1例橈動脈穿刺后并發(fā)骨筋膜室綜合征護理

沈 磊，溫 媛，王 磊

骨筋膜室綜合征即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。骨筋膜室綜合征是經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療（transradial coronary intervention，TCI）最嚴重的并發(fā)癥之一。如果發(fā)現(xiàn)、確診、治療處理不及時，可引起局部肌肉壞死、壞疽甚至截肢。我科2009年—2010年開展經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈介入治療1 560例，于2011年2月發(fā)生了1例橈動脈穿刺行冠狀動脈介入治療并發(fā)骨筋膜室綜合征?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病人，男，45歲，主訴“3周前因發(fā)作性胸痛”入院，經(jīng)藥物溶栓治療后出院，堅持擴血管、抗凝等治療，但偶有胸悶，為進一步診治再收治入院，給予冠心病二級預防治療。于2011年2月10日行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術，術中穿刺順利，植入支架兩枚，穿刺處應用止血壓迫器，術后于16：40安返病房，當日21：30病人主訴傷口處疼痛明顯，查傷口無滲血，右前臂無明顯腫脹，當時給予適當減壓處理，2011年2月11日00：30，病人主訴右前臂腫痛明顯，尺側尤為明顯，手指活動受限，予患肢制動，急請骨科、血管外科會診，會診后行右前臂骨筋膜室綜合征切開術，術后右前臂腫脹明顯改善，11：50主訴右上肢脹痛劇烈，尺側麻木，予傷口換藥，引流條引流，脫水藥應用，當日14：17護士巡回病房發(fā)現(xiàn)病人唇甲蒼白，測血壓75／48mmHg（1mmHg＝0.133kPa），病人主訴頭暈、心悸、出冷汗，查右上肢傷口切開引流處已滲血濕透，給予擴容，局部加壓包扎。2011年2月12日拔除引流條，行患肢功能鍛煉，于2011年2月22日出院，右上肢指端溫暖，血運好，尺側3個手指活動稍差，病人拒絕縫合。1周后復診，傷口Ⅰ期甲級愈合。

2 護理

2.1 術前護理 評估并記錄術肢的周長，評估術測肢體有無感覺功能障礙，有無偏癱等。

2.2 術后護理

2.2.1 術后末梢血運的觀察 護理人員要定時觀察患肢的皮膚溫度、局部顏色：靜脈血液回流受阻時肢端為淤血性表現(xiàn)，皮膚呈青紫狀；動脈供血受阻時肢端呈缺血性表現(xiàn)，皮膚蒼白，當血運進一步受阻時皮膚呈蒼白狀等表現(xiàn)。骨筋膜室綜合征早期可以出現(xiàn)肢體疼痛、蒼白、感覺異常、肌肉癱瘓、被動牽拉痛等臨床表現(xiàn)，其中以被動牽拉痛、脈搏減弱和感覺異常為重要表現(xiàn)［1］。

2.2.2 患肢傷口出血的觀察 行TCI的病人術中行肝素化、術后應用抗凝藥物，因此對傷口出血的觀察尤為重要。該病人行骨筋膜室切開引流術后，傷口大量滲血，發(fā)生血容量不足。護理措施：①嚴密觀察傷口出血情況，觀察傷口敷料外有無滲血；②予床邊心電監(jiān)護，觀察病人血壓、心率情況，是否有低血容量的發(fā)生；③觀察病人的末梢血運情況，有無唇甲蒼白、尿量減少等。

2.2.3 患肢體位的護理 發(fā)生骨筋膜室綜合征時，患肢應與心臟保持同一水平位［2，3］。這是由于在骨筋膜室內(nèi)壓增高的情況下，抬高患肢會降低肢體動脈壓，導致小動脈關閉，從而加重微循環(huán)障礙使組織滲出液增多，室內(nèi)壓增高。

2.2.4 疼痛的觀察與護理 護士要正確、及時記錄疼痛發(fā)生的時間，及時匯報醫(yī)生。該病人于2011年2月10日21：30主訴傷口處疼痛明顯，匯報醫(yī)生當時予適當減壓處理，2011年2月11日00：30，病人再次主訴右前臂腫痛明顯，尺側尤為明顯。骨筋膜室綜合征早期疼痛呈進行性加重，予患肢制動，適當給予鎮(zhèn)靜劑，切忌使用嗎啡等強鎮(zhèn)痛藥物，以免延誤病情，局部予硫酸鎂濕冷敷，根據(jù)水分蒸發(fā)情況1h～2h更換1次。

2.2.5 患肢功能鍛煉 本例病人于2012年2月12日拔出引流管后進行肢體功能鍛煉，指導病人腕關節(jié)活動，每次50下，每天3次，腫脹好轉后可抬高患肢5cm～10cm，并保持1min～5 min，每天3次，并行前臂旋轉練習［4］。同時加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。

2.2.6 心理護理 根據(jù)病人的特殊性做好心理護理，耐心傾聽病人的主訴，理解同情病人的感受，動態(tài)觀察病人的心理變化，做到感同身受的同時，積極地引導病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

做好術后骨筋膜室綜合征的預防與護理，病人出現(xiàn)前臂血腫要及時處理，減少血液在筋膜腔的積聚。本例病人在患肢輕度腫脹時未重新進行有效包扎，導致滲血進入筋膜腔，腫脹進一步加重，致骨筋膜室綜合征的發(fā)生。故重新進行有效包扎，以阻止進一步出血才是處理的關鍵。因此，要做好肢體腫脹的護理，定時巡回病人，重視病人的主訴?；贾植拷o予物理降溫。早期可以給予冰敷患肢，降低毛細血管的通透性，冰袋用毛巾包裹，以免產(chǎn)生局部凍傷，冷敷同時要注意局部保暖。測量患肢周長，重新包扎后，做好標記，并用皮尺沿標記測量周長。測量方法：先測基礎臂圍，下端從腕橫肌以上20cm，上端從肘橫肌以下30cm，如周長持續(xù)增加，則提示可能仍存在活動性出血［5］。

該病人引起骨筋膜室綜合征的原因，考慮與出血點在橈動脈穿刺處，術中行肝素化，術后給予低分子肝素有關。第一次處理減壓后，出血滲入尺側，未及時定期觀察局部情況，未重視病人主訴，直至病人右前臂明顯腫脹、麻木、劇烈脹痛，引起骨筋膜室綜合征，術后傷口引流發(fā)生血容量不足，但對此并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和處理及時，對低血容量糾正迅速，期間護理巡回與病情觀察到位，及時發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征、低血容量的先兆，為臨床醫(yī)生診斷與治療甚至搶救掌握了第一手資料，通過積極治療和精心護理，基本未影響病人肢體功能。

［1］翁瓊英，彭瓊麗，黃柳華.骨筋膜室綜合征25例的觀察與護理［J］.國際護理學雜志，2006，25（10）：807－809.

［2］王澍寰.手外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：627.

［3］徐穎，徐慧.1例骨筋膜室綜合征并發(fā)急性腎衰竭病人的護理［J］.全科護理，2012，10（3A）：668.

［4］雍宜民，王亦璁.前臂骨折旋轉功能障礙［J］.中華骨科雜志，1983，3（3）：169－172.

［5］張旭玲.1例經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術后合并骨筋膜室綜合征護理［J］.中國實用護理雜志，2009，25（9）：62－63.