13例男性原發(fā)性絨癌病人的護(hù)理

王曉晶，鄭丹萍，劉 茜，秦 瑛

原發(fā)性絨癌又稱非妊娠性絨癌，是一種極為少見的惡性腫瘤，原發(fā)灶多見于生殖系統(tǒng)，也見于身體其他部位。男性中極為罕見，而且因其無特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，治療效果不佳，預(yù)后較妊娠性絨癌差，現(xiàn)目前多為散發(fā)、個案報道，國內(nèi)外無確切發(fā)病率的統(tǒng)計?，F(xiàn)將我院1989年—2012年收治男性原發(fā)性絨癌病人13例，從臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)后、護(hù)理方面進(jìn)行討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，年齡13d至53歲（24.3歲±7.4歲），臨床癥狀或體征出現(xiàn)至就診時間為5d至24個月，中位數(shù)為2個月，發(fā)現(xiàn)時病人均處于Ⅲa期～Ⅳ期。其中原發(fā)灶位于睪丸有3例，縱隔2例，胃空腸3例，松果體2例，腹膜后1例，肺1例，不明確1例（考慮可能為縱隔部）；7例病人發(fā)現(xiàn)時已有肺部轉(zhuǎn)移或以肺部癥狀就診，4例病人已出現(xiàn)腦部轉(zhuǎn)移。

1.2 臨床表現(xiàn) 首發(fā)就診為睪丸增大、疼痛者4例（23.0%）；頸部腫脹、肩痛、咳嗽伴惡心、吞咽困難者，無明顯誘因出現(xiàn)痰中帶血3例（15.3%）；全身消瘦者2例（15.3%）；腹部疼痛、黑便2例；頭痛、暈厥2例。

1.3 確診方法 13例病人均通過癥狀部位的穿刺活檢或手術(shù)標(biāo)本的病理活檢及免疫組化發(fā)現(xiàn)，僅有1例縱隔腫瘤病人，根據(jù)臨床經(jīng)驗通過血液順鉑、VP－16、博來霉素β人絨毛膜促性腺激素（βHCG）等化驗檢查考慮原發(fā)性絨癌。

1.4 手術(shù) 原發(fā)灶為睪丸及腹膜后的4例，其中3例行睪丸根治性切除術(shù)（腹膜后病人考慮病變可能來源于睪丸外院行患側(cè)睪丸切除術(shù)），1例拒絕手術(shù)只行化療。原發(fā)灶為縱隔的3例，其中2例行縱隔腫物切除術(shù)；1例病人先行6程化療后出現(xiàn)βHCG升高，考慮為腫瘤耐藥，后行開胸縱隔腫瘤切除術(shù)。1例原發(fā)灶為肺絨癌的病人，就診癥狀以無明顯誘因出現(xiàn)暈厥、伴口吐白沫、牙關(guān)緊閉，外院行CT示左側(cè)枕葉區(qū)不規(guī)則囊性病變，考慮膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，行左頂枕開顱腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示絨癌，后行肺穿刺發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶為肺部，行化療。原發(fā)灶為松果體的病人均行松果體區(qū)腫瘤全切術(shù)，且1例病人因嚴(yán)重的高顱壓的表現(xiàn)行腦室腹腔分流術(shù)。原發(fā)灶為胃空腸病人均行胃空腸病變部位切除術(shù)及端端吻合術(shù)。

1.5 化療 13例病人均首選依托泊苷、更生霉素、甲氨喋吟（EMA）／長春新堿、環(huán)磷酰胺（CO）化療方案，其中由于治療需要或副反應(yīng)，1例病人改為順鉑、長春新堿、依托泊苷（PVE）化療，1例病人改行長春新堿＋5氧氟尿嘧啶＋更生霉素＋依托泊苷（VDS＋5－FU＋KSM＋VP16），1例病人因腦轉(zhuǎn)移后加用EMA／EP化療，1例病人在外院對EMA／CO耐藥后行MEP／順鉑、長春新堿、博來霉素（PVB）／順鉑、VP－16、博來霉素（PEB）的化療，2例顱內(nèi)轉(zhuǎn)移者行甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射。主要化療副反應(yīng)：13例病人均出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，2例病人因Ⅳ度骨髓抑制停止治療，1例出現(xiàn)嚴(yán)重口腔潰瘍，加強(qiáng)口腔護(hù)理，選用甲酞四氫葉酸鈣3mg＋生理鹽水6mL擦拭口腔6次等護(hù)理后好轉(zhuǎn)。2例病人出現(xiàn)肝損傷經(jīng)積極保肝治療后好轉(zhuǎn)，1例病人出現(xiàn)較重腹瀉及消化道反應(yīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。

1.6 預(yù)后 4例病人行3個療程～13個療程化療后血βHCG均降至5μmol／L以下（2例病人來源于睪丸且入院時βHCG均小于100μmol／L，1例0歲患兒其母絨癌Ⅲa期，考慮為其母血行轉(zhuǎn)移，1例來源于松果體術(shù)后βHCG均小于100μmol／L），臨床影像學(xué)體征改善，病情好轉(zhuǎn)，至目前生存時間最長已有7年。1例病人經(jīng)化療后βHCG能成對數(shù)下降，臨床治療有效，目前繼續(xù)化療中。7例病人因出現(xiàn)嚴(yán)重化療副反應(yīng)及多臟器轉(zhuǎn)移放棄治療或死亡，中位生存期為1年。

2 護(hù)理

2.1 化療護(hù)理

2.1.1 用藥護(hù)理 化療是絨癌治療的重要方法，而且絨癌化療方案多種多樣，對于發(fā)生于性腺的原發(fā)性絨癌，尤其是合并其他生殖細(xì)胞腫瘤者，多采用PEB或PVB方案，且近年來有采用PEB代替PVB以減少神經(jīng)毒性并增加反應(yīng)率的趨勢。性腺外的非妊娠性絨癌則多采用應(yīng)用于妊娠性絨癌有效的、較強(qiáng)的聯(lián)合化療，并兼顧其發(fā)生的部位及合并成分的特點選擇化療藥物。據(jù)文獻(xiàn)報道，可以采用并取得較好療效的化療方案有：EMA／CO方案、PE、5－FU＋KSM＋VP－16等，通常可以使血βHCG快速下降，腫瘤負(fù)荷減小，結(jié)合手術(shù)治療可取得比較滿意的效果［1］。文獻(xiàn)報道影響絨癌化療預(yù)后的重要因素為年齡及血βHCG值，隨著病人年齡增大及血βHCG的升高，其敏感性降低，易產(chǎn)生耐藥［2］，早期腦轉(zhuǎn)移者往往預(yù)后欠佳。本組中5例治療有效病人平均年齡僅為23.4歲，且血βHCG均較低，對化療敏感度較好，其中1例0歲患兒考慮其母血行轉(zhuǎn)移，對于化療極為敏感，5程化療后達(dá)到臨床治愈。而另7例病人年齡較大，平均年齡34.5歲，且發(fā)病時血βHCG達(dá)到幾萬，對于化療敏感度不高，與文獻(xiàn)報道一致［2］。本組中4例腦轉(zhuǎn)移病人2例顱內(nèi)轉(zhuǎn)移者行MTX鞘內(nèi)注射，后因感染性休克死亡，2例放棄治療。近年來顱內(nèi)轉(zhuǎn)移者行MTX鞘內(nèi)注射因易引起中樞系統(tǒng)的不良反應(yīng)已很少使用，對于腦轉(zhuǎn)移病人文獻(xiàn)報道EMA－EP方案對于絨癌腦轉(zhuǎn)移病人有很好的療效［3］，本組病人因病情較重未能堅持療程化療。

2.1.2 副反應(yīng)護(hù)理 絨癌化療藥物均有一定的毒副反應(yīng)。EMA－CO方案，骨髓抑制和肝功能損害較強(qiáng)，化療時避免嚴(yán)重的肝功能損害和因白細(xì)胞過低導(dǎo)致的繼發(fā)性感染。本組13例病人均出現(xiàn)不同程度骨髓抑制，2例病人因此更改化療方案，2例病人最終因感染性休克死亡。EMA－CO方案中由于大劑量使用MTX，病人易出現(xiàn)中重度骨髓抑制，化療期間應(yīng)密切監(jiān)測血常規(guī)變化，異常時及時處理。為預(yù)防大劑量MTX或過量用藥所致嚴(yán)重骨髓抑制，從 MTX靜推時間起的24h、36h、48h均給予亞葉酸鈣15mg肌肉注射進(jìn)行解救。因此，在化療期間需準(zhǔn)確記錄MTX給藥的時間，解救藥物過早使用會影響殺滅腫瘤細(xì)胞的效果，過晚使用可增加正常組織的損傷。定期檢測MTX血藥濃度，當(dāng)降至0.1μmol／L時停用解毒藥。由于MTX全部由腎臟排泄，本方案MTX用量大，腎功能正常才能使用?；熎陂g嚴(yán)格記錄出入量，每日尿量大于2 500mL，用碳酸氫鈉片1g每日3次或4次，堿化尿液。治療期間嚴(yán)格無菌操作，做好通風(fēng)、病室消毒，防止感染的發(fā)生。5－FU＋KSM＋VCR方案，其骨髓抑制相對較輕，毒副反應(yīng)小，但胃腸道反應(yīng)較大，經(jīng)對癥治療均可緩解，多數(shù)在用藥后2d或3d開始，5d或6d達(dá)高峰。觀察病人嘔吐的次數(shù)、量、顏色，在用藥前0.5h～1.0h和用藥后4.0h～6.0h給予止吐藥，進(jìn)食時注意少量多餐，有利于食物與胃液充分的混合，利于消化吸收。指導(dǎo)家屬經(jīng)常更換食物種類、搭配及烹飪方法，營造溫馨的進(jìn)食氛圍。本組中1例病人出現(xiàn)較重腹瀉及消化道反應(yīng)，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)。PE方案腎功能損傷較明顯，化療前囑病人多飲水，觀察尿量，每小時尿量大于200mL才可開始化療，化療期間嚴(yán)格記錄出入量，加強(qiáng)水化。PVB方案中博萊霉素主要引起發(fā)熱反應(yīng)，用藥期間注意體溫監(jiān)測，告知病人用藥副反應(yīng)，可預(yù)防性給予吲哚美辛栓或地塞米松，減輕發(fā)熱反應(yīng)。另外，BLM有不可逆的非纖維化毒性且有終身劑量限制，用藥前需檢查胸部X線片及肺功能，肺功能差的病人應(yīng)慎用。用藥時應(yīng)嚴(yán)格注意劑量，用藥期間若出現(xiàn)胸悶、活動耐力下降等不適時及時通知醫(yī)生。本組中1例出現(xiàn)嚴(yán)重口腔潰瘍，經(jīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，選用甲酞四氫葉酸鈣3mg＋生理鹽水6mL擦拭口腔6次等護(hù)理后好轉(zhuǎn)。2例病人出現(xiàn)肝損傷經(jīng)積極保肝治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 心理護(hù)理 由于原發(fā)性絨癌在臨床中極為罕見，早期易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而且臨床癥狀與原發(fā)病灶不一致，病人往往無法理解，對于此疾病具有極強(qiáng)的恐懼感，易出現(xiàn)絕望感。原發(fā)性絨癌文獻(xiàn)資料表明有發(fā)生于人體中線部位的傾向，如縱隔、腹膜后、腦松果體、性腺等［4］。本資料也呈現(xiàn)此特點，而手術(shù)治療往往需要切除病灶，對于原發(fā)灶為性腺及松果體的病人特別是未成年病人，家屬往往擔(dān)心影響病人后期發(fā)育及生活質(zhì)量而呈現(xiàn)明顯焦慮情緒。本組中家屬拒絕為患兒行睪丸根治術(shù)，護(hù)士應(yīng)理解病人，傾聽其主訴，及時將信息反饋與醫(yī)生，能使醫(yī)生更好地與病人溝通，告知病人手術(shù)的方式及后續(xù)補(bǔ)充治療，讓病人充分了解后選擇更好的治療方案。對男性病人來說，情緒宣泄往往比較差，很少與護(hù)士溝通甚至羞于與護(hù)士溝通（認(rèn)為這病不應(yīng)男性得），較女性病人更易有焦慮抑郁情緒，本組有1例病人夜間自殺，后經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)處理后得以成功救治。護(hù)士應(yīng)主動與病人溝通，了解病人的顧慮，積極給予病人解釋，對于有自殺傾向的病人加強(qiáng)巡視，及時給予干預(yù)。另外，由于化療需要，男性病人往往需要多次就診于婦科，這也是很多病人焦慮的重要原因，護(hù)士協(xié)助病人與醫(yī)生溝通，讓醫(yī)生了解病人的顧慮，為病人創(chuàng)造就診條件。

3 討論

原發(fā)性絨癌一般發(fā)生于性腺器官，原發(fā)于性腺外則常見于中線部，如縱隔、腹膜后、腦松果體，食管、胃腸、胰腺、肝膽管、腎、膀胱、乳腺和腹股溝等處亦可［4］。原發(fā)性絨癌因其發(fā)病率低，臨床少見，生殖器外的原發(fā)病灶表現(xiàn)不特異，多數(shù)病例晚期才能發(fā)現(xiàn)。絨癌診斷較為困難，大多數(shù)病例初次診斷不是絨癌，而在術(shù)后病理證實為絨癌［1］。這與本組病例報告相一致。血清βHCG水平顯著升高對診斷仍有意義，因此對于一些高危部位腫瘤，如睪丸、縱隔，腹膜后建議查血清βHCG以協(xié)助診斷，以免耽誤病情。絨癌病情進(jìn)展往往迅速，短期內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移方式為血行轉(zhuǎn)移，早期可出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，但劉瑛等［3］提出絨癌出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移并不意味著腫瘤發(fā)展至晚期，絨癌肺轉(zhuǎn)移對化療比較敏感。本組中5例治療有效的病人也有2例有肺轉(zhuǎn)移。因此，在護(hù)理過程加強(qiáng)與病人的溝通，給予病人治療的信心，增加病人治療依從性?；熓窃l(fā)性絨癌治療的基礎(chǔ)，做好病人化療的護(hù)理對于病人的預(yù)后有著顯著影響，護(hù)士應(yīng)掌握各個化療方案的用藥原則及方法，準(zhǔn)確使用各種藥物，了解藥物的副反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并通知醫(yī)生給予處理。做好病人的宣教，包括用藥、飲食、心理的護(hù)理，幫助病人順利完成各療程的化療，提高病人的生存率。

［1］ 薛素萍，馬艷梅，施建林.原發(fā)性絨癌的診治進(jìn)展［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（30）：5－7.

［2］ 張曉玲，萬桂英，李誠信.影響絨毛膜癌預(yù)后因素的分析與防治［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2002，3（2）：50－52.

［3］ 劉瑛，任彤，馮鳳芝，等.卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤合并肺轉(zhuǎn)移15例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（1）：40－44.

［4］ 盧志達(dá)，喬建華.胃原發(fā)性絨毛膜癌1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.診斷病理學(xué)雜志，1998，5（3）：146.