產(chǎn)后彌漫性血管內(nèi)凝血的急救護理

于貴華 馬文 張英

彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是一種在某些嚴重疾病基礎上，致病因素引起機體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導致微血管內(nèi)彌漫性微血栓形成，多種凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以繼發(fā)性纖溶亢進的獲得性全身性血栓——出血綜合征［1］。產(chǎn)后DIC是在合并產(chǎn)科疾病的基礎上并發(fā)微血栓形成，從而發(fā)生凝血功能障礙，繼之并發(fā)多功能衰竭［2］。起病急驟，臨床表現(xiàn)復雜，病情變化快且異常兇險，產(chǎn)婦的病死率極高。我院手術室自2008年12月至2011年12月共收治產(chǎn)后DIC患者19例，本文將其護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者17例系本院住院患者，2例由基層醫(yī)院轉入，其中1例已于基層醫(yī)院行子宮切除術仍出血不止而轉入?；颊吣挲g22～41歲，平均年齡30歲;孕周28+5～40+3周;初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦11例;剖宮產(chǎn)7例，陰道分娩12例。發(fā)病原因：各種原因大出血14例，羊水栓塞3例，妊高癥2例。臨床表現(xiàn)：陰道出血或剖宮產(chǎn)術中出血不止，出血不凝，面色蒼白，少尿、低血壓、甚至昏迷等不同程度的休克表現(xiàn)。其中2例出現(xiàn)皮膚散在出血點，1例出現(xiàn)血尿。根據(jù)實驗室檢查結果，結合病史及患者的臨床表現(xiàn)，DIC診斷明確。

1.2 急救護理

1.2.1 根據(jù)當時的情況迅速組織人員立即投入到緊急備戰(zhàn)狀態(tài)，各司其職，備好搶救物品、藥品及手術器械。聯(lián)系相關科室如：化驗室、血庫，做好準備。必要時通知血液科值班人員共同參與救護。由于情況緊急，患者生命危在旦夕，患者及家屬極度恐慌，無奈、無助，護理人員做好安撫工作，給予一定的心理支持，并告知家屬時間的寶貴性，使其理解并積極配合。

1.2.2 患者入室后，立即建立三條有效的靜脈通道。一條為中心靜脈穿刺，我們一般選擇頸內(nèi)靜脈，便于中心靜脈壓的監(jiān)測;其余兩條也要選擇離心臟較近的大靜脈如：肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等。使用18GA套管針，以保證各種液體、血制品的順利輸入，是搶救成功的關鍵所在。穿刺時盡量選擇把握性較大的血管，減少反復穿刺，防止出血不止或血腫。協(xié)助麻醉師進行誘導、插管全麻，將各種監(jiān)護設備連接妥當，及時獲取真實準確的信息，為判斷患者的病情提供可靠的依據(jù)。立即進行快速擴容，積極糾正休克，先鹽后糖、先晶體后膠體，根據(jù)中心靜脈壓的測定結果，調(diào)整液量、輸液速度、液體種類。搶救過程中，需要輸注大量的液體和各種血制品，要適當加溫，預防和改善低體溫，有利于促進血液循環(huán)，但不能超過37℃，以免血細胞被破壞引起溶血反應。同時加強查對制度，做到忙而不亂、有條不紊，防止差錯事故的發(fā)生。DIC患者大量失血、微循環(huán)障礙，導致組織缺血缺氧，易引起代謝性酸中毒，應給予高流量吸氧，增加血氧濃度，改善機體缺氧狀況。輸入碳酸氫鈉，及時糾正酸中毒;補充鈣劑，維持水電解質平衡。

1.2.3 DIC主要表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)的改變，血液學檢查是監(jiān)測病情變化的可靠和必要手段，為搶救提供了真實客觀依據(jù)，所以取得化驗室工作人員的積極配合非常重要。術中需隨時監(jiān)測出凝血時間、血常規(guī)等，根據(jù)結果補充新鮮血漿、紅細胞、血小板、凝血因子等。尤其是肝素的合理使用，它適用于高凝期，可以防止微血栓形成，并根據(jù)化驗結果隨時調(diào)整用量或停用。對于DIC患者來說，應盡量減少穿刺，而采血化驗又是必需的，所以要加強護理。由于大量失血，血管不充盈，選擇血管時應更加謹慎，盡量一次成功;扎止血帶不要太緊、時間太久;穿刺完畢，用棉簽長時間按壓，但不能太用力，直至不出血為止。

1.2.4 嚴密監(jiān)測生命特征，密切觀察病情進展。由于組織缺血缺氧，嚴重影響各重要臟器的功能，甚至衰竭，如：心、腦、肺、腎等。除監(jiān)護儀監(jiān)測的心電圖、脈搏、血壓、血氧飽和度外，注意觀察患者的瞳孔變化，了解腦細胞的損害程度。通過尿量可以了解腎功能的情況，也是衡量休克是否好轉的重要指標，嚴格記錄出入量，注意有無血尿。了解術中出血情況，觀察陰道出血量及術野出血情況，根據(jù)紗布用量和引流瓶吸入量，估計出血量，結合其他監(jiān)測指標給予成分輸血。注意觀察患者的面色，皮膚溫濕度，注意加強術中保暖，增加非手術部位的覆蓋，尤其是四肢末梢循環(huán)部位。當患者出血減少，血壓上升，尿量增加，皮膚由蒼白、濕冷變得紅潤、溫暖，提示休克好轉。遵醫(yī)囑給藥，搶救過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑，先復述一遍，核對無誤后，做到快速、準確、有效。術中添加器械、紗布等物品即時登記，關腹前、縫合皮膚前再認真清點，仔細核對。用后的安瓶、空液體瓶(袋)要妥善放置，術后核對無誤分別進行處理。

1.2.5 去除病因，積極治療原發(fā)病。原發(fā)病的治療是終止DIC病理過程的最關鍵措施［1］。針對不同的出血原因，采取相應的止血措施。如：宮體注射縮宮素、按摩子宮，間斷縫合子宮出血點;B-lynch縫合;清除殘留的胎盤組織，紗布宮腔填塞等。若仍然出血不止或病情危重的患者，及時果斷切除子宮，保護患者生命。術后使用有效抗生素預防感染，轉入ICU病房進行監(jiān)護治療，做好術后訪視工作。

2 結果

通過相關科室的密切配合，及時掌握患者的病變信息，積極抗休克，糾正酸中毒。及時補充血容量，根據(jù)不同階段給予肝素或凝血因子、止血藥等;迅速明確出血原因、部位，果斷采取相應的止血措施。搶救成功16例;死亡3例，2例為基層醫(yī)院轉入，錯過了搶救時機，另1例雖然將子宮切除，出手術室時病情平穩(wěn)，次日因呼吸衰竭死于ICU病房。本組病例行子宮全切4例，子宮次全6例。

3 討論

產(chǎn)后DIC是產(chǎn)科疾病的一種極其嚴重的并發(fā)癥，病情兇險，危及生命。密切觀察、早發(fā)現(xiàn)、及時處理，是阻止病情繼續(xù)惡化的關鍵，所以要求護士具備高度的責任心和敏銳的觀察力以及嫻熟的操作技術，因此平時的專業(yè)技能培訓非常重要。定期組織全員進行模擬急救操作演練，人人過關，熟練掌握各種急救技能。加強?？评碚撝R的學習，了解產(chǎn)科DIC的病因或誘因、臨床表現(xiàn)及分期、常規(guī)用藥，支持治療，保證搶救時各種操作及時、準確、有效。強調(diào)“時間就是生命”，增加工作人員的使命感，分秒必爭。規(guī)范搶救物品、藥品管理制度，搶救設備和監(jiān)測儀器定期檢修，完好備用;每個手術間備有急救藥品盒，定點放置，定期專人負責檢查補充;其他物品由每個手術間的負責人管理，保證隨用隨有。

DIC患者病情危急，加上麻醉師和手術醫(yī)師的術前交代，使家屬更加恐懼、無助、甚至絕望，有的家屬控制不住情緒嚎啕大哭，護士做好安撫工作，耐心勸慰，幫其理清思緒。尤其是行子宮切除的患者，本人毫不知情，醒后很難接受。對年輕女性來說，失去子宮是一個沉重的打擊，會導致性格和心理的改變，叮囑家屬更要顧及患者的感受，不要把不良情緒帶給患者，影響術后恢復，所以患者家屬背負雙重壓力。加強術后訪視工作，一般情況下，術后訪視更注重手術給患者帶來的痛苦，而產(chǎn)后DIC不同的是，突如其來的緊急或生死未卜的狀況的發(fā)生，給患者及家屬帶來的惡性刺激和他們的心理承受能力。盡早和患者及家屬多溝通，起到安慰和支持作用。進行心理疏導，給予理解和鼓勵，看到積極的一面，共同樹立信心，勇敢面對生活。

“緊密協(xié)作”是搶救產(chǎn)后DIC患者成功的前提。根據(jù)當時的情況迅速組織現(xiàn)有的人員進行分工合作，各司其職;血液學檢查結果的及時反饋，各種血制品的及時供應，需要檢驗科和血庫的積極配合;還有麻醉師和手術醫(yī)師的共同協(xié)作都密不可分。本組病例中有1例剖宮產(chǎn)術中羊水栓塞誘發(fā)DIC的患者，由于特殊原因，請血液科及時會診，在其科主任的配合指導下，未行子宮切除，患者轉危為安。所以多科協(xié)作，豐富的臨床經(jīng)驗，及時有效的藥物和支持治療，是搶救成功及減輕患者身體和心理創(chuàng)傷的有力保證。

1 胡豫，王雅丹.英國DIC診療指南閱讀.國際輸血及血液學雜志，2010，33：181-184.

2 許秀華.產(chǎn)婦DIC中凝血與纖溶系統(tǒng)水平臨床分析.中國臨床實用醫(yī)學，2010，4：14-15.