顱腦損傷的綜合康復(fù)治療進展

高晨 荔志云

神經(jīng)外科領(lǐng)域的迅猛發(fā)展使得顱腦損傷患者術(shù)后成活率有了極大地提高，隨之而來的便是廣大患者對傷后遠期生活質(zhì)量要求的日益提高。腦的可塑性與功能重組理論是神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)［1］。在這一方面，綜合物理治療因其具有見效快、無痛苦、不良反應(yīng)少等得天獨厚的優(yōu)勢，在顱腦損傷后神經(jīng)功能康復(fù)中得到了廣泛應(yīng)用。

1 顱腦損傷康復(fù)分期

顱腦損傷康復(fù)過程大致可以分為三期：急性期，并發(fā)癥期和恢復(fù)期。物理康復(fù)治療貫穿于整個康復(fù)過程。因為各期治療重點不同，物理康復(fù)治療方案也不相同。

1.1 急性期 大致是傷后2周內(nèi)?；颊卟∏槲Ｖ厍易兓杆?，生命體征不平穩(wěn)，多有明顯意識障礙。只能被動接受治療。臨床表現(xiàn)為：肌張力低下、肌肉松弛、無自主性運動。治療重點在于搶救患者生命，維持生命體征平穩(wěn)，積極預(yù)防繼發(fā)性損害。此期物理治療可以選擇超短波，微波治療，減輕腦水腫;選擇中醫(yī)針灸開竅治療，具有促醒效果;應(yīng)用紅外偏正光治療，促進創(chuàng)口愈合。

1.2 并發(fā)癥期 大致是傷后2～6周?；颊叨嗥鞴俨l(fā)癥逐漸顯現(xiàn)，以呼吸及泌尿系統(tǒng)最常見。生命體征相對平穩(wěn)。多數(shù)患者存在明顯精神障礙，仍有少數(shù)患者仍存在輕度意識障礙。在家屬幫助下能夠主動配合部分治療。臨床表現(xiàn)為：肌張力增高、腱反射亢進、共濟失調(diào)、肌肉萎縮。完全不具備生活自理能力，環(huán)境適應(yīng)性差。治療重點在于積極預(yù)防并治療并發(fā)癥，加強營養(yǎng)支持，輔助患者各項功能鍛煉。此期物理治療可以選擇高壓氧治療，促進意識障礙及精神癥狀康復(fù);選擇電刺激、針灸治療，促進癱瘓肌肉恢復(fù);選擇短波治療，促進肺部滲出吸收。

1.3 恢復(fù)期 大致是傷后7周至半年?；颊叨噙z留肢體功能障礙及精神障礙，生命體征平穩(wěn)?？勺孕兄鲃优浜峡祻?fù)治療。臨床表現(xiàn)為：失用、誤用、廢用綜合征。失用關(guān)節(jié)攣縮導(dǎo)致行走困難，部分患者呈持續(xù)軟癱狀態(tài)。老年患者出現(xiàn)褥瘡、骨質(zhì)疏松甚至靜脈血栓等。多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動障礙甚至脫位等均較為常見。治療重點在于加強肢體主動及被動的功能鍛煉，恢復(fù)生活自理能力，盡可能降低后遺癥風險。此期物理治療可以繼續(xù)間斷高壓氧及針灸治療。同時配合持續(xù)被動活動器及助行器，恢復(fù)患者行走能力。

以上三個階段并非嚴格劃分，是顱腦損傷康復(fù)的黃金時期。在常規(guī)手術(shù)、藥物治療的同時，及早綜合運用多種康復(fù)治療手段，促進患者康復(fù)至最佳狀態(tài)。反之，錯過這一黃金時期，患者的康復(fù)效果將無法挽回。

2 不同物理康復(fù)治療特點及應(yīng)用

2.1 高壓氧治療 當顱腦損傷發(fā)生時，腦組織本身以及血-腦屏障的形態(tài)、功能和代謝方面都出現(xiàn)不同程度的改變，導(dǎo)致細胞源性和血管源性腦水腫、酸中毒，并可加重腦組織的缺血、缺氧，自由基產(chǎn)生增多，引起腦組織的一系列原發(fā)及繼發(fā)性病理改變。傷后應(yīng)用高壓氧治療意義在于：(1)在高于正常大氣壓的情況下吸氧，血氧含量大幅度升高，可以迅速糾正腦缺氧狀態(tài)［2］。減少中樞神經(jīng)細胞因低氧而死亡，促進腦組織的修復(fù)。從而提高網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的興奮性，具有促性作用;(2)高壓氧可以增加椎動脈系統(tǒng)血流，減少頸動脈系統(tǒng)血流。腦血流量的降低相對減少了顱腔內(nèi)容物，減輕腦水腫，打斷顱內(nèi)高壓和腦水腫之間的惡性循環(huán)［3］;(3)高壓氧能夠促進神經(jīng)細胞軸突側(cè)支芽生，建立新的突觸聯(lián)系，使受損的神經(jīng)功能得到恢復(fù)［4］;(4)高壓氧促進血管成纖維細胞的活動和分裂，促進膠原纖維的產(chǎn)生，加速側(cè)支循環(huán)形成。從而恢復(fù)腦組織的有氧代謝，減少乳酸生成，有利于腦功能康復(fù)［5］;(5)高壓氧可以減少腦缺血-再灌注損傷中的各類有害因子，如兒茶酚胺、單胺類、興奮性氨基酸等等，減輕繼發(fā)性腦損害［6］。

2.2 針灸推拿治療 中醫(yī)認為顱腦損傷的病機為氣機逆亂、瘀血、痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)。治療時應(yīng)以活血化瘀、化痰開竅、疏通經(jīng)絡(luò)為原則［7］。針灸推拿治療的意義在于［8，9］：(1)針刺療法：具有疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血、調(diào)和陰陽作用。擴張腦血管，增加腦血流;促進神經(jīng)細胞修復(fù)與軸突再生，激活網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，具有促醒作用;加強藥物降顱壓作用;抗自由基產(chǎn)生的“瀑布效應(yīng)”。(2)推拿：協(xié)調(diào)肌群間運動，運動單位活動同步，改善隨意運動。增加肌肉血流量，有效地改善癱瘓造成的肌肉廢用性萎縮，促進肢體功能的康復(fù)。(3)動眼神經(jīng)損傷治療：中醫(yī)認為由于外傷導(dǎo)致的人體氣血、經(jīng)絡(luò)功能發(fā)生紊亂，以致眼部肌肉的脈絡(luò)受阻，氣血不通，肌失濡養(yǎng)，筋脈攣急，眼球失靈。國內(nèi)王井泉［10］采用球后穴位深刺治療動眼神經(jīng)損傷，取得了良好效果。(4)頑固性呃逆治療：中醫(yī)認為無論實證還是虛證胃氣上逆可致呃逆［11］。國內(nèi)楊仕光等［12］針灸治療顱腦術(shù)后頑固性呃逆，具有無毒副作用且不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點，取得良好療效。(5)面癱治療：中醫(yī)認為外傷性面癱屬“筋縱”證，經(jīng)氣不通、筋脈失養(yǎng)，面部的經(jīng)筋得不到濡養(yǎng)所致。國內(nèi)葛風等［13］采取針刺、推拿頭面部腧穴治療面癱取得良好效果。西醫(yī)角度分析，針刺面部加速局部的淋巴和血液循環(huán)，減輕淤血，從而減輕面神經(jīng)受壓，抑制面神經(jīng)水腫和脫髓鞘病變的發(fā)展。同時可加強面神經(jīng)的血、氧供應(yīng)，促進神經(jīng)元細胞體蛋白質(zhì)合成，使髓鞘再生［14］。(6)頑固性竇性心動過緩治療：顱腦損傷后竇緩系血性腦脊液對顱底外周性迷走神經(jīng)的刺激導(dǎo)致其張力過高所致［15］。國內(nèi)楊仕光等［16］應(yīng)用中藥湯劑結(jié)合針灸治療顱腦損傷后頑固性竇緩長期療效穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。(7)另外，針對顱腦損傷患者針灸金津、玉液、廉泉等穴位治療吞咽障礙，大橫、次髎等治療便秘，關(guān)元、中極等治療尿潴留均已取得良好效果，

2.3 紅外偏振光治療 簡稱紅光。波長范圍在0.7～1.3μm的難以被水和血紅蛋白吸收的近紅外光光譜段，被稱為“人體光學(xué)窗口”，可以深入人體5～7 cm，產(chǎn)生“光針”效應(yīng)［17］。醫(yī)學(xué)研究表明，可見光能量與機體的生物大分子相互作用，改變生物大分子振動能級和轉(zhuǎn)動能級的能量狀態(tài)，改變生物大分子電子能量狀態(tài)，激發(fā)體內(nèi)抗病因子。通過自身調(diào)整，增強免疫功能，進而達到改善組織供氧能力，加強血液循環(huán)，促進細胞新陳代謝的目的。紅光治療意義在于：(1)加速肉芽組織生長，加快傷口和潰瘍愈合［18］。(2)小劑量光動力作用可促進人類外周血中性粒細胞及紅細胞表面C3受體活性，增強其免疫黏附功能，并促進淋巴細胞和吞噬細胞的免疫功能［19］，達到抗感染的效果。(3)光動力作用使血管通透性增加，5-羥色胺等致炎因子轉(zhuǎn)運加快，末梢神經(jīng)興奮性降低，達到鎮(zhèn)痛效果。(4)紅光照射星狀神經(jīng)節(jié)可阻斷通往頭顱的交感神經(jīng)傳導(dǎo)，降低交感神經(jīng)的興奮性，解除椎動脈痙攣，治療顱腦損傷后常見的頸性眩暈的癥狀［20］。

2.4 持續(xù)被動運動活動器 治療顱腦損傷以后長期意識障礙或伴有肢體多發(fā)傷的患者，因肢體缺乏主動功能鍛煉，由此引起關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，甚至下肢深靜脈血栓形成，嚴重影響患者預(yù)后。持續(xù)被動運動活動器是一個比較新的肢體功能康復(fù)理論［21］。通過持續(xù)被動活動的方式模擬人體自然運動，激發(fā)人體自然復(fù)原力［22］。(1)持續(xù)被動運動活動器可防止制動引起的關(guān)節(jié)攣縮，促進關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱的修復(fù)，改善局部血液、淋巴循環(huán)，促進腫脹、疼痛等癥狀的消除［23］。(2)持續(xù)被動運動活動器能有效地減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓等并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，縮短住院時間，減少住院費用，達到早日康復(fù)的目的。

2.5 正中神經(jīng)電刺激治療 周圍神經(jīng)電刺激具有促醒作用［24］，其機制推測如下：(1)電刺激后腦血流量增多;(2)神經(jīng)遞質(zhì)量的改變;(3)激活腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。周圍神經(jīng)電刺激目前應(yīng)用最多的是正中神經(jīng)電刺激。該方法將低頻治療儀的將盤狀電極置于雙側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面給予電刺激即可［25］。對于昏迷患者，盡可能早地進行神經(jīng)電刺激治療，促使昏迷患者盡早蘇醒。

2.6 經(jīng)顱磁刺激治療 磁療是近年發(fā)展起來的一項神經(jīng)電生理技術(shù)。其生理及治療作用如下［26］：(1)磁場抑制神經(jīng)的生物電活動，降低末梢神經(jīng)的興奮性，達到鎮(zhèn)痛作用;(2)磁療改善血液循環(huán)，促進出血和滲出的吸收，促進炎性產(chǎn)物排除;(3)磁療增強巨噬細胞功能，提高機體免疫功能;(4)磁療改變組織理化性質(zhì)，組織間液pH值，對致病菌有抑制作用;(5)研究表明腦細胞電活動產(chǎn)生的磁場可與外界磁場相互作用，從而改善睡眠，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能［26］;(6)另外，國內(nèi)王曉明等［27］采用低強度、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療顱腦外傷后抑郁患者，收到較好的療效。

2.7 超聲波治療 主要是通過機械振動作用于人體產(chǎn)生微細按摩效應(yīng)、溫熱效應(yīng)、空化效應(yīng)等多種理化效應(yīng)，達到如下生理及治療作用：(1)降低神經(jīng)興奮性及傳導(dǎo)速度，達到鎮(zhèn)痛、解痙作用;(2)提高血管壁通透性，加速血液循環(huán)，減輕組織水腫［28］;(3)提高結(jié)締組織彈性，分解膠原纖維，松解粘連、攣縮，軟化瘢痕［29］;(4)特別是超聲波作用于腦組織時，可以有效改善腦血管微循環(huán)，激活局部的酶系統(tǒng)，從而使局部神經(jīng)遞質(zhì)正?；?。對提高顱腦外傷的短時記憶是有幫助的［30］。

2.8 超短波治療 又稱為透熱療法。主要產(chǎn)生熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)。超短波治療的生理及治療意義在于：(1)改善血液循環(huán)，加強組織血供，加速炎癥產(chǎn)物和代謝產(chǎn)物的清除，減輕水腫;(2)熱效應(yīng)可降低感覺神經(jīng)興奮性，循環(huán)改善使致痛物質(zhì)的清除加快，起到鎮(zhèn)痛作用;(3)降低腦水腫的含量，缺血再灌注損傷時降低自由基的含量，提高超氧化物歧化酶的含量，從而起到保護作用［31］;(4)增強免疫功能，有利于炎癥的控制、消散。尤其適于顱腦損傷后肺部感染并發(fā)癥的防治［32］;(5)血液循環(huán)改善，組織營養(yǎng)增強，成纖維細胞增殖，可促使組織修復(fù)愈合;(6)通過溫熱效應(yīng)可降低神經(jīng)興奮性，使骨骼肌、平滑肌的痙攣緩解，張力下降。為肌肉牽伸創(chuàng)造條件［33］。

2.9 神經(jīng)肌肉電刺激療法 又稱電體操療法，其治療作用：(1)利用肌肉收縮泵效應(yīng)增強肌肉的血液循環(huán)，減輕水腫，改善營養(yǎng)。防止、減輕和治療肌萎縮［34］;(2)增強已經(jīng)萎縮的肌肉肌力及癱瘓肌肉的再學(xué)習(xí)和易化，促進中樞運動控制功能的恢復(fù)和正常運動模式的重建;(3)另外，國內(nèi)王璇等［35］利用NMES治療吞咽障礙取得了良好的效果。

2.10 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法 其治療作用：(1)通過加速血液循環(huán)，加速炎性致痛物質(zhì)的排出。另外通過降低肌張力而緩解痙攣。達到軟組織鎮(zhèn)痛效果［36］;(2)中頻電刺激可維持外周神經(jīng)元的正常興奮，保持正確的運動模式，防止肌肉萎縮。校正患肢異常模式［37］;(3)電刺激可使周圍神經(jīng)反射向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)加強，腦神經(jīng)亦同時加強向患肢發(fā)出指令，產(chǎn)生共同作用而加速肢體功能恢復(fù)［38］。

2.11 功能性電刺激療法 其電生理機制類似于TENS，但是針對同一根運動神經(jīng)所支配的肌群可以進行超選擇性電刺激，引起相應(yīng)肌肉規(guī)律收縮，因此，針對肢體或軀干的單一運動功能障礙能夠起到更好的治療作用［39］。另外，該療法通過電刺激所建立的某種神經(jīng)反射，還可用于顱腦損傷以后精神障礙或癔病的治療。

2.12 肌電生物反饋療法 借助肌電接收設(shè)備記錄自主收縮肌肉時產(chǎn)生的微弱電信號，反饋放大成為人體可以感知的視覺或聽覺信號，使患者通過這些反饋信號學(xué)會控制不隨意功能。其治療作用：癱瘓肢體功能重建、矯正異常運動模式［40］、放松性訓(xùn)練，顱腦損傷后焦慮及抑郁［41］、大小便功能訓(xùn)練［42］等。

2.13 石蠟療法 石蠟的生理效應(yīng)包括溫熱效應(yīng)，機械效應(yīng)和化學(xué)效應(yīng)。其治療作用：(1)石蠟的熱容量大，導(dǎo)熱性低。加熱后維持長時間溫熱效應(yīng)。由此加速血液循環(huán)，加快炎性因子，促進組織修復(fù)，降低纖維組織的張力?？捎糜诩∪饧败浗M織損傷的康復(fù)治療;(2)石蠟具有可塑性、粘滯性、伸展性和潤滑性。熱蠟冷卻時體積縮小10% ～20%，由此產(chǎn)生機械效應(yīng)，有利于組織水腫的消散及瘢痕的軟化?？捎糜诠顷P(guān)節(jié)疼痛、肌腱攣縮及功能障礙治療［43］;(3)石蠟化學(xué)成分能刺激上皮組織生長，有利于皮膚表淺潰瘍和創(chuàng)面的愈合［44］。

以上對顱腦損傷后的綜合物理康復(fù)治療進行了探討。目前，傷后早期即開始進行康復(fù)治療已成為顱腦損傷治療體系的重要組成部分。傷后生命體征平穩(wěn)，顱內(nèi)壓持續(xù)24 h維持在2.7 kPa以內(nèi)即可實施。當然，綜合康復(fù)治療的內(nèi)容還包括預(yù)防并發(fā)癥、心理康復(fù)、肢體功能訓(xùn)練、日常生活動作訓(xùn)練、言語障礙訓(xùn)練以及護理等諸多方面的工作。各種治療措施恰當綜合運用可發(fā)揮協(xié)同作用，因此，對具體患者應(yīng)當制定個體化康復(fù)治療方案。降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者運動功能障礙，提高生存質(zhì)量，使之回歸家庭，重返社會。

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