下肢靜脈潰瘍傷口評估及護理干預(yù)研究現(xiàn)狀

宋江艷，于衛(wèi)華，王勝琴，余 梅

慢性傷口由于護理難度大、持續(xù)時間長、病人要求高、缺乏統(tǒng)一的護理標(biāo)準(zhǔn)以及由護士處理傷口不被病人理解等原因，如傷口清創(chuàng)、敷料選擇、預(yù)后判斷等環(huán)節(jié)都存在較大的護理風(fēng)險和難以避免的臨床護理風(fēng)險［1］。蔣琪霞等［2］認(rèn)為，規(guī)范傷口評估和操作流程和內(nèi)容是準(zhǔn)確判斷傷口問題和預(yù)后、提高專科護理質(zhì)量、消除安全隱患、實現(xiàn)“零缺陷”管理目標(biāo)的前提。而下肢靜脈潰瘍作為復(fù)雜性傷口之一，已成為臨床外科治療和護理較為棘手的問題?，F(xiàn)將下肢靜脈潰瘍傷口的評估及干預(yù)研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 下肢靜脈潰瘍概述

1.1 概念 下肢靜脈潰瘍是由于下肢靜脈功能不全，產(chǎn)生深、淺或交通靜脈血流動力學(xué)異常（靜脈反流或回流受阻）而導(dǎo)致靜脈壓升高，肌肉內(nèi)靜脈壓進行性和持續(xù)性增高，導(dǎo)致小腿腓腸肌泵功能損害，引起毛細(xì)血管擴張、通透性增加，血漿、血漿蛋白和紅細(xì)胞漏出增多，遠(yuǎn)端肢體淤血、組織缺氧，發(fā)生皮膚營養(yǎng)障礙，最終導(dǎo)致組織壞死，形成經(jīng)久不愈的潰瘍［3］。下肢皮膚潰瘍的發(fā)生有多種因素，靜脈高壓及靜脈回流不暢是其主要原因。靜脈高壓引起靜脈潰瘍占70%，動脈引起占10%，其他20%中有15%被認(rèn)為是由于動脈和靜脈聯(lián)合引起（混合型多因性潰瘍）［4］。

1.2 下肢靜脈潰瘍傷口特點 下肢靜脈潰瘍不僅發(fā)生率較其他潰瘍高，尚有自己的疾病特點：好發(fā)部位為小腿的下1／3，以內(nèi)外踝或脛前等足靴區(qū)為最常見。潰瘍創(chuàng)面邊緣常為不規(guī)則形狀，潰瘍面大小不等，潰瘍易在同一部位反復(fù)發(fā)作，并且反復(fù)發(fā)作后遷延不愈。Abbade等［5，6］研究發(fā)現(xiàn)，60%～68%的下肢靜脈潰瘍病人會再次復(fù)發(fā)，尤其在前3個月，下肢靜脈潰瘍因其病程較長，愈合較慢，至少持續(xù)1年～5年，有的甚至攜帶10年以上［7］；部分病人甚至可見條索狀纖維化組織，潰瘍周邊皮膚易受滲液浸漬發(fā)生濕疹。下肢皮膚色素沉著明顯、質(zhì)硬、干燥、脫屑、瘙癢，常可見曲張的靜脈、壓陷性水腫。若靜脈血栓引起的潰瘍常見偽上皮樣增殖，潰瘍基底水腫伴有漿液性滲出或腐肉，有時潰瘍周圍毛細(xì)血管增生、淋巴阻滯、真皮乳頭延長而產(chǎn)生息肉樣肥厚性損害，疼痛感明顯，遇冷或下肢抬高時疼痛減輕，而下垂時疼痛加劇［8］。

1.3 下肢靜脈潰瘍發(fā)病率高 Kathryn等［7］對英國Bradford的1所健康管理中心482例潰瘍病人調(diào)查顯示，其中靜脈性潰瘍195例，發(fā)病率為40.4%。Kate等［9］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，英國成年人下肢靜脈潰瘍發(fā)病率為0.015%，并且隨著年齡增長，女性發(fā)病率較高。英國、美國及澳大利亞65歲以上的老人下肢靜脈潰瘍發(fā)病率為1%～2%［10，11］，并且隨著年齡增大，發(fā)病率有上升趨勢。

1.4 下肢靜脈潰瘍的影響 下肢靜脈潰瘍已成為難治性潰瘍，給病人、病人家庭及社會均造成了負(fù)面影響。英國衛(wèi)生部門每年需要耗資30億～60億英鎊用于下肢潰瘍的預(yù)防和治療，其中約70%的下肢潰瘍與靜脈有關(guān)［9］。下肢靜脈潰瘍對病人造成嚴(yán)重影響，限制病人的活動，引起疼痛，降低其生存質(zhì)量［12，13］。

2 下肢靜脈潰瘍研究現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)務(wù)人員及病人對下肢靜脈潰瘍認(rèn)知不足 目前下肢靜脈潰瘍現(xiàn)狀不容樂觀。很多醫(yī)院從事傷口處理的護士或醫(yī)生沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，使用傳統(tǒng)的處理方法，傷口評估方法不規(guī)范或沒有傷口評估，給病人造成“傷口處理就是涂一些藥物、換一塊紗布”如此簡單的錯覺［14］。Kathryn等［7］研究發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈潰瘍病人對自身疾病認(rèn)知不足，僅11.6%存在嚴(yán)重傷口潰瘍病人尋求對傷口程度鑒定和治療。有研究發(fā)現(xiàn)，57%～67%的下肢靜脈潰瘍病人沒有得到系統(tǒng)、規(guī)范的治療和護理［5］。隨著傷口護理理論和實踐方法的更新，傷口不再是機體局部的病變，它與機體的全身狀況息息相關(guān)，對下肢靜脈潰瘍病人進行系統(tǒng)的評估和護理干預(yù)是非常必要的。

2.2 下肢靜脈潰瘍傷口評估研究現(xiàn)狀

2.2.1 下肢靜脈潰瘍傷口評估方法 在當(dāng)前病人自我保護意識強烈、醫(yī)療糾紛風(fēng)險增高的形勢下，科學(xué)、合理、翔實的傷口評估顯得尤為必要和重要。但是目前針對傷口評估的研究較少，多停留于普通傷口的整體評估［15］，郭春蘭等［16］從病人和護士兩方面針對慢性傷口綜合性的風(fēng)險評估做出較具體的介紹；亦有見關(guān)于糖尿病足潰瘍和壓瘡傷口評估［17，18］。目前，針對下肢靜脈潰瘍傷口系統(tǒng)性評估研究較少。郭淑蕓等［19］針對下肢靜脈潰瘍傷口采用基于創(chuàng)面基底顏色的分期評估系統(tǒng)進行評估，即根據(jù)創(chuàng)面基底不同分期特點進行評估：黑期（壞死期）指創(chuàng)基牢固覆蓋有較多黑色干性壞死組織或焦痂，滲出液少；黃期（炎性滲出期）指創(chuàng)基壞死組織較少，炎癥性滲出為主，組織水腫呈黃色腐肉狀，見少量肉芽組織；紅期（肉芽生長期）指創(chuàng)基新鮮肉芽組織增生，填充創(chuàng)面缺損；粉期（上皮形成期）指肉芽組織基本填滿創(chuàng)基，上皮細(xì)胞增殖、爬行，重建皮膚保護屏障；感染創(chuàng)面可呈綠色，產(chǎn)生很濃的臭味，滲出液多。

2.2.2 下肢靜脈傷口評估工具 針對傷口評估的工具較少有文獻報道，蔣琪霞等［14］從傷口評估的設(shè)計思想、內(nèi)容、流程與方法學(xué)及記錄方式等方面較系統(tǒng)的設(shè)計了傷口評估流程，認(rèn)為該傷口評估流程簡便易學(xué)習(xí)掌握，規(guī)范了操作，優(yōu)化了流程，提高了工作效率。評估內(nèi)容全面合理，有助于增強預(yù)見性護理，有益于提高護士隊伍分析問題、解決問題的能力。尚未見到關(guān)于下肢靜脈潰瘍傷口的針對性評估工具。

2.3 下肢靜脈潰瘍傷口的干預(yù)研究現(xiàn)狀

2.3.1 下肢靜脈潰瘍傷口醫(yī)療處理及存在的問題 針對下肢靜脈潰瘍已發(fā)展諸多治療方法，如壓力壓迫等基礎(chǔ)治療、藥物治療及理療等輔助手段，手術(shù)治療、植皮術(shù)、外治法及包括中醫(yī)內(nèi)服和理療的全身治療等。靳汝輝等［20］從醫(yī)療角度分析發(fā)現(xiàn)，目前臨床針對下肢靜脈潰瘍的治療多集中在經(jīng)驗治療的基本模式，存在散、雜、亂的狀態(tài)，缺乏規(guī)范的診療指南和操作程序，缺乏治療的連續(xù)性，影響了治療的有效性，造成了不必要的資源浪費。同時認(rèn)為任何一個方面的治療，均存在各自的局限性和缺點，應(yīng)在明確各種治療方法的適應(yīng)證和范圍的前提下，采取綜合治療方案。

2.3.2 下肢靜脈潰瘍傷口護理干預(yù)及存在的問題 已見有從護理學(xué)角度探討下肢靜脈潰瘍傷口的研究，如負(fù)壓封閉引流治療［21］；制定臨床護理路徑表配合腔鏡深筋膜下交通支離斷術(shù)聯(lián)合鈥激光手術(shù)［22］；新型濕性敷料在下肢靜脈潰瘍傷口中的應(yīng)用在臨床已取得一定進展，郭淑蕓等［23，24］研究發(fā)現(xiàn)，濕性愈合治療下肢靜脈潰瘍，可減少創(chuàng)面的換藥次數(shù)，縮短創(chuàng)面愈合時間，節(jié)省大量的人力資源，降低換藥費用，減輕病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。分析當(dāng)今下肢靜脈潰瘍研究現(xiàn)狀，目前針對下肢靜脈潰瘍護理干預(yù)多停留于醫(yī)療治療，而已有的護理類研究多停留于護理心得體會，部分研究則僅停留于下肢靜脈潰瘍某一點，而實驗性研究沒有做到完全隨機化，同時研究樣本量太小，不能充分體現(xiàn)研究的科學(xué)性，研究者僅停留于個別較專業(yè)的學(xué)者?？梢姡轮o脈潰瘍的護理干預(yù)方法尚未統(tǒng)一，尚未體現(xiàn)傷口護理專業(yè)特色，缺乏規(guī)范性、針對性，需要進一步普及到各級醫(yī)院以發(fā)展下肢靜脈潰瘍傷口的護理。

3 思考與展望

目前傷口造口專科護士在我國已經(jīng)逐步發(fā)展起來，對傷口的處理應(yīng)逐步走向?qū)I(yè)化和精細(xì)化。但鑒于目前下肢靜脈潰瘍傷口尚缺乏統(tǒng)一護理管理體系和評估及干預(yù)流程，值得傷口護理同仁思考，以促進我國下肢靜脈潰瘍傷口護理的發(fā)展。因此，需要傷口護理人員打破以往下肢靜脈潰瘍傷口處理依附于醫(yī)療現(xiàn)狀，應(yīng)用科學(xué)、創(chuàng)新、可行的方法，優(yōu)化傷口護理管理體系，從傷口護理?？铺厣胧?，制定下肢靜脈潰瘍傷口評估流程體系和評估工具，給予規(guī)范、科學(xué)、專業(yè)的護理干預(yù)體系，即規(guī)范下肢靜脈潰瘍各項操作流程，以供護士遵循，如下肢靜脈潰瘍傷口的評估、清洗、清創(chuàng)等流程，做到統(tǒng)一認(rèn)識，統(tǒng)一操作方法，統(tǒng)一使用解釋性語言；正確應(yīng)對傷口處理過程中的每個細(xì)節(jié)，強化過程管理，實現(xiàn)下肢靜脈潰瘍傷口護理干預(yù)專科化、個性化和精細(xì)化。以實現(xiàn)下肢靜脈潰瘍傷口評估和護理干預(yù)系統(tǒng)性和規(guī)范性，體現(xiàn)傷口護理?？铺厣?，減輕下肢靜脈潰瘍病人痛苦，提高其生命質(zhì)量，最終提升下肢靜脈潰瘍傷口護理的社會效益和經(jīng)濟效益。

［1］Elster M，Grothier L.Developing a clinical risk management strategy［J］.J Wound Care，2004，13（10）：430.

［2］蔣琪霞，李曉華，申萍，等.軍隊醫(yī)院傷口護理中心管理方法探討［J］.護理管理雜志，2007，7（7）：31.

［3］尚德俊，王嘉桔，張柏根.中西醫(yī)結(jié)合周圍血管疾病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：329.

［4］李鵬，楊鏞.下肢靜脈性皮膚潰瘍的治療進展［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（10）：15－16.

［5］Abbade LP，Lastoria S，Rollo HD，et al.A sociodemographic，clinical study of patients with venous ulcer［J］.International Journal of Dermatology，2005，44（12）：989－992.

［6］McDaniel HB，Marston WA，F(xiàn)arber MA，et al.Recurrence of chronic venous ulcers on the basis of clinical，etiologic，anatomic，and pathophysiologic criteria and air plethysmography［J］.Journal of Vascular Surgery，2002，35（4）：723－728.

［7］Kathryn R，Vowden A，Peter V.The prevalence，management and outcome for patients with lower limb ulceration identified in a wound care survey with in one English health care district［J］.Journal of Tissue Viability，2009，18：13－19.

［8］吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學(xué)［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1988：869－874.

［9］ Kate S，Richard B.Leg ulcers and lymphoedema［J］.Medicine，2009，37（6）：269－272.

［10］Briggs M，Closs SJ.The prevalence of leg ulceration：A review of the literature［J］.Ewma Journal，2003，3（2）：14－20.

［11］Margolis DJ，Bilker WJ，Santanna，et al.Venous leg ulcer：Incidence and prevalence in the elderly［J］.Journal of the American Academy of Dermatology，2002，46（3）：381－386.

［12］Persoon A，Heinen MM，van der Vleuten CJ，et al.Leg ulcers：A review of their impact on daily life［J］.Journal of Clinical Nursing，2004，13（3）：341－354.

［13］ Jones J，Barr JW，Robinson，et al.Depression in patients with chronic venous ulceration［J］.British Journal of Nursing，2006，15（11）：17－23.

［14］蔣琪霞，李曉華，胡素琴，等.傷口評估流程及內(nèi)容和記錄方式的設(shè)計與應(yīng)用評價［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，4（2）：1－4.

［15］姚鴻，陳立紅.傷口濕性愈合理論的臨床應(yīng)用進展［J］.中華護理雜志，2008，43（11）：1050－1052.

［16］郭春蘭，付向陽，田玉鳳，等.慢性傷口的風(fēng)險評估及護理干預(yù)［J］.護理學(xué)雜志，2010，125（116）：40－42.

［17］周艷斌，陳友華.糖尿病足傷口評估的臨床價值［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（5）：133－134.

［18］邱萍.壓瘡的傷口評估及局部治療的臨床研究進展［J］.護理研究，2006，20（5B）：1325－1326.

［19］郭淑蕓，楊彩云，李燕，等.濕性愈合理論在下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面處理中的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)藥，2010，32（21）：3093－3094.

［20］靳汝輝，王小平，王群.下肢靜脈潰瘍中西醫(yī)治療進展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17（6）：649－651.

［21］全偉飛，蔣立梅，鐘淑萍.下肢巨大靜脈性潰瘍病人負(fù)壓封閉引流治療的護理［J］.護理學(xué)報，2010，17（8B）：43－44.

［22］季麗萍，汪秀云，趙曉琴.鈥激光治療下肢靜脈曲張性潰瘍15例的臨床路徑與護理［J］.中國誤診學(xué)雜志.2011，11（14）：3464－3465.

［23］郭淑蕓，李燕，底會娟，等.濕性愈合治療下肢靜脈潰瘍的成本效益分析［J］.護理研究，2011，25（4B）：997－998.

［24］郭淑蕓，吳愛須，楊彩云，等.濕性愈合敷料治療下肢靜脈潰瘍的療效分析［J］.河北中醫(yī)，2010，32（12）：796－797.