2例黏液性水腫昏迷病人的護(hù)理

陸麗華

黏液性水腫昏迷是嚴(yán)重的甲狀腺功能減退致使機(jī)體代謝和各系統(tǒng)功能下降所引起的臨床綜合征。它是甲狀腺功能減退癥的嚴(yán)重而罕見的并發(fā)癥，又稱甲減危象［1］。主要表現(xiàn)為意識(shí)喪失、低體溫、呼吸抑制、低血壓、電解質(zhì)紊亂及周圍循環(huán)衰竭等。目前臨床上黏液性水腫昏迷并不常見，一項(xiàng)研究顯示，1953年—1996年全世界報(bào)道的病例總計(jì)約200例［2］。但如果不能及時(shí)診斷和治療，其病死率在50%以上；即使得到及時(shí)診斷和適當(dāng)?shù)闹委煵∷缆嗜栽?5%以上［3］。我科于2012年1月—2月收治2例黏液性水腫昏迷病人，經(jīng)過(guò)及時(shí)診斷治療、精心護(hù)理，順利康復(fù)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

［例1］ 病人，女，58歲，擬“黏液性水腫昏迷”入院。病人在入院前5d有胡言亂語(yǔ)、情緒激動(dòng)、煩躁不安等表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)家屬帶其至上海精神衛(wèi)生總醫(yī)院就診，就診期間出現(xiàn)昏迷，故立即轉(zhuǎn)往我院進(jìn)一步救治。入院查體：病人嗜睡，刺激有反應(yīng)，體溫＜35℃，心率60／min，律齊。病人頭發(fā)稀、干枯、缺乏光澤，眉毛少，面部水腫、蒼黃，眶周水腫，雙下肢可見非凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═3）＜0．20pmol／L，血清總甲狀腺素（T4）＜5．40ng／mL，血清游離 T3＜0．40pmol／L，血清游離T4＜0．30pmol／mL，促甲狀腺激素＞100mIU／L。追問(wèn)病史，既往有“甲狀腺功能減退”史，近來(lái)間斷服藥，貪睡、懶散。入院后經(jīng)激素替代治療及氧療、保溫、抗感染，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等治療。病人5d后意識(shí)轉(zhuǎn)清，住院25d病情好轉(zhuǎn)出院。

［例2］ 病人，男，70歲，入院診斷“黏液性水腫昏迷”。病人因“意識(shí)模糊、水腫”入院。查體：昏睡，意識(shí)模糊，刺激有反應(yīng)；體溫＜35℃，心率52／min，律齊，呼吸淺慢，有呼吸暫停，兩肺呼吸音低。病人營(yíng)養(yǎng)中等，面部水腫、蒼黃、眶周水腫、全身水腫、頭發(fā)稀、腸鳴音減弱，無(wú)移動(dòng)性濁音。追問(wèn)病史，既往有甲狀腺功能減退史，曾口服藥治療，后自行停藥。近半年來(lái)有怕冷、記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，睡眠增多，脫發(fā)，關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)量減少等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：pH值7．30，血清鈉111mmol／L，血清氯75mmol／L，游離T3＜0．40pmol／L，游離T4＜0．82pmol／L，促甲狀腺激素＞100mIU／L。此外病人有嚴(yán)重低蛋白血癥，一般情況差。經(jīng)氫化可的松100mg每日2次靜脈輸注，鼻飼左甲狀腺素片10mg，氧療、保溫、抗感染，大量補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，胃管營(yíng)養(yǎng)支持等治療，病人9d后意識(shí)清楚，但指令動(dòng)作不能完成，住院1個(gè)月后轉(zhuǎn)地段醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。

2 護(hù)理

2．1 病情觀察與評(píng)估 嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)刺激反應(yīng)，并詳細(xì)記錄。準(zhǔn)確地判斷意識(shí)改變不僅有利于診斷，也有利于判斷療效與預(yù)后。觀察病人的心率、血壓、呼吸、氧飽和度等，持續(xù)使用心電監(jiān)護(hù)儀，正確設(shè)定各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)，定時(shí)巡視并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。準(zhǔn)確記錄出入量，評(píng)估病人體液出入平衡狀態(tài)，為醫(yī)生設(shè)定補(bǔ)液量提供參考。對(duì)病人身上各類導(dǎo)管進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫導(dǎo)管評(píng)估監(jiān)控表，巡視護(hù)理措施落實(shí)情況。評(píng)估病人水腫消退情況，判斷壓瘡風(fēng)險(xiǎn)值，做好預(yù)防及護(hù)理。

2．2 基礎(chǔ)護(hù)理

2．2．1 保暖 低體溫是黏液性水腫昏迷的特點(diǎn)，發(fā)生率約占80%，但卻經(jīng)常被忽視。不少病人體溫可低至27℃ 以下，需采用讀數(shù)低的特殊體溫計(jì)才能量出，這種很低的體溫提示病情危重。例1、例2病人均為體溫不升，除保持室內(nèi)溫度在20℃～28℃外，加蓋棉被保暖。忌用熱水袋或電熱毯取暖，加溫保暖不僅不需要，而且可使周圍血管擴(kuò)張，增加耗氧，易致循環(huán)衰竭，甚至死亡［4］。4h監(jiān)測(cè)體溫變化1次，必要時(shí)使用肛表。

2．2．2 皮膚護(hù)理 病人前期處于嗜睡狀態(tài)，給予氣墊床，建立翻身卡，2h翻身叩背1次，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，每次翻身時(shí)注意觀察并按摩易發(fā)生壓瘡的部位。保持床單位及衣褲的清潔干燥，給予床上沐浴，皮膚干燥者浴后給予無(wú)刺激的潤(rùn)膚油（如甘油等）。注意觀察水腫的消退情況，避免皮膚破損及濕疹的發(fā)生。

2．2．3 導(dǎo)管護(hù)理 留置胃管妥善固定，防止打折，避免溢出，每次鼻飼前確定胃管在胃內(nèi)，沒有腹脹、胃潴留癥狀后再行鼻飼，鼻飼液溫度要適宜，開始時(shí)量宜少，采用恒速調(diào)節(jié)器設(shè)定每小時(shí)入量；留置導(dǎo)尿應(yīng)每日觀察尿量、尿色及尿的性狀，定期更換尿袋、尿管，保持外陰部清潔、無(wú)異味。病人意識(shí)轉(zhuǎn)清后予夾管，訓(xùn)練膀胱收縮能力，為拔管做準(zhǔn)備。留置深靜脈導(dǎo)管者應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲出，皮膚有無(wú)發(fā)紅，消毒后更換穿刺處貼膜，每次輸液結(jié)束予正壓封管。

2．2．4 口腔護(hù)理 昏迷病人常張口呼吸，可用兩層濕紗布蓋于口鼻部，以便吸入的空氣得到濕潤(rùn)，避免呼吸道干燥。每天用冷開水、生理鹽水、3%過(guò)氧化氫溶液或復(fù)方硼酸溶液清洗口腔2次，防止口腔內(nèi)細(xì)菌感染。

2．2．5 安全護(hù)理 通過(guò)跌倒（墜床）危險(xiǎn)因子評(píng)估量表評(píng)分，病人為墜床的高危人群，為了防止意外事件的發(fā)生，教會(huì)家屬床欄的使用方法，時(shí)刻保持床欄處于維護(hù)病人安全的狀態(tài)。床邊懸掛警示掛牌，每班重點(diǎn)交接，每小時(shí)巡視，24h留人陪護(hù)，做好護(hù)理記錄。

2．3 對(duì)癥護(hù)理

2．3．1 用藥觀察與護(hù)理 確診后應(yīng)盡早開始治療，以提高甲狀腺激素水平，控制威脅生命的并發(fā)癥。通常采用靜脈給藥方式，靜脈輸注大劑量甲狀腺素可以降低病死率。由于病人長(zhǎng)期處于甲狀腺功能減退以至危象狀態(tài)，心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)均有不同程度的病理?yè)p害，因此在用藥過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察心率、心律的變化，一旦發(fā)現(xiàn)心律失?；蚱渌呐K問(wèn)題，立即通知醫(yī)生處理。此外，應(yīng)用激素可使血糖升高，每日應(yīng)定時(shí)測(cè)量血糖。待病人病情有所緩解后可改為鼻飼給藥，喂藥時(shí)將藥物碾成細(xì)末，喂藥后用3 0mL～50mL溫水沖洗胃管，按時(shí)按量給藥，保證藥物劑量準(zhǔn)確。

2．3．2 低氧血癥護(hù)理 病人以面罩吸氧進(jìn)行治療，氧流量較大，隨時(shí)觀察濕化液量，不足時(shí)立即補(bǔ)足，以免影響氧氣吸入。每日清潔鼻腔，以免分泌物阻塞而加重缺氧。觀察呼吸節(jié)律、頻率和深淺度及四肢溫度的變化，判斷缺氧程度。根據(jù)病情定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，為調(diào)節(jié)氧流量提供客觀依據(jù)。

2．3．3 防治感染 病人臥床期間應(yīng)翻身、叩背，防止墜積性肺炎，定期檢測(cè)血常規(guī)，對(duì)體溫不低的病人，更要注意。積極尋找感染灶，包括血、尿培養(yǎng)及胸部X線片檢查，不少病人對(duì)感染反應(yīng)差，體溫常不升高，白細(xì)胞升高也不明顯，為防止?jié)撛诟腥敬嬖?，常需加用抗菌藥物。注意保持病室清潔，做好病人個(gè)人衛(wèi)生工作，減少感染源。

2．4 營(yíng)養(yǎng)支持 給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，營(yíng)養(yǎng)液溫度適宜（38℃～40℃），量由少到多，濃度由低到高，循序漸進(jìn)，保證病人能量的供給。病人清醒后，與營(yíng)養(yǎng)師一起根據(jù)病人熱量需要制訂飲食計(jì)劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，根據(jù)病情及病人進(jìn)食情況從流食逐步改為半流質(zhì)、正常飲食。

3 討論

黏液性水腫昏迷是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，以老年病人居多，約半數(shù)病人年齡在61歲～70歲，男女比例為1∶3．5。絕大多數(shù)病人昏迷發(fā)生在寒冷季節(jié)，可能與年齡相關(guān)的對(duì)溫度的適應(yīng)調(diào)節(jié)能力降低和甲狀腺功能減退導(dǎo)致的產(chǎn)熱量降低所致［5］。黏液性水腫危象未能得到及時(shí)診斷是其高病死率的一個(gè)主要原因。大部分甲狀腺功能減退病人因臨床表現(xiàn)缺乏特異性而被誤診、漏診，以致病情進(jìn)展出現(xiàn)黏液性水腫昏迷。此外，許多甲狀腺功能減退病人由于自身無(wú)明顯癥狀而不規(guī)則服藥，甚至自行停藥，這也是引起昏迷的常見原因之一，可見有效提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知和依從性極其重要。本病恢復(fù)慢，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，累及多個(gè)臟器功能，護(hù)理在疾病治療過(guò)程中尤為重要。密切監(jiān)測(cè)生命體征，盡早給藥，及時(shí)留取各種標(biāo)本，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理、藥物副反應(yīng)的觀察，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及病人疾病認(rèn)知指導(dǎo)均是重點(diǎn)。

［1］ 何忠杰，張玉紅．黏液性水腫昏迷的診療［J］．中國(guó)臨床醫(yī)生，2011，39（7）：3－6．

［2］ Wall CR：Myxedema coma：Diagnosis and treatment［J］．Am Fam Physician，2000，62（11）：2485－2490．

［3］ Bailes BK．Hypothyroidism in elderly patients［J］．Aorn J，1999，69（5）：1026－1030．

［4］ 白耀．黏液性水腫昏迷的診斷治療及進(jìn)展［J］．中級(jí)醫(yī)刊，1997，32（8）：11－12．

［5］ Olsen CG．Myxedema coma in the elderly［J］．J Am Board Fam Pratt，1995，8（5）：376－383．