凌 青
(南華大學附屬第一醫(yī)院血液凈化中心,湖南衡陽421001)
血液透析(HD)治療中可發(fā)生多種并發(fā)癥,血液透析相關(guān)性低血壓(intradialytic hypotension IDH)是最常見急性并發(fā)癥之一.IDH是指透析中收縮壓下降>20 mmHg或平均動脈壓降低10 mmHg以上,并有低血壓癥狀[1].隨著當今HD患者老年化和糖尿病腎病在透析人群中所占比例的增長,低血壓的發(fā)生率有增無減.有文獻報道IDH的發(fā)生率為20% ~50%[2],甚至有學者報道其發(fā)生率高達50% ~70%[3].IDH的特點是發(fā)病急,進展快,發(fā)生前無明顯前兆癥狀,如不及時發(fā)現(xiàn)和處理,可導致休克,嚴重時危及患者生命.了解IDH發(fā)生的原因,可以有效預防IDH的發(fā)生并提供及時有效的治療措施.該文通過對南華大學附屬第一醫(yī)院(下簡稱我院)血液凈化中心發(fā)生IDH患者的原因和發(fā)生時間進行統(tǒng)計,旨在為IDH的發(fā)生提供針對性預防和護理措施.
1)容量相關(guān)性因素.為IDH最常見的原因.透析過程中脫水量過多,超濾總量超過體重的6% ~7%[4],或脫水速度過快.
2)心源性因素:心包炎、心肌梗死、心律失常、心臟瓣膜病、心力衰竭等心臟代償功能減退致心排出量減少.
3)血漿滲透壓降低:在透析過程當中由于血液中尿素氮、血肌酐比值快速降低,血管內(nèi)液與外液之間形成一個滲透壓差,使水分向組織間或細胞內(nèi)移動,導致有效循環(huán)血量減少,從而引起血壓下降.
4)血液重新分布:患者在透析過程中,特別是透析后3~4 h進餐,使胃腸血管擴張,血液分流,有效循環(huán)血容量減少,引起血壓降低.
5)由于透析膜生物相容性差引起的過敏性休克等癥狀,從而也易發(fā)生低血壓.
6)自主神經(jīng)病變,多見于糖尿病腎病的病人.
7)藥物因素:在透析前已經(jīng)服用長效降壓藥,透析過程中又加服大劑量或短效降壓藥.
8)透析相關(guān)因素:一般透析中鈉濃度為135~145 mmol/L.如果透析中鈉過低(<135 mmol/L),可是血漿滲透壓下降,增加了心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定性和血容量的再充盈下降,從而引起低血壓.透析時透析溫度過高,患者身體表皮毛細血管擴張,大量血液積聚在靜脈血管內(nèi),使體內(nèi)有效循環(huán)血量降低,易誘發(fā)低血壓.
對我院血液透析中心2012年9月至2013年3月發(fā)生IDH的患者進行統(tǒng)計.共發(fā)生IDH726例,其中原因為容量相關(guān)性的有554例,心源性的有83例,滲透壓降低的有47例,血液重新分布的有19例,藥物使用不當?shù)挠?3例.(見圖1)
圖1 IDH發(fā)生原因Fig.1 The reasons of intradialytic hypotension
發(fā)生時間在1小時內(nèi)的有13例,1~2 h的有38例,2~3 h的有186例,3~4 h的有489例.(見圖2)
圖2 IDH發(fā)生時間Fig.2 The time of intradialytic hypotension occurred
1)對于首次進行透析的患者,應做好安慰解釋工作,解除患者的恐懼心理.
2)對于進行血液透析特別是血尿素氮和血肌酐比值較高患者,因首先采用誘導透析.透析時血流量由100 ml開始逐漸增加,透析時間1~2 h,選用小面積、低通量透析器.
3)采用碳酸鹽透析,避免使用醋酸鹽透析.
4)合理使用降壓藥,及時調(diào)節(jié)好降壓藥的劑量和服藥時間.
5)準確評估患者的干體重,限制水、鈉攝入量,使透析期間體重增長小于1 kg/d,或小于干體重的3%~5%,并指導患者記錄每日尿量及每日體重情況,有條件的患者可每日測量血壓并記錄,以便參考.
6)使用生物相容性好的透析器.
容量相關(guān)性因素是IDH發(fā)生的最常見原因.應加強對患者的宣教,使其在透析間期嚴格控制體重的增長,包括控制水分、鈉鹽的攝入.首次血透或誘導期血透除水不宜過多(<3 000 ml),除水速度設(shè)定避免過快,參考患者基礎(chǔ)體重值,避免基礎(chǔ)體重以下的除水,每次超濾量小于3% ~5%的干體重.透析間期體重增加較多時(>5%)避免一次大量除水,可選用單純超濾.根據(jù)患者營養(yǎng)狀況、水腫情況不斷調(diào)整患者干體重,以更好的預防IDH的發(fā)生.合理服用降壓藥,透析過程中經(jīng)常發(fā)生IDH的患者避免在透析前服用降壓藥,透析結(jié)束后根據(jù)情況再服用降壓藥.
由于IDH的發(fā)生時間以透析3 h后發(fā)生率最高,提示在透析3 h后應加強對患者的巡視和嚴密監(jiān)測血壓情況,必要時每15~30 min測血壓、心率,準確地做好記錄.主動詢問患者,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,從而保證血液透析順利進行.
總之,做好透析病人的健康教育,與病人和其家屬一同制訂健康教育計劃,并告知家屬的支持對患者病情穩(wěn)定的重要性,從而提高患者對執(zhí)行醫(yī)囑的依從性,使其能積極主動配合醫(yī)護人員的治療與護理.幫助患者樹立與疾病做斗爭的信心,以良好的身心狀態(tài)接受每一次透析.透析過程中護士應密切觀察患者的全面情況,掌握病情變化,經(jīng)常詢問患者的感受,準確地做好記錄,盡量避免發(fā)生IDH.醫(yī)護人員還應不斷改進透析技術(shù),以提高患者的生存質(zhì)量和延長其生存壽命.
[1] 陳香美.血液凈化標準操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010.
[2] 林向東,高玉華,陳志斌,等.鹽酸米多君防治血液透析中低血壓的臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學,2008,10(3):331.
[3] 方詠梅,吳云霞,方紅梅.血液透析中低血壓的護理[J].中國醫(yī)藥報道,2007,4(16):77.
[4] 劉月霞.血液透析中低血壓的原因分析及其預防處理[J].中國診學雜志,2008,8(5):1174.