中藥治療幽門螺桿菌感染性消化系統(tǒng)疾病臨床試驗研究文獻質(zhì)量分析

孟 醒,馬 寧,王鵬宇

(天津中醫(yī)藥大學(xué),天津300193)

1983年,Morshall和warren從慢性活動性胃炎病人的胃黏膜中分離出了幽門螺桿菌(HP)。之后,隨著對HP致病機制研究的日益增多,最終證實,HP感染是胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等很多消化系統(tǒng)疾病的重要病因之一[1-3]。中藥對于HP感染性消化系統(tǒng)疾病的治療也更趨向于對HP的清除治療[4]。目前,中藥治療HP性消化系統(tǒng)疾病的臨床試驗文獻并沒有得到系統(tǒng)地分析和評價。為此,筆者收集自1990年以來有關(guān)文獻并進行調(diào)查分析,為今后中藥治療HP感染性消化系統(tǒng)疾病的有效性及安全性打下基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料收集 檢索近20年(1990年1月-2010年12月)在國內(nèi)發(fā)表的中藥治療中藥治療HP感染性消化系統(tǒng)疾病臨床試驗文獻。主要通過中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、

中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫、中國重要報紙全文數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫進行檢索。瀏覽文獻題目、摘要、關(guān)鍵詞或全文,在中藥治療消化系統(tǒng)疾病的文獻中,凡提及HP的檢測及清除療效的臨床文獻均納入研究。

1.2 文獻納入與排除標準 研究對象限制為單純中藥治療HP感染性消化系統(tǒng)疾病臨床試驗文獻。排除動物實驗、專門的不良反應(yīng)報道及藥理學(xué)、藥代動力學(xué)等非臨床療效研究;排除消化系統(tǒng)以外的疾病伴HP感染為治療對象的文獻;排除治療組中運用中西醫(yī)聯(lián)合用藥干預(yù)的文獻。

1.3 評價方法

1.3.1 資料提取 四名評價者各自獨立地對入選的研究進行資料摘錄。從每一個納入的臨床資料中提取以下資料和數(shù)據(jù):作者、作者單位、發(fā)表年限、文章題目、發(fā)表雜志名稱、幽門螺旋桿菌的檢測診斷、診斷標準類型、文章類型、是否有臨床干預(yù)、受試者納入及排除標準、是否描述各組干預(yù)措施及細節(jié)、對照設(shè)立情況、盲法的應(yīng)用、是否進行了樣本含量的估算、干預(yù)組及對照組的治療措施和基線相似性比較情況、中西醫(yī)對照情況、療效判定標準、不良事件例數(shù)、不良反應(yīng)、是否進行生活質(zhì)量評估、隨訪、退出和失訪情況、統(tǒng)計學(xué)方法及情況、在提取結(jié)果出現(xiàn)差異時經(jīng)討論決定,如果討論決定不了,咨詢其他評價者。

1.3.2 文獻質(zhì)量評價內(nèi)容 針對所有中藥治療中藥治療HP感染性消化系統(tǒng)疾病臨床試驗文獻,依據(jù)Jadad標準[5]制定有關(guān)科學(xué)研究設(shè)計要求的項目如有關(guān)HP的檢測方法、樣本含量預(yù)估、統(tǒng)計學(xué)方法的應(yīng)用、受試者的納入排除情況、對照治療的情況、盲法的運用、療效判定標準、退出、失訪及脫落病例描述及不良事件分析等進行文獻評估。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻情況 通過電腦資料庫和手檢:從1990年1月-2010年12月以來得到治療文獻治療HP感染性消化系統(tǒng)疾病文獻141篇,經(jīng)由閱讀摘要,根據(jù)納入文獻標準與排除文獻標準,得到治療HP感染性消化系統(tǒng)疾病的臨床文獻37篇,占27.66%。該37篇文獻為本次研究的對象。

2.2 有關(guān)HP的檢測方式各異,缺乏統(tǒng)一性 37篇文獻中32.43%的文獻并未明確說明HP的檢測診斷方式,在剩余67.57%明確說明HP檢測方式的文獻中采用的方式各異,沒有統(tǒng)一的標準。29.73%(11/37)的文獻采用組織學(xué)檢測;21.62%(8/37)文獻采用尿素呼氣試驗;24.32%(9/37)采用快速尿素酶試驗;5.41%(2/37)采用血清HP抗體檢測。同時采用組織學(xué)檢測、尿素呼氣試驗的文獻僅1篇;同時采用組織學(xué)檢測、快速尿素酶試驗的文獻有2篇;同時采用組織學(xué)檢測、尿素呼氣試驗、快速尿素酶試驗的文獻有1篇;僅采用1種方法的占75.68%(28/37)。

2.3 樣本含量不合理 本次研究納入的37篇臨床試驗都是優(yōu)劣性臨床試驗,沒有文獻按照優(yōu)劣性臨床試驗樣本量計算方法估計樣本量。59.46%(22/37)的文獻樣本量在100例以下,樣本含量普遍偏小,影響研究結(jié)論的可靠性。個別文獻試驗組和對照組的樣本含量相差太大,影響試驗的均衡性,難免會影響到研究結(jié)論的可靠程度。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法缺乏合理性,統(tǒng)計方法繁多,沒有統(tǒng)一標準 37篇文獻中35.14%(13/37)篇文獻中采用的頻數(shù)比;18.92%(7/37)文獻采用均數(shù)±標準差;29.73%(11/37)文獻采用卡方檢驗;2.70%(1/37)文獻采用秩和試驗;29.73%(11/37)文獻采用了 t檢驗;8.11%(3/37)文獻采用其他方法;32.43%(12/37)文獻沒有描述其統(tǒng)計學(xué)方法。采用1種統(tǒng)計學(xué)方法的占35.14%(13/37);采用其中兩種統(tǒng)計學(xué)方法的文獻占18.92%(7/37);采用3種及以上的統(tǒng)計學(xué)方法的占16.22%(6/37)。

2.5 對受試者的納入排除標準描述較少 37篇文獻中僅有21篇文獻提及有關(guān)受試者的納入排除情況,多數(shù)文獻并未詳細描述納入排除情況。

2.6 對照組治療方法不統(tǒng)一,缺乏代表性 37篇文獻雖然35篇文獻應(yīng)用了對照的方法,但對照組治療方法種類繁多。81.08%的文獻采用了西藥作對照,94.59%采用了中藥作對照,但是對照藥物的選擇標準不一,有選擇單味中藥也有選擇聯(lián)和用藥的方法,同時還有中藥店復(fù)方進行對照,對照方法不一沒有相對統(tǒng)一的標準對照,缺乏代表性。

2.7 盲法應(yīng)用實施不夠普遍 研究文獻中20(54.05%)篇文獻提到采用盲法,但未進行描述,沒有文獻提到采用雙盲方法或是單盲的方法,其余文獻均未提及盲法。由此可見在臨床試驗中,盲法的應(yīng)用應(yīng)進一步加強,目前掌握的文獻中盲法的應(yīng)用還是遠遠不夠的,研究方法的不合理及不規(guī)范會對研究結(jié)果造成很大影響,必定會大大降低研究結(jié)果的可信度及真實性。

2.8 療效判定標準不統(tǒng)一 89.19%(33/37)的文獻報道了治療組及對照組的相關(guān)HP檢測的陽性患者例數(shù)、轉(zhuǎn)陰例數(shù)及清除率;29.73%(11/37)進行了治療組的胃鏡檢查,27.03%(10/37)進行了對照組胃鏡檢查。

2.9 缺少退出和失訪病例的記錄和分析 94.59%(35/37)的文獻未報道有關(guān)病例的退出;97.30%(36/37)的文獻未報道有關(guān)病例的失訪和剔除,即使報道了,也未進行意向分析,在結(jié)論推導(dǎo)未分析退出、失訪和剔除病例對研究結(jié)論的影響,導(dǎo)致結(jié)論的真實度和可信度有所降低。

2.10 缺乏對不良反應(yīng)或副作用重視 21.62%(8/37)文獻提及不良反應(yīng)或毒副作用,其中僅有1篇文獻提及不良反應(yīng)但無不良反應(yīng)發(fā)生;僅有6篇文獻提到了有惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。而按照規(guī)范的臨床試驗設(shè)計GCP要求,一定要對藥物的不良反應(yīng)進行觀察和報道,無論有無不良反應(yīng)。在所分析的文獻中,對不良反應(yīng)或副作用的重視程度不夠,影響了結(jié)論的可信程度。

2.11 隨訪數(shù)量明顯不足 37篇中明確提出隨訪只有16.22%(6/37),其余31篇文章均未提到隨訪情況,大量隨訪資料有利于臨床的指導(dǎo),以鞏固療效,以了解疾病的治療效果及發(fā)展規(guī)律,提高對疾病的認識,進一步改進治療促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。本次納入的文獻中關(guān)于隨訪記錄很少,不利于醫(yī)學(xué)上對疾病的認識及深入研究。

3 討論

從本次研究結(jié)果來看,中藥治療HP感染性消化系統(tǒng)疾病臨床試驗研究文獻數(shù)量仍比較少,總體評價結(jié)果顯示,該類研究中有關(guān)HP的檢測方式各異且很大一部分文獻中并未提及相關(guān)檢測方法;試驗樣本含量普遍較少缺乏大樣本試驗;受試者的納入排除標準的相關(guān)記錄較少;統(tǒng)計學(xué)方法缺乏合理性,統(tǒng)計方法繁多,沒有統(tǒng)一標準,數(shù)據(jù)處理的可信度不高;對照組治療方法不統(tǒng)一,缺乏代表性;盲法應(yīng)用實施不夠普遍很少采用盲法,分配隱藏不夠重視,設(shè)計方案仍不夠完善和嚴謹;臨床試后相關(guān)檢查不夠充分,僅部分文獻提到試驗后相關(guān)檢查情況;退出與失訪病例的報道與分析甚少,不良反應(yīng)觀察也較少提及,缺少長期臨床效果和生活質(zhì)量的數(shù)據(jù)。影響了文獻的報告質(zhì)量。今后的臨床研究的發(fā)展趨勢應(yīng)盡量采用大樣本、同時應(yīng)注重盲法的設(shè)計和應(yīng)用、注意分配隱藏采用正確隨機方法、采用相對統(tǒng)一的診斷判定方法和檢測方法。同時應(yīng)重視對退出失訪病例的報道與分析、對不良反應(yīng)及副作用的觀察,注意隨訪,關(guān)注長期臨床效粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性,通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限,并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇,多數(shù)患者可自行緩果和生活質(zhì)量的觀察,建立起相對全面、縝密、統(tǒng)一的臨床試驗研究方式。

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