深化醫(yī)保付費(fèi)方式改革的實(shí)踐與思考

■張廷平

改革醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的客觀要求，對(duì)于保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展等有著重要作用。

成都市推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的實(shí)踐

成都市自實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度起，就堅(jiān)持以保障全民“病有所醫(yī)”為目標(biāo)，在構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系、推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)一體化的同時(shí)，不斷探索醫(yī)保付費(fèi)方式改革。目前已形成了以項(xiàng)目付費(fèi)為主體，以床日付費(fèi)、病種付費(fèi)為輔助，以醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判為實(shí)現(xiàn)路徑的多元化付費(fèi)方式，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。全市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別達(dá)85.3%和73.5%。

圍繞降低醫(yī)療服務(wù)成本，試行定額付費(fèi)。以每人次每床日醫(yī)療費(fèi)用為一個(gè)付費(fèi)單元，在收集整理不同病種的費(fèi)用數(shù)據(jù)并測(cè)算分析的基礎(chǔ)上，對(duì)病程長(zhǎng)且臨床路徑較為清楚單一的慢性病、老年病實(shí)行按人頭按日定額包干結(jié)算，定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況確定，目前已在18所定點(diǎn)精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院、2所定點(diǎn)慢性病醫(yī)院實(shí)行。

圍繞加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，推行總額控制。按照“總額控制、年終考核、彈性結(jié)算”的思路，以醫(yī)療保險(xiǎn)《服務(wù)協(xié)議》為載體，將基金剛性預(yù)算與費(fèi)用彈性結(jié)算有機(jī)結(jié)合，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施總額控制結(jié)算管理。每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院統(tǒng)籌支付總控指標(biāo)，依據(jù)年內(nèi)醫(yī)保基金收支預(yù)測(cè)情況、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷年醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況確定。為確?？偪刂笜?biāo)實(shí)施不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，《服務(wù)協(xié)議》明確了具體的結(jié)算辦法，即年內(nèi)累計(jì)撥付額在總控指標(biāo)內(nèi)的部分按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算；超過總控指標(biāo)的部分按實(shí)際費(fèi)用的70%撥付，剩余30%作為暫留款，年終根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量及實(shí)際有效工作量考核情況，以及基金收支情況予以適當(dāng)補(bǔ)償。既體現(xiàn)了醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算的剛性管理，又實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)的控費(fèi)格局。

圍繞規(guī)范臨床診療行為，探索按病種付費(fèi)。2011年，從衛(wèi)生部門已公布臨床路徑的病種中，選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、診療規(guī)范、治愈標(biāo)準(zhǔn)和療效確切，并發(fā)癥、合并癥少的急性闌尾炎等10種疾病 （對(duì)應(yīng)疾病編碼ICD-10共43個(gè)疾?。?，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判并達(dá)成協(xié)議，實(shí)行按病種定額付費(fèi)。這43個(gè)疾病實(shí)行按病種定額付費(fèi)后，參保人員個(gè)人自付比例平均23.5%、最低的僅12%。

圍繞提高全民基本醫(yī)保水平，建立醫(yī)保談判機(jī)制。以市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為需方總代表，以醫(yī)藥供應(yīng)商和醫(yī)保“兩定”機(jī)構(gòu)為供方，進(jìn)行基本醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判工作。截至2012年底，已開展藥品談判9個(gè)批次，談判定價(jià)藥品共計(jì)1033個(gè)品規(guī)，談判價(jià)格在四川省藥招掛網(wǎng)價(jià)基礎(chǔ)上最高降幅30%、平均降幅6.5%，累計(jì)減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)7000余萬元。

圍繞減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支壓力，建立周轉(zhuǎn)金制度。按照監(jiān)管與激勵(lì)并重、促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理、兼顧基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的思路，采取年初預(yù)撥、年終清算方式，建立基本醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用周轉(zhuǎn)金制度。周轉(zhuǎn)金以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度月平均結(jié)算額為基數(shù)，預(yù)撥標(biāo)準(zhǔn)最高不超過2個(gè)月平均結(jié)算額。

進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的思路

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革涉及各方利益的調(diào)整。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，成都市深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，在國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體框架指導(dǎo)下，應(yīng)堅(jiān)持保障基本、健全機(jī)制、加強(qiáng)管理的思路，著重抓好三項(xiàng)工作落實(shí)。

——制定總額控制管理辦法。圍繞醫(yī)保付費(fèi)方式改革目標(biāo)，結(jié)合現(xiàn)行基本醫(yī)療保障制度框架和管理體制，制定出臺(tái) 《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制管理辦法》，確保總控方式的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

——擴(kuò)大按病種付費(fèi)范圍。采取樣本抽樣分析、個(gè)案情況剖析比對(duì)、實(shí)名基線調(diào)查的方式，本著穩(wěn)妥高效、分步推進(jìn)的原則，分批遴選一定數(shù)量的病種，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，逐步擴(kuò)大按病種定額付費(fèi)范圍。

——完善慢性病、大病支付制度。采取優(yōu)化病種分類、強(qiáng)化準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、引入第三方評(píng)審等方式，完善門診特殊疾病管理辦法，對(duì)門診特殊疾病實(shí)行分類管理、分類結(jié)算，構(gòu)建適應(yīng)性更強(qiáng)、控費(fèi)力度更大、管理更加科學(xué)的多元化復(fù)合式門診特殊疾病付費(fèi)制度。

——提升醫(yī)保談判綜合效應(yīng)。按照固強(qiáng)補(bǔ)弱、統(tǒng)籌兼顧、突出重點(diǎn)的原則，在積極擴(kuò)大醫(yī)保藥品談判范圍的同時(shí)，逐步將高值耗材、植（介）入類醫(yī)療器械、大型設(shè)備及相關(guān)診療項(xiàng)目納入談判范疇，并將談判結(jié)果納入“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，以不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)談判的綜合效應(yīng)。