鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果分析

劉紹榮

大理州祥云縣人民醫(yī)院外二科，云南大理672100

跟骨骨折是骨科臨床較為常見的一種跗骨骨折癥狀，其主要可以分為：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)外骨折兩類。據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)研究資料顯示[1]，75%以上的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其臨床治療較為困難，如果治療措施不當(dāng)可能遺留疼痛、足跟變寬、扁平足等不同程度的功能障礙。近年來，國(guó)內(nèi)在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床治療中主要采取鋼板內(nèi)固定的方法，總體臨床效果較為理想，該文結(jié)合該院實(shí)際情況進(jìn)行相關(guān)分析。為了探討鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果，對(duì)該院2009年1—2月42例應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組42例患者中，男性27例，女性15例；年齡17～62歲，平均（35.3±2.5）歲。該組患者均為單側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致傷原因：交通事故傷26例，墜落傷16例。該組患者入院后均經(jīng)CT或者三維重建CT檢查，骨折累及跟距關(guān)節(jié)得到證實(shí)，關(guān)節(jié)面均有不同程度的塌陷。該組患者中，合并有胸腰段椎體壓縮性骨折5例，合并股骨干骨折2例。按照Sanders進(jìn)行分型，該組病例中，Ⅱ型22例，Ⅲ型15例，Ⅳ型5例，手術(shù)均于皮膚出現(xiàn)皺紋時(shí)進(jìn)行。

1.2 方法

該組患者均接受鋼板內(nèi)固定治療，連續(xù)硬膜外麻醉后，患者取側(cè)臥位，患肢位于上方，大腿上部捆扎止血帶。手術(shù)中患者均采用外側(cè)延長(zhǎng)“L形”切口，切成全厚皮瓣后，采取銳性剝離的方式，于腓腸肌腱鞘深處將患者跟骨外側(cè)面的軟組織全部掀起，使用3枚克氏針分別插入患者的外踝、距骨外側(cè)突及骰骨，將克氏針緩慢彎曲，并牽開切口皮瓣，保證距下關(guān)節(jié)、跟骨外側(cè)面及跟骰關(guān)節(jié)充分顯露[2]。必要時(shí)可以移去外側(cè)壁骨塊，以方便觀察患者后關(guān)節(jié)面的實(shí)際塌陷情況。依次復(fù)位或擠壓恢復(fù)患者跟骨的Bohler角、Gissane角及寬度，使用2～3枚克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。經(jīng)C臂或者X光片觀察后，確認(rèn)患者跟骨的長(zhǎng)度、寬度、高度、Bohler角、Gissane角及距下后關(guān)節(jié)面均達(dá)到良好的恢復(fù)效果。將Y形鈦質(zhì)鋼板嵌壓于患者跟骨的外側(cè)面，并將螺釘擰向載距突方向進(jìn)行固定，保證復(fù)位固定的可靠性。完成上述操作后，使用清水沖洗患者跟骨部位的傷口，按照要求放置負(fù)壓引流，在皮瓣處進(jìn)行逐層縫合，以徹底關(guān)閉切口[3]。術(shù)后，患肢均采取踝關(guān)節(jié)跖屈位石膏固定的方式，患者常規(guī)服用或注射抗生素7～9 d。引流管拔除后，患者可以適當(dāng)進(jìn)行足趾、踝屈伸活動(dòng)及前足“8”形運(yùn)動(dòng)。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

該組患者術(shù)后均采用Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：①90～100分為優(yōu)，患者無疼痛感，行走正常，可以恢復(fù)原來的工作；②75～89分為良，患者行走基本恢復(fù)正常，伴有輕微的疼痛感，但是可恢復(fù)原來工作；③50～74分為可，患者的跟骨畸形較為復(fù)雜，有較為明顯的行走疼痛感，體力勞動(dòng)者需要改變工種；④＜50分為差，患者的行動(dòng)能力嚴(yán)重受限，足底損傷嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

本組病例的相關(guān)計(jì)量資料均采用SPSSl1.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，該組病例的相關(guān)計(jì)量資料均采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

該組42例患者隨訪時(shí)間為6～27個(gè)月，平均（14.5±2.6）個(gè)月。按照Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床效果的評(píng)價(jià)：優(yōu)24例，良13例，可5例，優(yōu)良率為88.1%，具體情況見表1。手術(shù)前后比較，該組患者的 Bohler角由 10.5°矯正為 33.6°，Gissane角由 102.5°矯正為133.7°，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在該組患者的隨訪期間，鋼板均固定可靠，患者的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為（3.2±0.3）個(gè)月。隨訪期間，該組患者的并發(fā)癥情況為：切口拐角處皮緣壞死感染3例，換藥后自行愈合；皮膚壞死2例，行局部皮瓣轉(zhuǎn)移后治愈；骨折部位復(fù)位不良、鋼板斷裂、骨不連2例，行關(guān)節(jié)融合術(shù)后治愈。

表1 該組患者的Maryland足部評(píng)分結(jié)果

3 討論

跟骨骨折是骨科臨床常見的一種骨折癥狀，多為粉碎性骨折，累及跟距關(guān)節(jié)面的為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的臨床治療中，手術(shù)的主要的治療方法，而非手術(shù)治療僅適用于無移位或移位較小的關(guān)節(jié)外骨折。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者應(yīng)用手術(shù)療法的主要作用是盡量恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度與高度，保持正常的跟骰關(guān)系及跟距關(guān)系，充分保證其穩(wěn)定性，減少跟骨變形及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎所帶來的并發(fā)癥[5]。該組患者均應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療方法，取得了較為理想的臨床效果。在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的鋼板內(nèi)固定治療中，手術(shù)成敗的關(guān)鍵是的Bohler角及Gissane角的恢復(fù)，以及跟骨寬度與關(guān)節(jié)面平整。其中Bohler角的減小或者消失，將影響到距下關(guān)節(jié)之間的對(duì)合關(guān)系，患者可能產(chǎn)生不同程度的疼痛感；而Gissane角的改變則可能影響到跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的預(yù)后效果；在鋼板內(nèi)固定治療中，需要注意的是關(guān)節(jié)面不平整極有可能引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，而跟骨寬度的改變則是患者術(shù)后致殘的主要原因之一，必須引起醫(yī)生的高度重視。

結(jié)合該研究的相關(guān)結(jié)果，筆者總結(jié)了應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的優(yōu)點(diǎn)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①該院采用Y型鋼板，其結(jié)構(gòu)較為合理，主要是根據(jù)跟骨解剖與粉碎骨折患者的實(shí)際需要進(jìn)行設(shè)計(jì)，是保證手術(shù)治療效果的關(guān)鍵因素之一；②鋼板內(nèi)固定手術(shù)的適用范圍較廣，適用于絕大部分的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者；③患者在術(shù)后可以進(jìn)行早期功能鍛煉，術(shù)中選用的Y型鋼板更適合于患者足部皮膚張力較大的特點(diǎn)，同時(shí)鈦合金的強(qiáng)度較大，十分有利于患者的術(shù)后早期鍛煉。

在該組患者的手術(shù)治療過程中，筆者認(rèn)為應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療方法時(shí)，必須注重手術(shù)時(shí)機(jī)的合理選擇，由于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的跟部外側(cè)軟組織較為薄弱，發(fā)生骨折后極易出現(xiàn)腫脹癥狀，加之不同程度的軟組織創(chuàng)傷，患者足部的血液運(yùn)行也會(huì)受到一定的影響。如果跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采取急診手術(shù)的方法，由于骨折斷面的出血量較大，加之軟骨組織損傷，患者在術(shù)后容易出現(xiàn)皮膚壞死的并發(fā)癥。但是手術(shù)時(shí)限超過2周，則可能造成術(shù)中縫合困難，患者的手術(shù)切口愈合情況不理想，甚至出現(xiàn)壞死、感染等嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[6]。結(jié)合該組患者的相關(guān)臨床資料，筆者認(rèn)為在患者跟骨部位皮膚出現(xiàn)皺紋時(shí)進(jìn)行鋼板內(nèi)固定手術(shù)較為適宜，即待患者骨折部位基本消退腫脹后進(jìn)行手術(shù)，有利于減少術(shù)中出血和術(shù)后的傷口愈合。另外，患者在術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉是十分重要的，采用鋼板內(nèi)固定手術(shù)的主要目的就是為了促進(jìn)患者骨折部位的及早恢復(fù)，所以，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提醒，并協(xié)助患者及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以縮短住院時(shí)間。

4 結(jié)語(yǔ)

在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的臨床治療中，應(yīng)用鋼板內(nèi)固定治療方法的臨床效果較為理想，值得進(jìn)一步推廣。

[1] 于曉霞，施忠民，曾炳芳，等.切開復(fù)位Y型鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，22（4）：218-222.

[2] 梁軍，胡濱成.跟骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)及臨床意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2000，18（2）：106-108.

[3] 劉佩全，王穎，雷國(guó)亮.切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，l5(34)：93-94.

[4] 袁懷亮，劉意毅，趙中強(qiáng).切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折30例療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(18)：48-49.

[5] 董繼勝，余遠(yuǎn)利，沈民仁，等.切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，45(3)：286-288.

[6] 范華，孟賓鈞，盧強(qiáng)，等.骨折[M].沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2005，519-529.