Tessier 3型顱面裂患兒圍術(shù)期的護(hù)理

宋麗娟，翟鳳英，張廣霞

先天性顱面裂隙畸形是一類罕見的發(fā)生于顱面部軟組織和骨骼的單發(fā)或復(fù)合性裂隙畸形，發(fā)病原因目前尚未完全闡明［1］。估計(jì)其新生兒的發(fā)病率為0.143／萬～0.485／萬。它的主要特征是從顱骨前額及眼眶的異常發(fā)育而導(dǎo)致形態(tài)改變和功能障礙，嚴(yán)重者可產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高、智力下降以及失明等。本病按Tessier分類法可分為0型～14型［2］。其中Tessier 3型顱面裂極其罕見。我科曾收治7例，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

本組7例，男4例，女3例，年齡7個(gè)月至13歲。Tessier 3型雙側(cè)完全型面裂1例，Tessier 3型雙側(cè)不完全型面裂3例，Tessier 3型右側(cè)不完全型面裂2例，Tessier 3型左側(cè)不完全型面裂1例?；沃饕憩F(xiàn)為面部皮膚軟組織及部分顱面骨缺損及裂開畸形。手術(shù)方法：一期手術(shù)局部根據(jù)裂開畸形及缺損范圍設(shè)計(jì)相應(yīng)皮瓣，局部用1∶2×105腎上腺素溶液注射，沿裂隙處皮膚與黏膜交界處切開，銳性剝離至皮下脂肪組織或骨膜處，充分游離皮瓣，推進(jìn)皮瓣或合頁狀反折皮瓣并與裂隙對(duì)側(cè)皮下組織或骨膜縫合固定形成襯里，表面游離植皮和（或）局部皮瓣修復(fù)皮膚缺損。二期手術(shù)根據(jù)一期手術(shù)后形成的畸形行二期手術(shù)修復(fù)。手術(shù)方法為局部皮瓣和（或）游離植皮手術(shù)治療?；純壕?jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后精心觀察和護(hù)理，一、二期手術(shù)均獲得成功，術(shù)后未發(fā)生創(chuàng)口感染及并發(fā)癥，臨床效果滿意。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 完善各項(xiàng)檢查 向患兒家屬講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，了解病人有無藥物過敏史，做好血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等檢查。

2.2 加強(qiáng)營養(yǎng) 營養(yǎng)不良易致抵抗力下降，術(shù)后易并發(fā)嚴(yán)重感染且對(duì)休克、失血的耐受性較差，可引起組織水腫，影響術(shù)后切口愈合。囑患兒家屬給予患兒高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如肉類、奶類、蛋類、水果等。預(yù)防呼吸道疾病，減少患兒外出，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，保持病室內(nèi)清潔、空氣清新，定期做好空氣、地面消毒，防止交叉感染；指導(dǎo)患兒家屬協(xié)助患兒搞好個(gè)人衛(wèi)生，包括勤洗漱、勤換內(nèi)衣等，并鼓勵(lì)患兒多飲水，以增加排泄并注意防寒保暖。

2.3 眼部護(hù)理 由于患兒上、下眼瞼外翻畸形導(dǎo)致雙眼瞼閉合不全，左眼已出現(xiàn)角膜白斑，故應(yīng)加強(qiáng)眼部護(hù)理，按醫(yī)囑給予抗生素眼水滴眼，每日3次，切勿用力揉眼及壓迫眼球，并告知病人家屬可能引起感染等。注意眼部衛(wèi)生，患兒單獨(dú)使用擦臉巾，每日進(jìn)行燙洗，及時(shí)用生理鹽水棉簽清除眼部分泌物。外出時(shí)戴茶色童鏡，以避免強(qiáng)光與灰塵刺激。減少患兒用眼時(shí)間如看電視等，可適當(dāng)增加午睡時(shí)間。由于雙眼長期不能閉合（包括睡眠時(shí)），應(yīng)在午休或夜間給予雙眼涂抹紅霉素眼藥膏，入睡后用紗布遮蓋。睡前1h禁水或進(jìn)少量水，并盡可能使患兒頭部抬高，以減輕眼部組織水腫。

2.4 口腔護(hù)理 因口鼻腔相通并外露，故應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日口腔護(hù)理2次，飯后用鹽水棉簽及時(shí)清除殘?jiān)?；增加飲水量，以稀釋口腔分泌物，并起到清潔口腔作用；外出時(shí)戴口罩，防止灰塵刺激。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，濕化呼吸道。

2.5 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑給予備皮，重點(diǎn)清潔面部分泌物，以預(yù)防切口感染。做好抗生素皮試、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，術(shù)前禁食水4h～6h，術(shù)前30min給予患兒肌內(nèi)注射東莨菪堿0.1mg，以抑制其涎腺、呼吸道腺體分泌，利于保持呼吸道通暢。

2.6 指導(dǎo)并訓(xùn)練術(shù)后進(jìn)食方式 術(shù)前3d～5d開始教會(huì)家屬練習(xí)用小湯匙進(jìn)行喂養(yǎng)，從而使患兒術(shù)后能夠適應(yīng)此種進(jìn)食方式，以免術(shù)后因進(jìn)食方式改變引起不適而造成患兒劇烈哭鬧影響創(chuàng)口愈合，并告知家屬術(shù)后患兒進(jìn)食方式不當(dāng)對(duì)傷口的危害性，如可能導(dǎo)致傷口感染或裂開，應(yīng)設(shè)法避免。

2.7 心理護(hù)理 建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得病人與家屬的信任是心理護(hù)理成功的關(guān)鍵。護(hù)士與醫(yī)生共同向患兒家屬講解手術(shù)方法、預(yù)期恢復(fù)時(shí)間、效果及手術(shù)治療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患兒家屬提出的問題給予簡單明了的回答。建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得其理解，使其能夠積極配合治療。多接觸患兒，多與患兒交流，語言親切、自然，并提供色彩鮮艷的圖片和患兒感興趣的玩具，多撫摸和安慰患兒，與其建立親切友善的關(guān)系，以改善患兒陌生及緊張感，盡快適應(yīng)環(huán)境。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 全身麻醉術(shù)后護(hù)理 專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征，每小時(shí)監(jiān)測1次心率、呼吸、氧飽和度，每4h監(jiān)測1次體溫，保持患兒呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物。全身麻醉未清醒時(shí)取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒后因患兒較小，可讓母親抱起，但仍盡量保持頭偏向一側(cè)，盡可能減少患兒哭鬧。

3.2 飲食及管道護(hù)理 術(shù)后當(dāng)日禁食4h～6h后可進(jìn)少量溫開水，無惡心、嘔吐時(shí)可進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，次日給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，逐步過渡到半流質(zhì)及軟食。留置尿管時(shí)于次日即可拔管，拔管前進(jìn)行夾閉尿管1.0h～1.5h，以利于排尿時(shí)膀胱內(nèi)有一定壓力。

3.3 病室環(huán)境 保持病房安靜，避免強(qiáng)光和噪聲刺激，嚴(yán)格執(zhí)行探視陪護(hù)制度，使患兒得到充分的休息?；純嚎摁[時(shí)可讓患兒聽舒緩優(yōu)美的音樂，提供一些患兒感興趣的玩具，以改善患兒緊張、煩躁的情緒。病室保持空氣清新、溫暖舒適，室溫22℃～24℃，濕度在60%左右，以免過熱、過潮濕，增加患兒煩躁情緒，過低以免受涼感冒，影響傷口愈合。

3.4 傷口護(hù)理 由于患兒術(shù)后舒適度改變，哭鬧明顯，故應(yīng)密切觀察敷料包扎是否完好，可給予彈力網(wǎng)套進(jìn)行固定，避免患兒用手抓、撕敷料。面部創(chuàng)口范圍較大，腫脹明顯，要注意觀察創(chuàng)口滲血及腫脹情況。術(shù)后6d～7d敷料打開后，給予抗生素眼藥水點(diǎn)眼，每日3次，夜間涂抹眼膏，并用無菌敷料遮蓋，勿用力揉眼，以防傷口裂開。保持口腔清潔，每次進(jìn)食后用溫鹽水擦拭口腔，防止術(shù)后創(chuàng)口感染。常規(guī)使用抗生素，如頭孢類等，密切觀察體溫變化。

3.5 安全護(hù)理 患兒面部敷料遮擋視線，受傷的危險(xiǎn)性增大，故應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)。病室設(shè)施簡潔整齊，地面無障礙物并防滑?；純涸诖采蠒r(shí)拉起床檔，活動(dòng)時(shí)加強(qiáng)陪護(hù)，危險(xiǎn)物品如暖水瓶應(yīng)放置在患兒觸及不到的地方。

3.6 照顧者的心理護(hù)理 由于患兒疾病的特殊性，經(jīng)常會(huì)招來異樣的眼光，加之病程較長，經(jīng)濟(jì)條件不足，又對(duì)患兒期望難以實(shí)現(xiàn)，家長漸漸會(huì)對(duì)治療失去信心。在此期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助家長面對(duì)現(xiàn)實(shí)，理解他們心情，耐心傾聽其訴說，詢問他們需要哪些幫助，經(jīng)常表示對(duì)照顧者負(fù)擔(dān)的理解和關(guān)心。評(píng)估照顧者的生活方式、健康情況、家庭成員經(jīng)濟(jì)來源，對(duì)于家庭關(guān)系不合者要給予勸說和幫助。

3.7 出院指導(dǎo) 患兒拆線后傷口愈合良好，向家長講述出院后注意事項(xiàng)，囑家長注意保持患兒傷口清潔，防止患兒跌跤或碰傷患部及其他暴力碰撞，以免傷口裂開。為患兒制定復(fù)診計(jì)劃，出院3個(gè)月后復(fù)診，半年后行二期手術(shù)，學(xué)齡前行三期手術(shù)，鼓勵(lì)家長定期復(fù)診和進(jìn)一步治療。

4 小結(jié)

先天性顱面裂在臨床上較少見，其中Tessier 3型顱面裂則更為罕見。因疾病特殊性及其他種種原因，多數(shù)病人很難得到及時(shí)的治療。其中1例Tessier 3型雙側(cè)完全型顱面裂患兒，通過社會(huì)上的慈善救助，到近2歲才得到手術(shù)的機(jī)會(huì)，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的共同努力，患兒一二期手術(shù)取得了良好的效果，使患兒能夠正常生長發(fā)育。其余6例術(shù)后患兒皮瓣外觀好，取得滿意效果。

［1］ 張滌生.顱面外科學(xué)［M］.上海：上?？萍汲霭嫔?，1997：152.

［2］ 王煒.整形外科學(xué)［M］.杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：730.