經(jīng)口內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的護(hù)理配合

姚 嬌，陳純清

甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤，有引起甲狀腺功能亢進(jìn)（發(fā)生率約為20%）和惡變（發(fā)生率約為10%）的可能，故應(yīng)早期行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺大部或部分（腺瘤?。┣谐?］。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)會(huì)給病人頸部留下6cm～8cm的手術(shù)瘢痕，給病人造成很大的心理負(fù)擔(dān)。隨著腹腔鏡外科器械及技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下甲狀腺手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生。為更好地滿足病人治療與美容的要求，自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）［2］因其無瘢痕、術(shù)后疼痛更輕、更美觀、住院時(shí)間短、麻醉風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)［3］得到迅速推廣。2009年Wilhelm等［4］成功進(jìn)行世界上首例經(jīng)口腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)。我院于2011年11月—2012年2月為8例病人實(shí)施經(jīng)口NOTES甲狀腺手術(shù)，全部治愈出院，無一例出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥?，F(xiàn)將8例病人的手術(shù)配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例病人均為成年女性，年齡35歲～60歲，平均42歲。病人均因發(fā)現(xiàn)頸部包塊入院。病程1個(gè)月～2年，術(shù)前行B超檢查，均為甲狀腺單發(fā)腫塊，腫塊直徑2.0cm～3.4cm，平均2.5cm。手術(shù)前均獲病人及家屬知情同意。術(shù)后病理診斷7例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，1例為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。

1.2 方法 本組選用經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管全身麻醉。采用三孔法，于口底黏膜正中，舌系帶前方，舌下腺導(dǎo)管開口間切一1cm縱形切口，從口底頦舌骨肌、下頜舌骨肌和二腹肌前腹之間穿出至頸前，建立置管通道及部分空間。置入5mm TROCAR，注入二氧化碳（CO2）氣體，置入帶剪刀的5mm腔鏡，分離頸闊肌深面的結(jié)締組織，建立空間。然后在口腔前庭，兩側(cè)尖牙外側(cè)，避開頦神經(jīng)各切一0.5cm的切口，在直視下用超聲刀分離疏松結(jié)締組織，下方達(dá)胸骨上窩，兩側(cè)至胸鎖乳突肌，用超聲刀打開頸白線，顯露甲狀腺組織，用超聲刀沿峽部橫斷甲狀腺，顯露氣管，向下顯露游離甲狀腺下動(dòng)靜脈，用超聲刀凝固切斷。從下外側(cè)面向上游離甲狀腺，切斷甲狀腺中靜脈，將甲狀腺向上向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，從后面暴露甲狀腺上血管，用超聲刀凝固切斷。將切除的標(biāo)本從中間的切口取出，若標(biāo)本較大，可在直視下將其剪開，分次將其取出，術(shù)后不放置引流管。4－0可吸收線間斷縫合切口。用彈性膠布加壓包扎頸部。

1.3 結(jié)果 8例經(jīng)口腹腔鏡下甲狀腺手術(shù)，全部順利完成。手術(shù)時(shí)間90min～270min，平均150min，術(shù)前無導(dǎo)尿，術(shù)中出血量15mL～60mL，術(shù)后均不放置引流管。8例病人術(shù)后頸部活動(dòng)度好，無皮下淤斑、皮下氣腫及皮下積液，無并發(fā)癥出現(xiàn)。住院時(shí)間7d～13d，平均10.13d。除1例病人在拆除頸部彈力膠布后出現(xiàn)頭暈、惡心、渾身乏力等不適外（予吸氧、臥床休息處理后好轉(zhuǎn)），其他7例病人均無不適。術(shù)后1周至1個(gè)月回訪，頸部無瘢痕，口腔切口黏膜對(duì)合好，實(shí)現(xiàn)了無瘢痕手術(shù)效果。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 病人準(zhǔn)備 術(shù)前1d由器械護(hù)士和巡回護(hù)士一起到病房對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前訪視。查閱病歷，了解病人的主訴、病史、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、X線胸片、氣管軟化實(shí)驗(yàn)、心電圖、甲狀腺彩超和頸部淋巴結(jié)彩超、甲狀腺顯像。訪視病人時(shí)，以和藹的態(tài)度、和緩的語氣與病人及其家屬溝通，了解病人的心理狀況，有針對(duì)性地對(duì)病人及其家屬進(jìn)行術(shù)前宣教和心理疏導(dǎo)。在訪視過程中，讓病人及家屬對(duì)手術(shù)室的環(huán)境、術(shù)前須知、手術(shù)的基本過程、手術(shù)的特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)有所了解，減少乃至消除病人和家屬對(duì)手術(shù)的恐懼心理，增強(qiáng)治療信心，積極配合手術(shù)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 特殊器械準(zhǔn)備：檢查并調(diào)腔鏡［特制超長(zhǎng)5 mm 30°鏡和（帶剪刀）75°鏡］及配套的冷光源、攝像監(jiān)視系統(tǒng)、自動(dòng)二氧化碳?xì)飧箼C(jī)、腹腔鏡工作站、強(qiáng)生36E超聲刀頭，特制超長(zhǎng)的5mm Trocar 3個(gè)、普通腹腔鏡器械和經(jīng)口NOTES甲狀腺手術(shù)特殊器械。一般物品準(zhǔn)備：15號(hào)刀片、4－0薇蕎線、10 mL注射器、50mL注射器、美皮康防壓瘡貼。特殊藥品準(zhǔn)備：1∶2×106腎上腺素、1%利多卡因、呋麻滴鼻液、0.5%碘伏、彈力膠布、腦棉、棉球、透明手術(shù)粘貼巾。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合

2.2.1.1 接病人入室 根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對(duì)病人信息，熱情接待病人。入室后，為病人保暖，室溫控制在22℃～25℃。關(guān)心病人，與病人交談，緩解病人緊張情緒，消除其顧慮。與麻醉師、病人再次核對(duì)信息無誤后在上肢建立靜脈通路，連接三通開關(guān)及延長(zhǎng)管。協(xié)助麻醉醫(yī)師做好經(jīng)鼻氣管插管的準(zhǔn)備。2.2.1.2 擺好手術(shù)體位 麻醉成功后病人取仰臥位，頸部稍過伸，雙肩略墊高，沙袋2個(gè)置于頭部?jī)蓚?cè)預(yù)防頭部左右移動(dòng)。雙上肢以布單包裹貼近軀干。氣管導(dǎo)管經(jīng)前額與麻醉機(jī)連接，為預(yù)防氣管導(dǎo)管及人工鼻壓迫前額皮膚，以美皮康防壓瘡貼貼于前額。雙眼涂金霉素眼藥膏，腦棉遮蓋雙眼，透明手術(shù)粘貼巾覆蓋腦棉防止消毒液刺激雙眼。雙耳塞棉球，預(yù)防消毒液流入耳內(nèi)。小治療巾沿發(fā)際將頭發(fā)包住。

2.2.1.3 儀器擺放 將麻醉機(jī)放在病人的左下方，腔鏡儀器放在病人的右下方，使病人頭側(cè)有較大的操作空間供手術(shù)者及助手站立。連接并測(cè)試好各種儀器。啟動(dòng)腹腔鏡工作站，手術(shù)開始便及時(shí)錄制手術(shù)圖像。

2.2.1.4 術(shù)中配合 與器械護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上物品和器械，手術(shù)過程中隨時(shí)供應(yīng)術(shù)中所需物品，密切觀察病情變化，保證各管道通暢。同時(shí)提醒手術(shù)人員勿將手或器械壓在病人前額。

2.2.2 器械護(hù)士的配合

2.2.2.1 手術(shù)開始前 器械護(hù)士術(shù)前應(yīng)充分了解手術(shù)過程，備齊手術(shù)所需器械、物品、藥品，熟悉手術(shù)步驟及各種器械的名稱、用途，提前洗手，整理手術(shù)器械臺(tái)，將腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行裝配及功能檢查，保證器械處于良好使用狀態(tài)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針等。

2.2.2.2 手術(shù)中 遞鉗式開口器后，遞抽吸0.45%～0.55%碘伏的50mL注射器，反復(fù)沖洗口腔后，遞抽取1∶2×106腎上腺素＋1%利多卡因稀釋液的10mL注射器，遞15號(hào)刀片，縱形切口完成后，遞剪刀，遞5mm Trocar，提示巡回護(hù)士開啟CO2氣體，遞特制超長(zhǎng)STORZ 75°鏡（帶剪刀），空間建立后，撤出該腔鏡，遞特制超長(zhǎng)5mm 30°鏡，遞15號(hào)刀片，切口完成后，遞剪刀，遞5mm Trocar，遞鹽水紗布，將抓持器械及超聲刀遞給主刀醫(yī)生。將切除的標(biāo)本妥善處理。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，準(zhǔn)確無誤地傳遞手術(shù)用物，以縮短手術(shù)時(shí)間。

2.2.2.3 手術(shù)結(jié)束前 與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、紗布、縫針，確認(rèn)無誤后遞4－0快薇蕎縫合切口。頸部用帶彈性的膠布加壓包扎。

2.2.2.4 手術(shù)結(jié)束后 再次核對(duì)術(shù)中用物后，在護(hù)理記錄單上簽名。與器械清洗室交接器械。

2.3 術(shù)后訪視 巡回護(hù)士在病人術(shù)后1周至1個(gè)月分別給予床前訪視和電話隨訪。訪視內(nèi)容包括病人的主訴、生命體征、切口情況、夜間睡眠情況、吞咽情況、有無聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足麻木等并發(fā)癥以及病人的病理報(bào)告結(jié)果和復(fù)查血常規(guī)、甲狀腺功能、鼻咽喉鏡等檢查結(jié)果。

3 體會(huì)

充分的術(shù)前物品準(zhǔn)備是手術(shù)順利進(jìn)行的保障，它能使手術(shù)者不受人為因素的干擾，既可縮短手術(shù)時(shí)間，也給護(hù)理配合帶來方便，減輕護(hù)士的工作強(qiáng)度。目前，經(jīng)口NOTES甲狀腺手術(shù)尚處于臨床探索階段，術(shù)中所用器械較多，如專用腹腔鏡頭、特殊操作器械和手術(shù)器械等，對(duì)護(hù)理配合要求較高。為此，專門設(shè)立經(jīng)口NOTES甲狀腺手術(shù)配合小組，同手術(shù)醫(yī)師一起學(xué)習(xí)NOTES的相關(guān)知識(shí)，熟悉經(jīng)口NOTES甲狀腺手術(shù)的手術(shù)步驟、手術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，做好各項(xiàng)充分的準(zhǔn)備，密切配合手術(shù)的順利進(jìn)行。

經(jīng)口NOTES甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法不同，更多地依賴于設(shè)備和手術(shù)器械。結(jié)合我科的特點(diǎn)，器械清洗室指定專人管理腔鏡手術(shù)器械、超聲刀以及腹腔鏡工作站等貴重儀器設(shè)備。為保證手術(shù)的順利進(jìn)行，要求器械護(hù)士和巡回護(hù)士掌握腹腔鏡設(shè)備及器械的性能、正確的連接以及安裝方法，同時(shí)要求器械護(hù)士熟練掌握各種腔鏡操作器械，尤其是特殊操作器械的名稱，及經(jīng)口NOTES甲狀腺手術(shù)每步所需器械，以便術(shù)中能及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞器械；還要求巡回護(hù)士手術(shù)過程中除密切觀察病人病情變化外，還需注意各種儀器的運(yùn)行情況，保證手術(shù)中設(shè)備正常運(yùn)行。

4 小結(jié)

NOTES在于可減少或隱藏手術(shù)瘢痕，減少術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的無瘢痕手術(shù)，它的出現(xiàn)為微創(chuàng)外科注入了新的活力，代表了一種新理念，引領(lǐng)了微創(chuàng)外科的發(fā)展方向［5］。作為手術(shù)室護(hù)士，對(duì)臨床醫(yī)生開展的新手術(shù)要有全面的了解。除了要了解新手術(shù)的目的和意義，更重要的是要了解醫(yī)生對(duì)手術(shù)過程的要求。在器械準(zhǔn)備、病人宣教和訪視方面，都應(yīng)積極、認(rèn)真地做好各項(xiàng)工作，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，保證病人術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的安全、舒適。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：295－296.

［2］胡三元.自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)國(guó)外現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］.臨床外科雜志，2009，17（12）：809.

［3］Rattner D，Kalloo A.ASGE／SAGES working group on natural orifice translumenal［J］.Surg Endosc，2006，20（2）：329－333.

［4］Wilhelm T，Metzig A.Endoscopic minimal－invasive thyroidectomy：First clinical experience［J］.Surg Endosc，2010，24（7）：1757－1758.

［5］鄭民華.NOTES與單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（1）：18－20.