應(yīng)用Orvil吻合器行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)配合

傅 雙，王巧桂

腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、住院時間短、腹壁瘢痕小以及對機(jī)體免疫功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，在國內(nèi)外逐步開展。以往腹腔鏡下胃癌根治術(shù)另開小切口在腹壁外行食管空腸吻合。2011年1月—2011年7月我院為7例胃癌病人行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，術(shù)中使用Orvil吻合器（經(jīng)口腔放置底釘座的吻合器裝置），取得滿意效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組病人7例，其中男6例，女1例；年齡40歲～65歲，行根治性全胃切除6例，近端胃大部切除1例。

1．2 手術(shù)方法 以根治性全胃切除術(shù)為例，于臍下方刺入氣腹針，置入Trocar，探查腹腔，確定腫瘤位置。進(jìn)腹后提起橫結(jié)腸，沿結(jié)腸分離胃結(jié)腸韌帶，游離橫結(jié)腸系膜前葉，游離胰腺被膜直至胰腺上緣，清掃6組淋巴結(jié)。打開肝十二指腸韌帶被膜，裸化肝固有動脈、胃十二指腸動脈及肝總動脈，清掃12組淋巴結(jié)，根部切斷胃右動脈。將胃向左上方牽拉，顯露腹腔動脈干、脾動脈近端及胃左動靜脈，清掃7，8，9組淋巴結(jié)。沿肝下方清掃小網(wǎng)膜至賁門右側(cè)，向下裸化食管下段及胃小彎側(cè)，充分游離十二指腸。距幽門2cm處用腔鏡閉合器切斷十二指腸。暴露賁門，切斷迷走神經(jīng)，在距賁門3cm處腔鏡閉合器切斷食管，移除標(biāo)本。將胃管拔出，經(jīng)口腔放置Orvil吻合器底釘座，經(jīng)食管殘端戳孔引出。提起橫結(jié)腸，在距屈氏韌帶20cm處切斷空腸及其系膜。關(guān)閉氣腹，取左側(cè)經(jīng)腹直肌切口約5cm，放置切口保護(hù)器，取出全胃標(biāo)本。拖出切斷空腸腸袢，將已切斷空腸近端與其遠(yuǎn)端行端側(cè)吻合，形成Y形橋襻?？漳c系膜裂孔縫合關(guān)閉。后行食管空腸Rou－en－Y吻合術(shù)。經(jīng)空腸切開處放置吻合器桿身，腔鏡下與底釘座對接，行食管空腸吻合。吻合口周圍間斷加強(qiáng)2針，膈肌懸吊2針，檢查吻合口通暢，無張力，放置鼻腸管。切割閉合器關(guān)閉空腸盲袢。沖洗術(shù)野，檢查無出血后，放置引流，逐層關(guān)腹。

1．3 結(jié)果 7例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間（235±24）min，術(shù)中出血（90±17）mL，住院時間14d～17d，平均15．5d。術(shù)后均無吻合口瘺、切口感染、出血等并發(fā)癥。

2 護(hù)理配合

2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1d訪視病人，了解病人基本情況，交代禁食、禁飲的重要性，講解手術(shù)前的注意事項。安慰病人，緩解病人恐懼心理。手術(shù)當(dāng)日留置胃管，術(shù)前半小時使用抗生素。準(zhǔn)備腔鏡系統(tǒng)、沖洗泵、吸引器、超聲刀、高頻電刀、腔鏡器械、腔鏡切割閉合器、Orvil吻合器。腔鏡器械、氣腹管、光源線、電凝線、超聲刀線使用低溫等離子消毒滅菌。選擇寬敞、明亮的手術(shù)間，調(diào)節(jié)適宜的溫度（22℃～25℃）。腔鏡系統(tǒng)放于床頭位置，超聲刀、電刀吸引器等放于床右側(cè)。

2．2 術(shù)中護(hù)理

2．2．1 巡回護(hù)士配合 術(shù)前核對病人，建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉，將電刀負(fù)極板貼于病人大腿上段，導(dǎo)尿。病人仰臥，臀部墊軟枕防止壓瘡，將手術(shù)床的兩個腿板分開40°～45°，用綁腿帶將病人的腿固定于腿板上，左手放于托手架上，外展小于90°，以免損傷臂叢神經(jīng)，右手用中單包裹于體側(cè)。與器械護(hù)士清點(diǎn)器械、紗布、縫針、腔鏡用帶鉛絲小紗布。連接好攝像系統(tǒng)、超聲刀、電刀、吸引器等，調(diào)節(jié)好氣腹壓力，壓力維持在12 mmHg（1mmHg＝0．133kPa）～14mmHg。術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)展、病人的生命體征，尤其是二氧化氮分壓的變化，因為手術(shù)時間較長，且都在氣腹下操作，應(yīng)注意防止病人發(fā)生酸中毒、Ⅱ型呼吸衰竭。臺上醫(yī)生用腔鏡閉合器閉合食管前將胃管拔出，食管閉合后由巡回護(hù)士經(jīng)口腔放置Orvil吻合器底釘座。從口腔放置Orvil吻合器的軟管時先要吸凈痰液，防止誤吸，取下牙墊，放掉氣管套管的氣囊，碘伏消毒口腔，注意無菌操作，巡回護(hù)士在放置時動作輕柔緩慢，可請麻醉醫(yī)師協(xié)助用視頻喉鏡直視下放置或用梨狀隱窩壓閉法放置［1］，放置方法同插胃管。放置時與臺上醫(yī)生協(xié)調(diào)一致，臺上引出時，底釘座光滑面朝向咽后壁，吻合后腹腔沖洗防止感染。底釘座的中心桿與軟管相連，將底釘座的軟管通過口腔緩慢送至食管殘端。臺上醫(yī)生用超聲刀在食管閉合的殘端開一小口將底釘座連接的軟管引出。食管空腸吻合后經(jīng)鼻腔插鼻腸管，作為術(shù)后胃腸營養(yǎng)，妥善固定。關(guān)腹前與器械護(hù)士清點(diǎn)物品。

2．2．2 器械護(hù)士配合 術(shù)前熟悉手術(shù)步驟，檢查器械準(zhǔn)備情況。手術(shù)當(dāng)日提前20min上臺，檢查腔鏡器械的完整性，將各種用物按順序擺好，與巡回護(hù)士清點(diǎn)物品。術(shù)中靈活主動地傳遞所需手術(shù)器械。建立氣腹時，遞11號刀片，氣腹針穿刺確認(rèn)進(jìn)入腹腔后連接二氧化碳（CO2）氣腹管。分別置入10mm Trocar 3個，5mm Trocar 2個，備好鎖扣夾、鈦夾。行食管空腸吻合時，Orvil底釘座引導(dǎo)的胃管從食管殘端引出時遞0．25%的醋酸氯己定紗布擦拭，防止污染術(shù)野。吻合完成后，檢查吻合圈是否完整。術(shù)中及時清理超聲刀及電凝鉤上的焦痂，每隔15 min將超聲刀放入無菌鹽水中激發(fā)超聲刀清洗，激發(fā)時刀頭打開，勿碰到金屬容器壁。關(guān)腹前與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、紗布、縫針，防止物品遺留體腔。胃癌手術(shù)要注意無瘤原則，由于切口小、標(biāo)本大的特點(diǎn)，器械護(hù)士要及時將切口保護(hù)器遞給醫(yī)生，防止切口種植。食管空腸吻合好后用38℃溫純化水沖洗腹腔，因純化水的低滲作用可使腹腔內(nèi)可能殘留的腫瘤細(xì)胞吸水膨脹、破裂壞死、失去活性，避免腫瘤細(xì)胞在腹腔種植生長。

3 討論

近年來，腹腔鏡外科發(fā)展迅猛，已廣泛應(yīng)用于普外科系統(tǒng)各種手術(shù)［2］。腹腔鏡胃癌根治術(shù)是近年來胃癌微創(chuàng)治療發(fā)展較快的一項新技術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有放大、深部易操作、能全面探查腹腔的優(yōu)勢。由于腹腔鏡胃癌根治術(shù)難度大、操作精細(xì)，要求護(hù)士有高度的責(zé)任心和嫻熟的腹腔鏡手術(shù)配合技能。因此，器械護(hù)士和巡回護(hù)士必須熟悉手術(shù)步驟和各種器械的性能，才能確保手術(shù)的成功。腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的難點(diǎn)在于Orvil吻合器的使用。既往的傳統(tǒng)吻合器是為開腹手術(shù)而設(shè)計的，在腹腔鏡下無法進(jìn)行食管空腸吻合。采用Orvil系統(tǒng)由巡回護(hù)士經(jīng)口腔置入吻合器底頂座，而不是開腹采用食管荷包放置吻合器底頂座，簡化底頂座置入的過程并縮短手術(shù)時間，是一項簡單、安全、有效的腹腔鏡食管空腸吻合技術(shù)。腹腔鏡手術(shù)器械較多，要求護(hù)士有高度的責(zé)任心和嫻熟的腹腔鏡手術(shù)配合技能，熟悉各種器械的構(gòu)造、拆卸、安裝、性能及用途，術(shù)中密切注意器械的完整性，防止小零件遺失體內(nèi)。腔鏡系統(tǒng)安排專人管理，固定配合。術(shù)中止血使用的小紗布采用自制的含鉛絲的小紗布，3cm×7 cm，可在X線下顯影，使用更安全可靠，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度，防止遺留體腔。

4 小結(jié)

使用Orvil吻合器可使手術(shù)過程更簡易、安全，不易污染，病人術(shù)后恢復(fù)較快［3］。嫻熟的手術(shù)配合使腔鏡手術(shù)過程更流暢，提高了手術(shù)的成功率。

［1］ 賈夢醒，劉進(jìn)．全身麻醉后梨狀隱窩壓閉法置入胃管的臨床研究［J］．長沙醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，23（1）：61．

［2］ 鄭民華，馬君俊．腹腔鏡在胃腸道手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望［J］．中國實用外科雜志，2005，25（10）：577－579．

［3］ 黃建平，劉崗，王菊鳳，等．應(yīng)用新型吻合器的腹腔鏡賁門癌切除［J］．腹腔鏡外科雜志，2011，16（1）：36－37．