姑息治療對(duì)晚期腫瘤患者疲乏及生活質(zhì)量的影響

楊娟麗 陳 璐 楊書(shū)芳 劉小立

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院疼痛康復(fù)科，河北 石家莊 050011)

癌性疲乏(CRF)是腫瘤患者最常見(jiàn)也是最難以忍受的癥狀之一，發(fā)生率高〔1，2〕，極大地影響了患者的自理能力及生活質(zhì)量，越來(lái)越引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。晚期腫瘤患者程度更加嚴(yán)重〔3〕。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)定義癌性疲乏為一種持續(xù)性的主觀疲勞感覺(jué)。與癌癥或癌癥治療相關(guān)而與近期的活動(dòng)無(wú)關(guān)，且干擾正常生活〔4〕。國(guó)內(nèi)外對(duì)CRF的研究文獻(xiàn)多數(shù)為抗腫瘤治療前后患者疲乏的改變情況，而對(duì)晚期腫瘤患者疲乏治療方面的報(bào)道不多，本文旨在了解能否通過(guò)姑息治療減輕晚期腫瘤患者疲乏，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2011年8月至2012年10月在我科住院接受姑息治療的晚期腫瘤患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①有病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)，不受具體腫瘤類型限制，疾病處于晚期，接受姑息支持治療。②自愿合作并簽署知情同意書(shū)。③經(jīng)簡(jiǎn)易疲乏量表評(píng)定為具有不同程度的疲乏;④無(wú)精神認(rèn)知障礙;無(wú)嚴(yán)重心臟疾病及嚴(yán)重肝腎功能障礙。⑤預(yù)計(jì)生存期在2個(gè)月以上。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，平均年齡〔分別為(65.93±12.30)、(60.56±15.15)歲，t=1.76，P ＞0.05〕、其他一般資料及疾病特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 研究工具 ①采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，包括人口學(xué)資料(性別、年齡、教育水平、婚姻狀況、家庭月收入等)及疾病信息 (疾病診斷、分期、KPS評(píng)分等)。②簡(jiǎn)易疲乏量表中文版 (BFI-C)由美國(guó)癌癥疼痛小組研制〔5〕。Cronbachα 為0.90～0.92，具有良好的效度。該量表由9個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用數(shù)字0～10進(jìn)行評(píng)分;總疲乏評(píng)分為9個(gè)條目的平均分。前3個(gè)條目分別評(píng)估患者現(xiàn)在的疲乏程度、過(guò)去24 h一般的疲乏程度及最疲乏程度，0為無(wú)疲乏，10為能想象的最疲乏，疲乏程度評(píng)分為3個(gè)條目的均分;6個(gè)條目評(píng)估過(guò)去24 h疲乏對(duì)患者生活方面的影響，包括一般活動(dòng)、情緒、行走能力、正常工作 (包括外出工作和家務(wù))、與他人關(guān)系及享受生活，疲乏對(duì)生活影響的評(píng)分為6個(gè)條目的均分，0為無(wú)干擾，10為完全干擾。其中0為無(wú)疲乏或干擾，0～3為輕度疲乏或干擾，3～6為中度疲乏或干擾，7～10為重度疲乏或干擾。③生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表 (WHOQOL－BREF)〔6〕由26個(gè)條目組成，包括生理領(lǐng)域 (PHYS)、心理領(lǐng)域 (PSYCH)、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域 (SOCIL)、環(huán)境領(lǐng)域 (ENVIR)4個(gè)領(lǐng)域24個(gè)條目、總的生存質(zhì)量和總的健康狀況2個(gè)條目。每個(gè)條目分為5個(gè)等級(jí)，分別為1～5分，得分越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越好。該量表已被證實(shí)具有較好的信度和效度。

表1 研究組與對(duì)照組一般情況比較(n，n=41)

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查方法 前瞻性研究，采用單盲法，兩組患者都在不知情的情況下接受試驗(yàn)，遵照NCCN癌癥相關(guān)性乏力指南(2012)〔4〕對(duì)患者疲乏情況進(jìn)行篩查、初始評(píng)估、干預(yù)、再次評(píng)估。兩組患者均在在干預(yù)前及干預(yù)2 w后各做一次疲乏及生活質(zhì)量等量表的評(píng)定。均由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放問(wèn)卷，請(qǐng)患者自行填寫，對(duì)于符合條件、不能親自填寫的患者，由調(diào)查員按照統(tǒng)一的方式讀出問(wèn)題，根據(jù)患者的回答客觀記錄。疾病及治療資料由調(diào)查員查閱病歷進(jìn)行客觀填寫。治療組成員包括主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、調(diào)查員、心理調(diào)解人員、家屬。

1.3.2 干預(yù)方法 兩組患者均接受常規(guī)個(gè)體化姑息治療，此外研究組還接受課題組成員提供的更為全面、詳細(xì)的干預(yù)措施，具體如下:①姑息性癥狀管理:兩組患者均接受緩解自身軀體癥狀的治療，如電解質(zhì)紊亂、疼痛、氣短等不適，治療措施包括藥物、姑息性手術(shù)、姑息性放化療等，接受副作用小的中藥抗腫瘤及免疫治療。②活動(dòng)及鍛煉:研究組接受指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)及能量?jī)?chǔ)備。活動(dòng)方式因人而異，循序漸進(jìn)，盡量堅(jiān)持。如安排患者在清晨、食后及睡前散步20～30 min。對(duì)有骨轉(zhuǎn)移、截癱等活動(dòng)障礙患者可由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助給予翻身、上肢抗阻力鍛煉等。能量?jī)?chǔ)備措施包括建議患者活動(dòng)前預(yù)先計(jì)劃、不重要的活動(dòng)不做、自己調(diào)整速度、增加休息和將高消耗的活動(dòng)安排在精力最充沛時(shí)等，必要時(shí)要求家屬協(xié)助。對(duì)照組則按患者意愿隨意活動(dòng)，接受常規(guī)翻身等護(hù)理。③心理干預(yù):研究組患者入院后主管醫(yī)師及時(shí)與其溝通病情，內(nèi)容據(jù)患者具體情況個(gè)體化制定，以使患者對(duì)自身的病情、治療方案及治療目標(biāo)有清晰的認(rèn)識(shí)，消除恐懼心理，更好地配合治療。責(zé)任護(hù)師給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理及宣教，與患者建立良好的溝通，取得患者及家屬的信任。對(duì)存在焦慮抑郁等負(fù)性情緒的患者及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，嚴(yán)重的使用藥物治療。并且每周有醫(yī)護(hù)人員組織患者或其家屬進(jìn)行座談，認(rèn)真聆聽(tīng)他們的意見(jiàn)，及時(shí)為患者尋求社會(huì)支持，向家屬講解癌性疲乏的知識(shí)，使其理解治療癌因性疲乏的重要方法是心理疏導(dǎo)，家屬的關(guān)愛(ài)與支持能使疲乏減輕。多介紹一些抗癌成功的病例，增強(qiáng)患者的信心，調(diào)節(jié)情緒。對(duì)壓力較大情緒不穩(wěn)定的家屬也給予健康教育及鼓勵(lì)。對(duì)照組僅給予及時(shí)解答患者及家屬疑問(wèn)，給予常規(guī)抗焦慮、抗抑郁藥物調(diào)理。④睡眠干預(yù):研究組患者給予科學(xué)的睡眠指導(dǎo)，保證睡眠質(zhì)量，體質(zhì)差的患者建議在不影響夜間休息的情況下可以隨時(shí)小睡，夜間睡眠差者給予干預(yù)措施，包括睡覺(jué)和起床有固定的時(shí)間、避免長(zhǎng)時(shí)間午睡等和建立誘導(dǎo)睡眠的環(huán)境(如，黑暗、安靜、舒適)。作息時(shí)間明顯不同的患者適當(dāng)調(diào)開(kāi)，盡量不住一個(gè)病房;可根據(jù)患者的愛(ài)好聽(tīng)音樂(lè)、廣播、臨睡前熱水泡腳等措施促進(jìn)睡眠。對(duì)照組僅提供改善睡眠藥物治療。⑤營(yíng)養(yǎng)干預(yù):研究組每周監(jiān)測(cè)患者的體重、水和電解質(zhì)的平衡，給予飲食指導(dǎo)，及時(shí)與營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)系，制定改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、減輕CRF的飲食計(jì)劃。指導(dǎo)家屬制定適合患者的食譜，提高患者食欲。食欲差者給予深靜脈置管后進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)及醋酸甲地孕酮改善食欲。對(duì)照組僅根據(jù)病情給予腸外營(yíng)養(yǎng)及醋酸甲地孕酮治療。⑥疼痛管理:存在疼痛癥狀的病例研究組除給予三階梯鎮(zhèn)痛及疼痛輔助藥物治療外，還進(jìn)行心理暗示、鼓勵(lì)，使其從精神上擺脫恐懼感，有效配合治療和護(hù)理。對(duì)照組僅給予藥物鎮(zhèn)痛。⑦實(shí)施人性化關(guān)懷:實(shí)驗(yàn)組病人按病人要求可住單人房間，病房布置溫馨、舒適、整潔、安靜;對(duì)照組病人則住雙人或三人標(biāo)準(zhǔn)房間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后研究組與對(duì)照組疲乏情況調(diào)查比較 干預(yù)前兩組患者均有不同程度的疲乏，兩組比較差異不明顯(χ2=0.311，P＞0.05)。干預(yù)治療后研究組患者疲乏程度較治療前明顯減輕(χ2=14.576，P＜0.05)，而對(duì)照組患者減輕程度不明顯(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 干預(yù)前后研究組與對(duì)照組生活質(zhì)量情況比較 干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量得分比較差異不明顯(P＞0.05)。干預(yù)后，研究組生活質(zhì)量得分明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。干預(yù)后研究組生活質(zhì)量得分較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 治療前后研究組與對(duì)照組疲乏情況調(diào)查比較(n=41，n)

表3 干預(yù)前研究組與對(duì)照組生活質(zhì)量得分比較(x±s)

3 討論

CRF機(jī)制尚未完全明確〔7〕，涉及多方面。晚期腫瘤患者由于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)、貧血、器官功能障礙及負(fù)性情緒等諸多因素使得疲乏癥狀更加嚴(yán)重，有報(bào)道疲乏發(fā)生率達(dá)到了100%〔3〕，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。而此階段對(duì)各種積極抗腫瘤治療已不適合，僅能接受姑息支持治療。姑息治療不是“消極”的等待，它是根據(jù)患者身體狀況及所患疾病的具體特征個(gè)體化治療，包括姑息性放化療、姑息性手術(shù)以及各種癥狀的管理，涉及軀體、心理、社會(huì)環(huán)境等多方面。WHO對(duì)姑息治療的定義為“對(duì)那些對(duì)治愈性治療無(wú)反應(yīng)的病人的積極整體照顧，包括疼痛及其他癥狀的控制，并重視和解決病人心理、社會(huì)和精神方面的問(wèn)題，其目的是使病人及家屬獲得最好的生活質(zhì)量，在疾病的早期姑息治療的很多內(nèi)容可以與抗癌治療同時(shí)進(jìn)行”〔8〕。本研究說(shuō)明綜合干預(yù)措施對(duì)改善疲乏有明顯的優(yōu)勢(shì)及成效。目前已有研究證實(shí)疲乏與疼痛、睡眠密切相關(guān)〔9〕，有效地控制疼痛、改善睡眠能改善疲乏。能量?jī)?chǔ)備〔10〕目的是感覺(jué)嚴(yán)重乏力時(shí)維持休息與活動(dòng)的平衡，以便能維持重要的活動(dòng)。鍛煉對(duì)減輕癌癥長(zhǎng)期幸存者的輕中度乏力的作用已達(dá)成共識(shí)，但目前研究已證實(shí)運(yùn)動(dòng)對(duì)減輕晚期腫瘤患者的乏力同樣有效〔11〕，尤其是有氧運(yùn)動(dòng)，能緩解肌肉緊張和精神抑郁〔12〕，但對(duì)于晚期腫瘤患者應(yīng)注意活動(dòng)的方式及度的把握，避免病理性骨折等危險(xiǎn)事件的發(fā)生。CRF的重要表現(xiàn)就是心理障礙，多項(xiàng)研究已證明負(fù)性情緒及社會(huì)支持與CRF關(guān)系密切〔13〕，因此在改善軀體癥狀的同時(shí)加強(qiáng)心理照護(hù)尤為重要。良好的治療效果需要醫(yī)護(hù)人員及家屬的密切配合，優(yōu)質(zhì)的心理疏導(dǎo)技巧、親人朋友的關(guān)愛(ài)照顧以及全社會(huì)的支持重視，有效地減輕或緩解CRF程度。對(duì)存有嚴(yán)重心理障礙的患者及時(shí)給予藥物調(diào)理，我們使用心理疏導(dǎo)配合氟哌噻噸美利曲辛(黛力新)〔14〕、多塞平〔15〕等藥物治療患者的焦慮、抑郁癥狀，收到良好效果。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期抗腫瘤治療及腫瘤的高消耗，患者多有營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等癥狀，目前研究已證實(shí)科學(xué)的飲食指導(dǎo)能夠促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，從而有效地緩解疲勞〔16〕。合理地使用皮質(zhì)類固醇激素〔17〕及醋酸甲地孕酮〔18〕已被證實(shí)能夠降低晚期癌癥患者乏力程度，提高能量代謝水平，增加食欲。

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