白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)聯(lián)合鞏膜隧道內(nèi)小梁切除術(shù)治療合并白內(nèi)障的急性閉角型青光眼療效觀察

鄭嶠

閉角型青光眼是以房角關(guān)閉為基礎(chǔ)引起眼壓升高的青光眼，發(fā)病率約占所有青光眼的60% ～80%，好發(fā)于中老年人，晶狀體因素在原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病過(guò)程中起重要作用。隨年齡增長(zhǎng)，晶狀體混濁后厚度增加，與虹膜貼附較緊，形成瞳孔阻滯，前房變淺，虹膜晶狀體隔前凸，導(dǎo)致房角阻滯，是閉角型青光眼急性發(fā)作最常見原因，因此，臨床上常見急性閉角型青光眼與年齡相關(guān)性白內(nèi)障兩病并存。我院2010年6月至2012年5月對(duì)80例80只眼急性閉角型青光眼合并老年性白內(nèi)障患者施行白內(nèi)障超生乳化人工晶體植入術(shù)聯(lián)合鞏膜隧道切口內(nèi)小梁切除術(shù)，獲得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年5月共治療閉角型青光眼合并老年性白內(nèi)障80例80只眼，其中男34例，女46例;年齡65～80歲，平均年齡73歲。就診時(shí)青光眼均處于急性發(fā)作期，病程1～3 d，患者有頭痛、眼脹、惡心、嘔吐等癥狀。所有患者檢查見球結(jié)膜混合充血水腫，角膜水腫，中央前房淺，周邊前房極窄甚至消失，虹膜膨隆，瞳孔中度散大固定呈豎橢圓形，視力從光感～0.4不等，眼壓43.38～61.75 mm Hg，平均(54±4)mm Hg，所有患者均伴有不同程度的白內(nèi)障，晶狀體皮質(zhì)混濁，晶狀體核硬度LOCSⅡ分級(jí)：Ⅱ級(jí)核30眼，Ⅲ級(jí)核41眼，Ⅳ級(jí)核9眼。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前盡量將眼壓控制在30 mm Hg，首先采用藥物控制眼壓，包括縮瞳劑、β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑、高滲劑聯(lián)合用藥，必要時(shí)行前房穿刺。其中眼壓控制在正常范圍(10～21 mm Hg)的61眼，21～30 mm Hg 19眼，球結(jié)膜充血水腫均減輕，角膜透明，所有患者均在眼壓控制并穩(wěn)定3 d后行手術(shù)治療，術(shù)前3 d?？s瞳劑，預(yù)防術(shù)后葡萄膜反應(yīng)。術(shù)前3 d滴左氧氟沙星眼藥水，6次/d。術(shù)前1 h復(fù)方托吡酰胺滴眼液散瞳，每10分鐘1次，共6次，充分散大瞳孔，雙氯芬酸鈉滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，每15分鐘1次，共4次，有防止術(shù)中瞳孔縮小、減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)的作用。術(shù)前全身及眼部檢查，如裂隙燈、眼底鏡、眼壓計(jì)、眼部AB超等檢查，排除虹膜新生血管，視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)腫瘤等，測(cè)量眼軸長(zhǎng)度，角膜曲率，按SRK-Ⅱ公式計(jì)算出人工晶體度數(shù)，所植入人工晶體均為后房型硬質(zhì)人工晶體。

1.3 手術(shù)方法 麻醉方式均采用0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉，每5分鐘1次，共3次，于11∶00至1∶00做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，于角膜緣后2.5 mm做平行于角鞏膜緣的鞏膜切口，長(zhǎng)6.5 mm，深度為1/2鞏膜厚度，向前剝離至透明角膜內(nèi)1 mm，9∶00處角膜緣稍內(nèi)透明角膜處做1.5 mm長(zhǎng)輔助切口，前房注入粘彈劑，虹膜后粘連者，以粘彈劑推壓虹膜鈍性分離后粘連并撐大瞳孔，使瞳孔直徑達(dá)5 mm以上，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5～6 mm，用3.2 mm角膜刀于上方切口已剝離至透明角膜內(nèi)1 mm處穿刺如前房，充分水分離晶體核與皮質(zhì)，雙手法原位囊袋內(nèi)碎核乳化吸除晶狀體核，I/A注吸皮質(zhì)，粘彈劑填充前方及后囊，擴(kuò)大切口至6 mm，拋光后囊，于鞏膜隧道內(nèi)小梁位做垂直于角膜緣的條形小梁組織，約1×2.5 mm2，相應(yīng)處做虹膜根切，切除范圍略大于小梁切除范圍。隧道切口以10-0尼龍線間斷縫合，抽吸粘彈劑，輔助切口注水觀察濾過(guò)量適中后，視密閉情況縫合結(jié)膜瓣2～3針，常規(guī)2%利多卡因0.2 ml慶大霉素2萬(wàn)單位地塞米松2.5 mg，結(jié)膜下注射，包扎術(shù)眼。手術(shù)時(shí)間為10～15 min。

1.4 術(shù)后處理 全身靜點(diǎn)抗生素和激素，3 d后改為口服強(qiáng)的松，1次/d，30 mg/次，視眼部炎癥情況逐漸減量，術(shù)后第1天開始妥布霉素地塞米松滴眼液和雙氯芬酸鈉滴眼液交替點(diǎn)眼，每天各4次，根據(jù)炎癥情況逐漸減量，持續(xù)1個(gè)月，復(fù)方托吡卡胺滴眼液每日短暫活動(dòng)瞳孔，防止后粘連，直到炎癥反應(yīng)消退，術(shù)后前房形成后，及早給予眼球按摩。

1.5 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，觀察術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后視力、眼壓、前房、及濾過(guò)泡情況

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 術(shù)中均無(wú)前房出血，后囊破裂，玻璃體脫出等并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥：所有患者術(shù)后均有不同程度的角膜內(nèi)皮水腫，輕度的虹膜炎性反應(yīng)，房閃(+～+++)，經(jīng)常規(guī)治療后3～5 d水腫消退，前房反應(yīng)消失。5只眼術(shù)后發(fā)生淺前房和低眼壓，經(jīng)散瞳和濾口處加壓包扎后恢復(fù)，術(shù)后第1天眼壓一過(guò)性升高一眼，分析為粘彈劑殘留所致，表麻下以無(wú)菌針頭經(jīng)角膜輔助切口穿刺放出適量房水，同時(shí)可以起到?jīng)_出殘留粘彈劑的作用，眼壓隨即降為正常，后未再升高。

2.2 視力 術(shù)后3個(gè)月術(shù)眼裸眼視力低于0.1者6眼，0.2～0.4者18眼，0.5～1.0者56眼，低于0.4者檢查發(fā)現(xiàn)眼底有不同程度的視神經(jīng)萎縮和黃斑變性等眼底病變。

2.3 眼壓 眼壓由術(shù)前(43.38～61.75)mm Hg，平均(54±4)mm Hg，降至術(shù)后(10.24 ～18.86)mm Hg，平均(15 ±3)mm Hg，術(shù)后隨訪18個(gè)月，眼壓均在正常范圍，無(wú)須加用抗青光眼藥物。

2.4 前房深度 術(shù)后中央前方為(3.50±0.25)mm，較術(shù)前(1.26±0.32)mm明顯加深，所有周邊前房深度均達(dá)于1/2 CT。

2.5 濾過(guò)泡 55只眼為扁平彌散狀濾過(guò)泡，17只眼為微小囊樣濾過(guò)泡，8只眼無(wú)明顯濾過(guò)泡，按摩眼球后可見濾過(guò)泡出現(xiàn)，表明有濾過(guò)功能存在。

3 討論

眼球結(jié)構(gòu)異常是導(dǎo)致閉角型青光眼關(guān)鍵原因［1］。針對(duì)閉角型青光眼合并白內(nèi)障，手術(shù)仍是首選治療方法。手術(shù)目的為解除瞳孔阻滯，建立房水外引流通道，重建眼內(nèi)房水平衡，增進(jìn)視力。目前我院采用的手術(shù)方式是：(1)藥物控制眼壓后單純摘除白內(nèi)障，但對(duì)于因高眼壓引起小梁結(jié)構(gòu)破壞和功能降低病例，術(shù)后仍有可能眼壓控制不好，可能需再次行抗青光眼手術(shù)。(2)單純行抗青光眼手術(shù)，待白內(nèi)障發(fā)展成熟后再行白內(nèi)障手術(shù)，而抗青光眼手術(shù)對(duì)眼內(nèi)擾動(dòng)往往加速白內(nèi)障的發(fā)展，且易引起淺前房、虹膜后粘連等并發(fā)癥，日后手術(shù)還需改變切口位置，增加手術(shù)難度，有可能引起前期手術(shù)濾過(guò)泡的破壞，導(dǎo)致濾過(guò)手術(shù)失敗。(3)白內(nèi)障超生乳化人工晶體植入術(shù)聯(lián)合鞏膜隧道內(nèi)小梁切除術(shù)，我們體會(huì)其有如下優(yōu)點(diǎn)：①患者多為中老年患者，多合并有心腦血管等疾病，手術(shù)耐受力差，該手術(shù)在表麻下即可完成，手術(shù)時(shí)間短、痛苦小、組織損傷輕、術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)患者來(lái)說(shuō)更安全，易為廣大患者所接受。②術(shù)中切口小，不用電凝或燒灼止血，損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，尤其角膜散光少，術(shù)后視力恢復(fù)好。③白內(nèi)障摘除人工晶體植入術(shù)摘除了較厚的晶狀體，植入了較薄的人工晶體，解除了瞳孔阻滯，加深了前房，緩解了晶狀體對(duì)房角和小梁網(wǎng)的擁堵［2］，使房角重新開放，從而創(chuàng)造了降低眼壓的機(jī)會(huì)，同時(shí)提高了視力。④人工晶體植入囊袋內(nèi)，可增加葡萄膜鞏膜房水排出［3］，聯(lián)合結(jié)膜下引流通道，有利于術(shù)后患者眼壓穩(wěn)定下降，該手術(shù)濾過(guò)內(nèi)口僅1 mm寬，所以術(shù)后淺前房發(fā)生率低，術(shù)后前房?jī)?nèi)炎性反應(yīng)輕。⑤一次手術(shù)既有效降低了眼壓，又提高了有用視力，減輕了患者身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)節(jié)約了成本。為了確保手術(shù)成功率，我們的體會(huì)是：(1)術(shù)前盡量將眼壓控制在30 mm Hg以下，高眼壓下手術(shù)術(shù)中出血多，術(shù)后炎癥反應(yīng)重，易致濾過(guò)泡阻塞。(2)術(shù)前3 d停用縮瞳劑，因其會(huì)加重術(shù)后炎癥反應(yīng)和虹膜后粘連形成，甚至是濾口關(guān)閉。(3)高眼壓下多有角膜內(nèi)皮損傷，術(shù)中應(yīng)充分使用粘彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮，減少器械進(jìn)入眼內(nèi)次數(shù)，超聲乳化過(guò)程應(yīng)在遠(yuǎn)離角膜的囊袋內(nèi)完成，盡量選擇低能量高負(fù)壓。(4)術(shù)者應(yīng)具備高超的超乳手術(shù)技巧，動(dòng)作輕柔，避免造成后囊破裂和玻璃體脫出。(5)小梁切除范圍應(yīng)足夠大，且虹膜根切的范圍應(yīng)略大于小梁切除范圍，保證濾過(guò)更順暢。(6)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素、托品酰胺活動(dòng)瞳孔，減輕炎癥反應(yīng)。(7)前房形成后及早做眼球按摩，防止濾口處粘連，使濾泡彌散。(8)術(shù)畢充分吸除眼內(nèi)粘彈劑和殘留皮質(zhì)，防止術(shù)后眼壓增高。

本組80只眼術(shù)后視力均較術(shù)前提高，視力0.5以上者56眼，占70%，在不使用降眼壓藥物條件下，眼壓均控制在正常范圍內(nèi)，(15±3)mm Hg，中央前房較術(shù)前明顯加深，平均(3.50±0.25)mm，房角開放，濾過(guò)功能穩(wěn)定，功能性濾過(guò)泡占90%。所用患者體會(huì)：手術(shù)快、痛苦小、術(shù)后無(wú)特殊不適、視力提高、對(duì)手術(shù)效果滿意。實(shí)踐證明白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)聯(lián)合隧道內(nèi)小梁切除術(shù)是一種安全、快捷、經(jīng)濟(jì)、有效的治療手段，值得推廣。

1 楊延芳.超生乳化人工晶體聯(lián)合NPTS治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障(附32 例報(bào)告).山東醫(yī)藥，2005，35：45-46.

2 鄺國(guó)平，劉科峰，馮少穎，等.超聲乳化治療早期閉角型青光眼是否聯(lián)合周邊虹膜切除術(shù)的研究.國(guó)際眼科雜志，2010，10：800-867.

3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心.白內(nèi)障摘除治療閉角型青光眼的適應(yīng)癥及價(jià)值.眼科，2005，14：73-74.