎動(dòng)脈［11］。應(yīng)小心保護(hù)靜脈叢，不要將靜脈叢與椎動(dòng)脈分開。

骨質(zhì)磨除形成骨窗是整個(gè)手術(shù)入路中最核心的部分，直接影響最終的手術(shù)視角及手術(shù)視野。對枕骨髁磨除和C1外側(cè)塊切除的范圍目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。雖然切除枕骨髁使手術(shù)的視野及暴露的范圍都擴(kuò)大了，但同時(shí)也增加了對枕骨髁和寰枕關(guān)節(jié)完整性的破壞，可能手術(shù)后會發(fā)生顱頸關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Nanda等［12］研究發(fā)現(xiàn)，對顱頸交界部位腹側(cè)病變的安全的全切除，沒有必要切除枕骨髁，如果完全切除枕骨髁，有一定后遺癥。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為更好的暴露病變，可磨除1／3枕髁［13－15］。

總之，掌握椎動(dòng)脈的走行及枕骨髁周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系和后組顱神經(jīng)與神經(jīng)軸的關(guān)聯(lián)等解剖特點(diǎn)，對經(jīng)枕下極外側(cè)入路至手術(shù)靶區(qū)進(jìn)程中重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的保護(hù)、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有一定意義。

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