2012年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

朱德妹，汪 復(fù)，郭 燕，楊 洋，蔣曉飛，王傳清，王愛敏，劉 瑛，陳 峰，倪語星，孫景勇，王 靖，李 虎，湯 瑾，王堅(jiān)鏹，應(yīng)春妹，汪雅萍，張 泓，孔 菁，魏 麗，王金鐸，袁應(yīng)華0，劉 妍0，胡必杰，黃聲雷，陳險(xiǎn)峰，殷 杏，劉慶中，湯 榮，袁軼群，武 楠，傅啟華，黃衛(wèi)春，楊?；?，衛(wèi)穎玨，孫康德，虞中敏，唐群力，馮 景，康向東，戴俊華，張正銀0，孫 晴0，孫 杰，沈思娣，秦 云，錢敏健，王 蓉，沈燕雅，彭敬紅，劉 軍，朱祖懷，陳 超，唐之儉，王 芳，汪瑞忠，房 華，范惠清，嚴(yán)育忠，朱學(xué)源，龔 煒

2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院；

3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院；

4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院；

5.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院；

6.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院；

7.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（浦東）；

8.上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)院；

9.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院；

10.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院；

11.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院；

12.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院；

13.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院；

14.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院；

15.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心；

16.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（浦西）；

17.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院；

18.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院；

19.上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院；

20.上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院；

21.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院；

22.上海市崇明縣中心醫(yī)院；

23.上海市第二人民醫(yī)院；

24.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院；

25.上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院；

26.上海市青浦區(qū)中心醫(yī)院；

27.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院；

28.上海市浦東醫(yī)院；

29.上海市第八人民醫(yī)院。

2012年上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)有31所醫(yī)院組成，包括12所二級醫(yī)院和19所三級醫(yī)院，其中含3所兒童醫(yī)院。現(xiàn)將上述醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室在每天送檢的疑似感染患者臨床標(biāo)本中分離培養(yǎng)出的臨床分離菌株，按統(tǒng)一的監(jiān)測方案進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的結(jié)果報(bào)道如下。

材料與方法

一、材料

（一）細(xì)菌 收集2012年1月1日—12月31日上海地區(qū)31所醫(yī)院臨床分離菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株以及2所醫(yī)院資料不全者，凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）和草綠色鏈球菌只收集分離自血液、腦脊液和無菌體液標(biāo)本的菌株，共76 407株，按統(tǒng)一方案進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

（二）抗菌藥物 抗菌藥物紙片為美國BBL公司或英國OXOID公司產(chǎn)品。β內(nèi)酰胺酶測定用的頭孢硝噻吩紙片、ESBLs確認(rèn)試驗(yàn)用的頭孢噻肟－克拉維酸和頭孢他啶－克拉維酸紙片為BBL公司產(chǎn)品。用于鑒定肺炎鏈球菌耐藥性的青霉素E試驗(yàn)條為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品?？ㄋ幟魷y定用的抗菌藥物為國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會中國食品藥品研究院技術(shù)服務(wù)部標(biāo)準(zhǔn)品。

（三）培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基為 MH瓊脂。肺炎鏈球菌及各組鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌用嗜血桿菌屬培養(yǎng)基（HTM）加SR158營養(yǎng)補(bǔ)充劑。上述培養(yǎng)基和試劑均為英國OXOID公司產(chǎn)品。

二、方法

（一）藥敏試驗(yàn) 采用 CLSI 2012年版［1］推薦的紙片擴(kuò)散法（K－B）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。部分醫(yī)院采用Vitek／Phoneix／Microscan機(jī)器法藥敏試驗(yàn)。E試驗(yàn)法測定青霉素對肺炎鏈球菌的最低抑菌濃度（MIC）。紙片法結(jié)果對萬古霉素和替考拉寧不敏感的腸球菌屬細(xì)菌采用萬古霉素和替考拉寧E試驗(yàn)條測定其 MIC，確認(rèn)是否為萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）；并用PCR方法檢測和分析VRE的基因型。瓊脂稀釋法測定卡他莫拉菌對抗菌藥物的敏感性。磷霉素紙片法僅測定分離自尿標(biāo)本的大腸埃希菌和腸球菌屬細(xì)菌。質(zhì)控菌株為金葡菌ATCC 25923、大腸埃希菌 ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247和 ATCC 49766。藥敏結(jié)果按CLSI 2012年版［1］標(biāo)準(zhǔn)判斷。

（二）β內(nèi)酰胺酶的檢測 采用頭孢硝噻吩紙片測定流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI 2012年版推薦的方法［1］篩選和確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株。

（三）統(tǒng)計(jì)分析 用 WHONET5.5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。紙片法結(jié)果輸入抑菌圈直徑，機(jī)器法藥敏結(jié)果輸入MIC的結(jié)果，采用WHONET軟件功能統(tǒng)計(jì)分析受試菌的耐藥率和敏感率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、細(xì)菌

76 407株臨床分離株中，58 149株（76.1%）分離自17所三級醫(yī)院，18 258株（23.9%）分離自12所二級醫(yī)院。革蘭陽性菌占26.6% （20 313／76 407），革蘭陰性菌占73.4%（56 094／76 407）。革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌占63.3%（35 501／56 094），不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占35.0%（19 625／56 094），其他革蘭陰性菌占1.7%（968／56 094）。革蘭陽性菌中金葡菌占 38.3%（7 789／20 313），CNS占19.8%（4 029／20 313），腸球菌屬占31.9%（6 490／20 313），鏈球菌屬占9.8%（1 994／20 313），其他革蘭陽性菌占0.1%（11／20 313）（表1）。住院患者分離株占88.3%（67 465／76 407），門急診患者分離株占11.7%（8 942／76 407）。住院患者和門、急診患者的分離株在三級醫(yī)院及二級醫(yī)院中分別占87.6%和12.4%及90.5%和9.5%。

表1 76 407株臨床分離株的分布Table 1 Distribution of 76 407 clinical isolates by bacterial species

細(xì)菌在各類標(biāo)本中的分布為呼吸道分泌物43.4% （33 141／76 407）、尿 液 24.7% （18 872／76 407）、傷口膿液6.4% 、血液12.6% ，各種無菌體液（膽汁、胸水、腹水、腦脊液等）4.9%，生殖道分泌液和糞便等1.6% 、其他標(biāo)本6.4%

呼吸道標(biāo)本中最常見的分離菌為不動桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌和金葡菌等；大腸埃希菌和腸球菌屬是尿液、傷口膿液和腦脊液等無菌體液標(biāo)本中的主要分離菌；CNS是血培養(yǎng)標(biāo)本中的主要分離菌；糞便中沙門菌屬和志賀菌屬分別占60.0%和21.2%。

二、耐藥菌的檢出率

（一）甲氧西林耐藥葡萄球菌 金葡菌中甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）的檢出率為52.1%（4 060／7 789）。3所兒童醫(yī)院中的檢出率為 18.4%～37.6%，顯著低于成人醫(yī)院中的檢出率（29.4%～87.2%）。三級醫(yī)院和二級醫(yī)院金葡菌中 MRSA的檢出率分別為48.3%和67.3%。CNS中，甲氧西林耐藥菌（MRCNS）的檢出率為77.0%。兒童和成人菌株中MRCNS的檢出率分別為75.3%和77.9%，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院菌株中MRCNS的檢出率分別為76.1%和82.4%。

（二）青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 840株肺炎鏈球菌中兒童組700株，成人組140株。其中831株為非腦膜炎肺炎鏈球菌，9株為腦膜炎分離株。6株兒童腦膜炎肺炎鏈球菌中3株青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP），2株青霉素中介肺炎鏈球菌（PISP）和1株P(guān)RSP；3株成人腦膜炎肺炎鏈球菌均為PSSP株。831株非腦膜炎肺炎鏈球菌中760株經(jīng)青霉素E試驗(yàn)檢測，其中兒童組685株 ，成人組75株。兒童分離株中PSSP、PISP和PRSP檢出率分別為72.7%、13.7%和13.6%，成人分離株中分別為92.0%、5.3%和2.7%。

（三）萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） 6 490株腸球菌屬細(xì)菌中糞腸球菌3 556株、屎腸球菌2 690株，其他腸球菌屬244株。29株為VRE，其中3株為糞腸球菌，26株為屎腸球菌。2株萬古霉素耐藥糞腸球菌和4株萬古霉素耐藥屎腸球菌分離自二級醫(yī)院，其余分離自三級醫(yī)院。根據(jù)表型推測，多數(shù)為VanA基因型。8株萬古霉素耐藥屎腸球菌經(jīng)PCR檢測，Van B和Van M基因型的菌株分別為5株和3株。

（四）產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的檢出率 29所醫(yī)院中19所醫(yī)院（含3所兒童醫(yī)院）對大腸埃希菌、克雷伯菌屬（包括肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌進(jìn)行ESBLs的檢測，檢出率分別為60.1% （42.8% ～74.0%）、35.8% （11.7% ～64.7%）和38.9%（0～65.8%）。上述細(xì)菌中二級醫(yī)院分離株ESBLs的檢出率分別為65.6%、32.5%和51.5%；三級醫(yī)院的檢出率分別為58.7%、36.6%和32.8% 。

（五）革蘭陰性桿菌中的泛耐藥株（PDR） 2012年對所測試藥物 （多黏菌素和替加環(huán)素未測）均耐藥的PDR在鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌中分別為629株、74株和157株，二級醫(yī)院中分別為21株、11株和17株，三級醫(yī)院中分別為608株、146株和57株。此外9株大腸埃希菌PDR二級醫(yī)院和三級醫(yī)院分別為5株和4株。

三、革蘭陽性菌對各類抗菌藥物的耐藥率

（一）葡萄球菌屬 金葡菌中MRSA對各類受試抗菌藥物中的耐藥率較甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）顯著為高，但對利福平和甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率較低（≤20.0%），未發(fā)現(xiàn)萬古霉素中介金葡菌（VISA）、萬古霉素耐藥金葡菌（VRSA）以及對替考拉寧和利奈唑胺耐藥的MRSA菌株。MSSA除對青霉素的耐藥率高（89.8%）外，對β內(nèi)酰胺類、利福平以及左氧氟沙星、慶大霉素、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑和克林霉素的耐藥率均＜10.0%；MRCNS對上述抗菌藥物的耐藥率亦均較甲氧西林敏感CNS（MSCNS）顯著為高，對甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率（52.5%）較 MRSA（20.1%）為高。金葡菌和CNS菌中均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥菌株（表2）。

（二）腸球菌屬細(xì)菌 6 490株腸球菌屬細(xì)菌中糞腸球菌和屎腸球菌分別占54.8%和40.2%，其他腸球菌占5.0%。糞腸球菌對測試抗菌藥物的耐藥率較屎腸球菌低。兩者對高濃度慶大霉素和左氧氟沙星的耐藥率均達(dá)40.0%或以上。屎腸球菌對氨芐西林的耐藥率高達(dá)88.6%。分離自尿標(biāo)本中的糞腸球菌和屎腸球菌對磷霉素的耐藥率分別為4.3%和12.4%。發(fā)現(xiàn)26株萬古霉素耐藥屎腸球菌和3株萬古霉素耐藥糞腸球菌。其中二級醫(yī)院中有2株萬古霉素耐藥糞腸球菌和4株萬古霉素耐藥屎腸球菌。VRE對利奈唑胺均呈敏感（表3）。

（三）肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌非腦膜炎株兒童組685株和成人組75株。其中成人患者分離株P(guān)SSP的檢出率為92.0%，高于兒童患者分離株（72.7%）（表4）；成人患者分離株青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）的檢出率8.0%（PISP和PRSP分別為5.3%和2.7%），低于兒童患者分離株27.3%（PISP和 PRSP分別為13.7%和13.6%）。PISP或PRSP對紅霉素和克林霉素耐藥率均很高，達(dá)90.0%或以上。出現(xiàn)少數(shù)左氧氟沙星耐藥株，成人株的耐藥率較兒童株為高，但未發(fā)現(xiàn)莫西沙星耐藥株。在肺炎鏈球菌兒童株和成人株中均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥株（表5）。

表2 葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 2 Resistance and sensitivity rates of Staphylococcus to antimicrobial agents（%）

表3 腸球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 3 Rresistance and sensitivity rates of Enterococcus spp.to antimicrobial agents（%）

（四）溶血鏈球菌 938株β溶血鏈球菌含A、B、C、G、F組菌株分別為240、542、114、17、5株，以及20株未分型β溶血鏈球菌。各組β溶血鏈球菌對青霉素和頭孢曲松均很敏感，無耐藥株；對紅霉素和克林霉素耐藥率均很高，其中A組β溶血鏈球菌對紅霉素的耐藥率最高，達(dá)79.5%。除B組β溶血鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率為25.9%外，其他各組β溶血鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率均≤10.0%。自血液、腦脊液等無菌體液分離的草綠色鏈球菌對青霉素的耐藥率高于β溶血鏈球菌，為10.1%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株（表6）。

表4 成人和兒童非腦脊液標(biāo)本肺炎鏈球菌的分布Table 4 The distribution of S.pneumoniae（nonmeningitis strain）isolated from adults and children

表5 非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 （%）Table 5 Resistance and sensitivity rates of nonmeningitis S.pneumoniae to antimicrobial agents（%）

表6 溶血鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 （%）Table 6 Resistance and sensitivity rates of hemolytic Streptococcus to antimicrobial agents（%）

四、革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率

（一）腸桿菌科細(xì)菌 35 501株腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌占46.6%，克雷伯菌屬占30.1%。多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌對3種碳青霉烯類呈現(xiàn)敏感，但不同菌種的耐藥率有差異。除克雷伯菌屬細(xì)菌對3種碳青霉烯類的耐藥率為10.2%～15.6%、摩根菌屬對亞胺培南的耐藥率為17.6%外，其他腸桿菌科細(xì)菌對3者的耐藥率＜10.0%。腸桿菌科細(xì)菌對阿米卡星、哌拉西林－他唑巴坦和頭孢哌酮－舒巴坦等β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑仍較敏感，除克雷伯菌屬的耐藥率在10.0%～20.0%和普魯威登菌對阿米卡星耐藥率較高外，其余不同菌屬的耐藥率大多低于10.0% （表7）。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌以及奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株對測試藥的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBLs株（表8）。分離自尿標(biāo)本中的大腸埃希菌，包括產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs株對磷霉素的耐藥率＜10.0%。傷寒沙門菌對氨芐西林和氨芐西林－舒巴坦敏感率仍在70.0%以上，對其余測試藥敏感率均在90.0%～100%。福氏志賀菌對抗菌藥物的耐藥率均顯著高于宋氏志賀菌，后者對氯霉素和環(huán)丙沙星的敏感率仍在90.0%以上（表9）。

腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南的敏感率高于不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌（表10）。

表7 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 （%）Table 7 Resistance and sensitivity rates of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents（%）

continued table 7

表8 產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌、克雷伯菌屬、奇異變形桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率＊（%）Table 8 Resistance and sensitivity rates of ESBLs＋producing and ESBLs－nonproducing strains in E.coli，Klebsiellaand Proteus（%）

表9 沙門菌屬、志賀菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 9 Resistance and sensitivity rates of Salmonellaspp.and Shigellaspp.to antimicrobial agents（%）

表10 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Resistance and sensitivity rates of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents

（二）不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 7 735株銅綠假單胞菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為23.2%和28.4%，對其他測試藥的耐藥率多數(shù)在10.0%～30.0%（表11）。除對環(huán)丙沙星的耐藥率二級醫(yī)院的分離株高于三級醫(yī)院外，兩類醫(yī)院銅綠假單胞菌對受試抗菌藥物的耐藥率大致相仿。8 793株不動桿菌屬中鮑曼不動桿菌占92.1%（8 102／8 793）。不動桿菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別達(dá)50.6%和55.1%（表11）。該菌除對頭孢哌酮－舒巴坦、米諾環(huán)素和阿米卡星的耐藥率≤40.0%外，對其他測試抗菌藥物的耐藥率均在60.0%或以上。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的3種抗菌藥物呈現(xiàn)敏感，細(xì)菌耐藥率均在1.2%～10.3%；洋蔥伯克霍爾德菌對CLSI推薦的4種抗菌藥物的耐藥率為12.8%～17.0%（表11）。

（三）其他革蘭陰性桿菌

1.流感嗜血桿菌：615株流感嗜血桿菌中79株是成人分離株，536株為兒童分離株；兩者中β內(nèi)酰胺酶的檢出率分別為35.7%和32.8%；總的檢出率為32.9%。兒童菌株和成人菌株對多數(shù)抗菌藥物的敏感性大致相仿，兩者中均未發(fā)現(xiàn)對頭孢曲松、美羅培南、左氧氟沙星和阿奇霉素耐藥株；成人株對頭孢呋辛和氨芐西林－舒巴坦的耐藥率高于兒童株，但兒童株對甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率高于成人株（表12）。

2.卡他莫拉菌：135株卡他莫拉菌分離自3所三級醫(yī)院，其中105株（77.8%）分離自1所兒童醫(yī)院，β內(nèi)酰胺酶的檢出率為100%。91株卡他莫拉菌經(jīng)稀釋法藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，其對所有受試抗菌藥物均呈敏感，雖未發(fā)現(xiàn)對阿奇霉素耐藥株，但該菌對阿奇霉素的敏感率僅為57.1%（表12）。

討 論

參加本次耐藥性監(jiān)測的醫(yī)院共29所，17所三級醫(yī)院和12所二級醫(yī)院，比2011年增加了6所醫(yī)院（包括2所三級醫(yī)院和4所二級醫(yī)院）。本組資料有以下特點(diǎn)：①76 407株細(xì)菌中，革蘭陰性菌占73.4%，較2011年數(shù)據(jù)的71.3%有所增加［2］；革蘭陽性菌占26.6%，較2011年的28.7%有所下降。腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌、克雷伯菌屬和沙雷菌屬有所增多，但沙門菌屬和志賀菌屬有所減少；不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌和其他革蘭陰性菌與2011年大致相仿。革蘭陽性菌中腸球菌屬有所增加，其他革蘭陽性球菌均有所減少。②門急診患者分離菌（11.7%）較2011年（12.6%）有所減少，但住院患者分離菌（88.3%）較2011年（87.4%）有所增加。③MRSA菌株總的平均檢出率（52.1%）較2011年的（56.9%）有所減少。④兒童非腦膜炎分離株中

PRSP的檢出率（13.6%）較2011年的（16.6%）有所下降。⑤首次在二級醫(yī)院中監(jiān)測到2株萬古霉素耐藥糞腸球菌和4株萬古霉素耐藥屎腸球菌，17所三級醫(yī)院中發(fā)現(xiàn)23株VRE較2011年32株有所減少。⑥大腸埃希菌和奇異變形桿菌中的ESBLs的檢出率較2011年有顯著增加。⑦鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中仍有少數(shù)PDR菌株的檢出，其中PDR鮑曼不動桿菌的檢出率（7.8%）較2011年（18.1%）有所降低。

表11 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 11 Resistance and sensitivity rates of P.aeruginosaand Acinetobacter spp.to antimicrobial agents（%）

表12 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 （%）Table 12 Resistance and Sensitivity rates of H.influenzae and M.catarrhalis to antimicrobial agents（%）

本組資料顯示二級醫(yī)院和三級醫(yī)院在菌種的分布、標(biāo)本的分布、耐藥菌株的檢測以及細(xì)菌對受試抗菌藥的耐藥率均存在明顯的差異。

在菌種分布上：①三級醫(yī)院的分離株數(shù)為58 149株，床平均菌株數(shù)為318株，二級醫(yī)院的菌株數(shù)為18 258株，床平均菌株數(shù)為229株。②三級醫(yī)院分離的革蘭陽性菌比率（28.9%）高于二級醫(yī)院（19.2%），革蘭陰性菌比率（71.1%）低于二級醫(yī)院（77.4%），三級醫(yī)院中肺炎鏈球菌、嗜血桿菌屬、草綠色鏈球菌、β溶血鏈球菌等苛養(yǎng)菌以及卡他莫拉菌和沙門菌屬等較二級醫(yī)院多見，但大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬和銅綠假單胞菌等在二級醫(yī)院中較三級醫(yī)院多見。③二級醫(yī)院住院患者分離菌比率（90.5%）較三級醫(yī)院（87.6%）高，門急診患者分離菌比率（9.5%）較三級醫(yī)院（12.4%）低。④二級醫(yī)院分離自呼吸道分泌物、尿液標(biāo)本和傷口膿液的菌株數(shù)分別約占45.8%、27.4%、7.6%，高于三級醫(yī)院（42.6%、23.8%、6.0%），但三級醫(yī)院分離自血液標(biāo)本和腦脊液等無菌體液的菌株分別為13.5%和5.4%，高于二級醫(yī)院（9.9%和3.1%）。耐藥細(xì)菌的檢出率顯示：①二級醫(yī)院的MRSA檢出率（67.3%）顯著高于三級醫(yī)院（48.3%）。②二級醫(yī)院中VRE較三級醫(yī)院少見。③二級醫(yī)院的大腸埃希菌和奇異變形桿菌中的ESBLs檢出率（65.6%和51.5%）顯著高于三級醫(yī)院（58.7%和32.8%），克雷伯菌屬的 ESBLs的檢出率三級醫(yī)院（36.6%）高于二級醫(yī)院（32.5%）。④PDR革蘭陰性桿菌二級醫(yī)院少見。上述差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。

以往認(rèn)為三級醫(yī)院的細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率較二級醫(yī)院高。但本組資料顯示在二級醫(yī)院中某些細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率高于三級醫(yī)院。如：①M(fèi)RSA對慶大霉素、左氧氟沙星、克林霉素以及甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率。②MRCNS菌株對左氧氟沙星和克林霉素的耐藥率。③糞腸球菌對氨芐西林、慶大霉素和左氧氟沙星的耐藥率。④多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢哌酮－舒巴坦和哌拉西林－他唑巴坦環(huán)丙沙星的耐藥率。⑤變形桿菌屬和枸櫞酸桿菌對慶大霉素和阿米卡星的耐藥率、變形桿菌屬和腸桿菌屬細(xì)菌對3種碳青霉烯類的耐藥率二級醫(yī)院分離菌均顯著高于三級醫(yī)院。三級醫(yī)院分離的克雷伯菌屬細(xì)菌和不動桿菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率大多較二級醫(yī)院高，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中原因值得進(jìn)一步研究。

近年來多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌呈增多趨勢，其中尤其是耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的迅速增多和播散。2008年時(shí)腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率分別為0.5%、0.4%和1.7%，本組資料顯示分別為6.2%、4.1%和7.7%，對臨床構(gòu)成嚴(yán)重威脅［3－7］。其主要耐藥機(jī)制為：①細(xì)菌產(chǎn)生碳青霉烯酶，包括Amblerβ內(nèi)酰胺酶分類中 A組酶，如 KPC、IMI；B組金屬酶，如IMP、NDM；D組酶，如 OXA－23。②高產(chǎn) AmpCβ內(nèi)酰胺酶聯(lián)合外膜孔蛋白缺失或低表達(dá)。③產(chǎn)ESBLs聯(lián)合外膜孔蛋白缺失或低表達(dá)。此外，CRE菌株常同時(shí)攜帶多種其他耐藥基因，成為多重耐藥或?qū)ΜF(xiàn)有抗菌藥物全部耐藥的PDR株，導(dǎo)致有效治療藥物少，發(fā)病率和病死率高［8－10］。國內(nèi)報(bào)道77株CRE中肺炎克雷伯菌43株，弗勞地枸櫞酸桿菌24株，陰溝腸桿菌4株及其他腸桿菌科細(xì)菌6株。經(jīng)PCR檢測，約84.4%（65／77）的菌株含碳青霉烯酶基因，78.3%（58／77）菌株含KPC－2基因，個(gè)別菌株還帶有VIM、IMP－1、IMP－2 等基因；84.4%（65／77）的菌株含 CTX－M 酶基因（CTX－M－2、－14、－15）；40.3%（31／77）菌株含 DHA－1和 CMY－2型 AmpC酶基因；75.3%（58／77）的菌株至少缺失1種膜孔蛋白（Omp K35、OmpK36或OmpK37）［11］。另有報(bào)道對國內(nèi)16所教學(xué)醫(yī)院的49株CRE（其中26株肺炎克雷伯菌，8株大腸埃希菌、10株陰溝腸桿菌及產(chǎn)氣腸桿菌，弗勞地枸櫞酸桿菌等）的研究結(jié)果顯示，32.7%菌株產(chǎn) KPC－2、IMP－4、IMP－8碳青霉烯酶、53.1% 株 產(chǎn) CTX－M 型 ESBLs，28.6% 細(xì) 菌 產(chǎn)DHA－1型和 CMY－2型 AmpC酶，此外63%（33／49）菌株的細(xì)胞膜上OmpK35／36或OmpC／F雙重膜孔蛋白缺失，24.5%（12／49）菌株缺失1種膜孔蛋白或表達(dá)降低；約有80.0%菌株還分別攜帶有qnr、aac（6′）－Ib和aac（6′）－Ib－Cr基因［12］。以上資料顯示CRE已在國內(nèi)腸桿菌科細(xì)菌中廣泛傳播。由于部分碳青霉烯酶僅導(dǎo)致對碳青霉烯類抗生素低度或中度耐藥，國內(nèi)實(shí)驗(yàn)室中對此類菌株可能漏檢，應(yīng)加注意［13－15］。

［1］ Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing［S］.Twenty－First Informational Supplement，2012，M100－S22.

［2］ 朱德妹，楊洋，蔣曉飛 ，等.2011年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（6）：401－411.

［3］ Livermore DM，Woodford N.Carbapenemases：aproblem in waiting？［J］.Curr Opin Microbial，2000，3（5）：489－495.

［4］ Nordmann P，Poirel L.Emerging carbapenemases in gramnegative aerobes［J］.Clin Microbiol Infect，2002，8（6）：321－331.

［5］ 王輝，陳民鈞.碳青霉烯酶：未來困擾我們的難題［J］.中華內(nèi)科雜志，2003，42（5）：354－356.

［6］ 胡付品、朱德妹、汪復(fù)，等.CHINET監(jiān)測2010年碳青霉烯類抗生素耐藥腸桿菌科細(xì)菌的分布特點(diǎn)和藥物敏感性［J］.中國感染與化療雜志，2013，13（1）：1－7.

［7］ 朱德妹，張嬰元，汪復(fù)，等.2008年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2009，9（6）：401－411.

［8］ Nordmann P，Naas T，Poirel L.Global spread of carbapenemase－producing Enterobacteriaceae［J］.Emerg Infect Dis，2011，17（10）：1791－1797.

［9］ Nordmann P，Dortet L，Poirel L.Carbapenem resistance in Enterobacteriaceae：here is the storm！［J］.Trends Mol Med，2012，18（5）：263－271.

［10］ Logan LK.Carbapenem－resistant Enterobacteriaceae：an emerging problem in children［J］.Clin Infect Dis，2012，55（6）：852－859.

［11］ Hu F，Chen S，Xu X，et al.Emergence of carbapenem－resistant clinical Enterobacteriaceae isolates from a teaching hospital in Shanghai，China［J］.J Med Microbiol，2012，61（Pt 1）：132－136.

［12］ Yang Q，Wang H，Sun H，et al.Phenotypic and genotypic characterization of enterobacteriaceae with decreased susceptibility to carbapenems：results from large hospital－based surveillance studies in China［J］.Antimicrob Agents Chemother，2010，54（1）：573－577.

［13］ Nordmann P，Gniadkowski M，Giske CG，et al.Identification and screening of carbapenemase－producing Enterobacteriaxeae［J］.Clin Microbioly Infect，2012，18（5）：432－438.

［14］ Bratu S，Landman D，Alam M.Detection of KPC Carbapenem－h(huán)ydrolyzing enzymes in Enterobacterspp.from Brooklyn，New York［J］.Antimicrob Agents Chemother，2005，49（2）：776－778.

［15］ Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing［S］.Twenty－Third Informational Supplement，2013，M100－S23.