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    伴耳鼻咽喉疾病焦慮抑郁癥的診治體會(huì)(附20例報(bào)告)

    2013-08-22 05:58:34喻元鳳甘衛(wèi)剛唐一萍
    關(guān)鍵詞:軀體頭痛醫(yī)院

    呂 萍,喻元鳳,甘衛(wèi)剛,唐一萍,李 樂(lè)

    (1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院精神心理中心,四川南充 637000)

    隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)模式轉(zhuǎn)變,人們對(duì)心理疾病的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入,心理問(wèn)題對(duì)人們生活質(zhì)量的影響日趨明顯。在綜合醫(yī)院中,患者往往以軀體不適為主要癥狀就診,從而忽略或掩飾心理疾病。我科在2011年2月至2012年1月收治門診及住院的患者中,以耳鼻咽喉癥狀為主訴,伴有精神癥狀,確診為焦慮抑郁癥的患者20例,對(duì)其臨床資料進(jìn)行總結(jié),報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    20例患者中,男性6例,女性14例,年齡30~60歲,臨床表現(xiàn)有咽部異物感,吞咽障礙、頭痛不適、耳鳴、頭昏、打噴嚏、鼻癢、鼻塞、頸部腫塊、失眠、難以入睡、多夢(mèng)、情緒低落、煩躁、腸胃不適等。伴有兩組軀體癥狀的7例(35%),3組軀體癥狀的13例(65%)。經(jīng)??茩z查發(fā)現(xiàn)伴有器質(zhì)性疾病的有霉菌性鼻竇炎1例,過(guò)敏性鼻炎1例,鼻中隔偏曲1例,頸部血管瘤1例,感音神經(jīng)性耳聾2例。所有患者均經(jīng)心理精神中心診治,漢密爾頓抑郁自評(píng)量表(hamilton depression rating scale,HAMD)及焦慮自評(píng)量表(anxiety self-rating scale,HAMA)評(píng)分確診為輕度焦慮5例,中度焦慮8例,中度焦慮合并抑郁5例,重度焦慮合并抑郁2例。

    1.2 治療

    1.2.1 藥物治療 給予選擇性中樞神經(jīng)5-羥色胺再攝取抑制劑帕羅西汀20 mg,1次/d,連續(xù)服用1個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn),繼續(xù)服藥3個(gè)月到半年后逐漸停藥。同時(shí)根據(jù)病情輔助谷維素、地西泮等治療。

    1.2.2 心理治療 所有患者均采用個(gè)體心理干預(yù)與集體心理治療相結(jié)合的方法。首先取得患者的信任,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,其次根據(jù)患者癥狀制定相應(yīng)的心理干預(yù)措施,主要采用認(rèn)知干預(yù),消除患者對(duì)抑郁癥的誤解,建立戰(zhàn)勝疾病的信心,同時(shí)取得家屬的配合,為患者提供一個(gè)愉快的生活環(huán)境。

    1.2.3 手術(shù)治療 20例患者中對(duì)3例進(jìn)行了手術(shù)治療,1例行鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻中隔矯正術(shù),1例行鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻竇開(kāi)放及病灶清除術(shù),1例行頸部血管瘤切除術(shù)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS10.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    所有患者癥狀明顯緩解,頭痛,失眠,多夢(mèng)癥狀明顯緩解,情緒有所提高,耳鳴緩解,咽部異物感消失。治療前后均采用HAMD及HAMA評(píng)分,結(jié)果見(jiàn)表1。

    表1 治療前后HAMA及HAMD評(píng)分量表)

    表1 治療前后HAMA及HAMD評(píng)分量表)

    *P<0.01,與治療前、治療后2周比較。

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    3 討論

    焦慮是一種內(nèi)心緊張不安,預(yù)感將要發(fā)生某種不利情況而又難以應(yīng)付的不愉快的情緒體驗(yàn)。正常的焦慮情緒是人類的一種保護(hù)性行為,但過(guò)度、長(zhǎng)久、莫名的焦慮和擔(dān)心卻會(huì)導(dǎo)致焦慮障礙[1]。抑郁癥是一種常見(jiàn)的心境障礙,可由各種原因引起,以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征,且心境低落與其處境不相稱,嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。英國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示2008年焦慮的發(fā)病率為5.8/1 000人[2],而美國(guó)白種人中男性抑郁的發(fā)病率是5% ~12%,女性是10% ~25%[3]。我國(guó)抑郁癥患者占總?cè)丝诘?% ~8%,約5 500萬(wàn)人[4]。資料顯示目前世界各國(guó)綜合醫(yī)院住院患者中至少有50%是心身疾病,而其余近50%的非心身疾病患者又有約50%繼發(fā)或合并焦慮、抑郁等心理障礙[5]。心理障礙與軀體疾病共病,和心身疾病一起日益成為人類疾病的主要負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)于德華等[6]報(bào)道在綜合醫(yī)院的住院患者中,有近1/3的患者出現(xiàn)焦慮或抑郁負(fù)性情緒。廣州地區(qū)綜合醫(yī)院門診患者中焦慮、抑郁及焦慮抑郁合并的患者患病率分別是14%、12%、17.8%[7]。而上海焦慮和抑郁的檢出率分別為9.50%、23.0%[8]。焦慮患者通常首先到綜合性醫(yī)院的非專科門診就診,往往以軀體癥狀為主訴,可涉及全身多個(gè)系統(tǒng)器官,常見(jiàn)的有失眠(35%)、胸痛(33%)、腹痛(31%)、頭痛(28%)、慢性疲勞(26%)等。在無(wú)癥狀的腦梗死患者中,焦慮的發(fā)病率可達(dá)74.5%[9],在糖尿病和冠心病抑郁的發(fā)病率分別是 12% ~ 18%[10]和 15% ~ 23%[11]。涉及到耳鼻咽喉癥狀的以耳鳴、頭痛、頭暈、咽部不適、呼吸困難等為主要表現(xiàn),其中耳鳴患者伴發(fā)的焦慮抑郁發(fā)生率最高,晉毓香報(bào)道耳鳴患者焦慮抑郁發(fā)生率69.17%,其中焦慮發(fā)生率28.33%,抑郁發(fā)生率21.67%,焦慮抑郁共病發(fā)生率19.17%[12]。其次是頭痛,頭暈,咽喉部不適?;颊咄诙呛砜品磸?fù)就診,多次檢查,或者在各個(gè)醫(yī)院各個(gè)??品磸?fù)診治,均被當(dāng)作軀體疾病給予相應(yīng)治療,而病情并未緩解,患者的焦慮情緒進(jìn)一步加重,同時(shí)也浪費(fèi)了大量的時(shí)間和金錢,如果患者將種種不滿及不適轉(zhuǎn)移到醫(yī)院及醫(yī)生頭上,會(huì)使醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步緊張,嚴(yán)重者甚至做出極端的事件。本組病例中涉及到耳鼻咽喉癥狀的有咽異物感,吞咽不暢6例(30%),耳鳴6例(30%),頭痛不適7例(35%),頭昏4例(20%)為主要表現(xiàn)。確診患有霉菌性鼻竇炎1例,過(guò)敏性鼻炎1例,鼻中隔偏曲1例,頸部血管瘤1例,感音神經(jīng)性耳聾2例,提示專科醫(yī)生在診斷疾病時(shí)不能只局限于本??萍膊。颊甙殡S的疾病同樣不可忽視,否則對(duì)患者來(lái)說(shuō)可能延誤病情,導(dǎo)致精神疾患加重,患者因?yàn)橐钟舳詺?,?duì)醫(yī)生自己可能加劇醫(yī)患緊張關(guān)系,甚至嚴(yán)重的刑事案件。

    造成誤診或漏診的原因是多方面的,臨床醫(yī)生對(duì)焦慮抑郁障礙的認(rèn)識(shí)不到位和患者對(duì)自身情緒癥狀的否認(rèn)或掩飾,是造成焦慮抑郁障礙高誤診率和低識(shí)別率的原因之一。Greenberg等[13]的研究提示69%的抑郁癥以軀體癥狀為唯一主訴,即使直接詢問(wèn),仍有11%的患者否認(rèn)有抑郁癥的心理癥狀。我國(guó)非專科醫(yī)生對(duì)焦慮障礙的識(shí)別率低的原因有:第一,一些醫(yī)生局限于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式,僅關(guān)注患者的軀體癥狀,未能重視心理及社會(huì)因素。而我國(guó)傳統(tǒng)上對(duì)精神疾病有歧視,造成大部分患者有病恥感,極力否認(rèn)或掩飾焦慮的情感癥狀,突出強(qiáng)調(diào)軀體不適,以更易于被家人和同事所理解接受。即使已經(jīng)被確診,患者最初也不愿意接受診斷,更愿意接受軀體癥狀相關(guān)的診斷名稱,如自主神經(jīng)功能紊亂,功能性癥狀群等。第二,目前我國(guó)各大醫(yī)院人滿為患,門診醫(yī)生接診患者的時(shí)間有限,對(duì)患者病史的詢問(wèn)不充分,也是誤診或漏診的原因之一,三甲醫(yī)院的醫(yī)生專業(yè)劃分比較詳細(xì),??漆t(yī)生對(duì)本專業(yè)的疾病診斷有很高的準(zhǔn)確性,但對(duì)于跨專業(yè)的知識(shí)相對(duì)薄弱,對(duì)心理疾病不夠重視。患者在各個(gè)??崎T診間往返奔波,加上排隊(duì)等候,昂貴的各種檢查費(fèi)用等等,會(huì)讓一部分患者放棄明確診斷,或者加重焦慮情緒。但是如果在問(wèn)診的時(shí)候常規(guī)詢問(wèn)患者的睡眠、情緒、心理等問(wèn)題,注意請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,可以盡量避免誤診及漏診。第三,對(duì)以頭痛為主訴的患者,應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行鼻源性頭痛的鑒別,如果沒(méi)有鼻部癥狀及體征,一般不考慮鼻源性頭痛。鼻中隔偏曲的手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)該嚴(yán)格掌握,對(duì)于鼻中隔偏曲不伴鼻塞,流膿涕,鼻出血,而僅僅訴說(shuō)頭痛的患者應(yīng)該排除其他原因引起的頭痛,避免過(guò)度擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥,給患者造成痛苦。

    因此,對(duì)耳鼻咽喉科醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)和教育,可以提高對(duì)焦慮和抑郁的診斷,同時(shí)也要在公眾中普及精神衛(wèi)生常識(shí),提高對(duì)焦慮抑郁癥的認(rèn)識(shí)。如果能夠選擇一種使用方便、操作簡(jiǎn)單、通俗易懂而又敏感性較高的自評(píng)量表作為一種篩查的手段,則可以提高焦慮抑郁癥的診斷率,減少患者的痛苦,減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān),避免各類各種極端事情的出現(xiàn)。優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系,減少醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。

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