妊娠分娩對盆底結(jié)構(gòu)與功能的影響

陶均佳 綜述，應(yīng) 濤 審校

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200233）

盆底功能障礙性疾病(Pelvic Floor Dysfunction，PFD)是由于盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷或功能障礙所致，主要包括盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapse，POP)和壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)等，不同程度影響不同年齡段女性的健康和生活質(zhì)量，已成為臨床研究熱點。PFD的病因較復(fù)雜，有多種因素參與，包括妊娠、分娩、年齡、肥胖、慢性咳嗽、長期便秘等。近年來大量研究表明女性PFD的發(fā)生與妊娠分娩密切相關(guān)，尤其是第1次妊娠和分娩[1-2]，本文就妊娠分娩對盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷進行概述。

1 分娩對盆底的損傷

1.1 對盆底肌肉的影響 肛提肌作為盆底肌肉的重要組成部分，其在防止盆腔器官脫垂、維持正?？啬蚩乇惴矫嫫鹬P(guān)鍵作用。陰道分娩過程中，子宮收縮致胎頭下降對盆底肌產(chǎn)生機械性壓迫，胎頭著冠及胎頭通過肛提肌裂孔(Levator Hiatus，LH)時的仰伸導(dǎo)致肌肉及周圍軟組織高度擴張，均可導(dǎo)致直接肌源性損傷。Dietz等[3]研究發(fā)現(xiàn)年輕未育女性做Valsalva動作時LH的面積在6～36 cm2之間，而胎兒頭部最小徑線平面的平均面積70～100 cm2，因而認為分娩時肛提肌復(fù)合體需要極度伸展和變形，可導(dǎo)致?lián)p傷。大量影像學(xué)研究證實了這一點，Hoyte等[4]采用MRI觀察陰道分娩后女性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肛提肌發(fā)生斷裂，兩側(cè)恥骨直腸肌不對稱，LH增寬，髂尾肌變薄。多位學(xué)者[5-6]應(yīng)用盆底超聲亦證實陰道分娩后存在恥骨直腸肌撕脫及LH的增大，并發(fā)現(xiàn)肛提肌從恥骨內(nèi)側(cè)面離斷是分娩所致肛提肌損傷的常見類型。

1.2 去神經(jīng)損傷 盆底骨骼肌的張力在維持盆底支持功能中發(fā)揮重要作用，而骨骼肌的活動均受神經(jīng)末梢支配，陰道分娩過程中對盆底組織的過度牽拉擴張可導(dǎo)致去神經(jīng)損傷。South等[7]采用肌電圖對盆底肌肉的研究發(fā)現(xiàn)，在陰道分娩后盆底肌肉組織部分出現(xiàn)去神經(jīng)支配。Wallner等[8]認為去神經(jīng)損傷可導(dǎo)致盆底肌肉萎縮變薄，引起盆底支持及壓力傳導(dǎo)障礙，參與了POP及SUI的發(fā)生。陰道分娩中神經(jīng)纖維的嚴重損傷會導(dǎo)致其所支配肌肉出現(xiàn)去神經(jīng)支配現(xiàn)象，同時由于肌肉組織本身存在不同程度的肌源性損傷，二者互為因果，可加重PFD的發(fā)生。

1.3 結(jié)締組織損傷 結(jié)締組織包括筋膜和韌帶，盆內(nèi)筋膜及韌帶是盆底結(jié)構(gòu)靜態(tài)支持的主要成分，對盆腔器官起懸吊和固定作用。膠原是結(jié)締組織的主要組成部分，在妊娠期膠原蛋白含量、比例、結(jié)構(gòu)及代謝異常的基礎(chǔ)上，陰道分娩加重了盆底結(jié)締組織的松弛及薄弱。2003年Dietz等[9]采用盆底三維超聲觀察陰道旁組織以研究分娩對盆底的影響，認為陰道分娩后盆底結(jié)締組織存在變薄疏松改變。Reisinger等[10]應(yīng)用經(jīng)直腸三維超聲觀察盆內(nèi)筋膜，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰道分娩后盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱，且與SUI相關(guān)。此外，多位學(xué)者[11]研究顯示分娩后膀胱頸活動度較分娩前明顯增加，提示支持組織存在損傷或薄弱。

2 妊娠對盆底的損傷

妊娠期隨著子宮重量、體積不斷增加及子宮在盆腔中的位置逐漸垂直，使原本向后向下的合力更趨向于向下，從而使更大的力量直接作用于盆底支持結(jié)構(gòu)[12]，且隨著子宮增大，右旋的子宮壓迫右髂靜脈引起血液回流障礙，使盆底組織缺血、缺氧，可出現(xiàn)肌張力下降、收縮力下降，甚至撕裂。此外，妊娠期隨著子宮的不斷增大，盆底肌肉過度伸展超出神經(jīng)纖維牽張極限可失去神經(jīng)支配。同時由于妊娠期女性體內(nèi)激素水平的改變，如大量孕激素、雌激素及細胞因子水平的改變，造成盆底結(jié)締組織中膠原含量減少，形態(tài)結(jié)構(gòu)及代謝發(fā)生改變，導(dǎo)致盆底結(jié)締組織松弛，從而對盆腔臟器的支持力減弱，一旦失去平衡可引發(fā)PFD[13]。近年來，多位學(xué)者[14]提出了妊娠本身也是盆底損傷的獨立危險因素。李勤等[15]應(yīng)用盆底三維超聲發(fā)現(xiàn)妊娠晚期女性LH形態(tài)趨圓，位置偏移，恥骨直腸肌走行彎曲，盆底結(jié)締組織疏松，陰道形態(tài)異常，盆底器官可發(fā)生輕度脫垂，證實了妊娠本身對盆底的損傷。

女性盆底支持系統(tǒng)由盆底肌肉協(xié)同筋膜、韌帶及其神經(jīng)構(gòu)成，封閉骨盆出口，承托并支持盆腔臟器位于正常的解剖位置并完成相應(yīng)的生理運動，維持正?？啬蚩乇愕取，F(xiàn)代盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué)認為女性盆底是一個相互關(guān)聯(lián)的有機整體，任何組織退化或損傷均會打破這種平衡，引起盆底支持缺陷，導(dǎo)致PFD的發(fā)生。

3 妊娠分娩相關(guān)PFD的研究現(xiàn)狀

在妊娠期、分娩期及產(chǎn)后，女性盆底支持系統(tǒng)發(fā)生一系列改變以維持其結(jié)構(gòu)和功能的完整性，一旦超出自身調(diào)節(jié)代償能力將出現(xiàn)PFD。Eason等[16]一項針對949名婦女的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，孕前尿失禁的發(fā)生率為22.3%，晚孕期為65.1%，產(chǎn)后為31.1%。另一項關(guān)于尿失禁的大型流行病學(xué)調(diào)查[17]通過對15 307位婦女評估發(fā)現(xiàn)，未育組的尿失禁發(fā)生率為10.1%，剖宮產(chǎn)組的發(fā)生率為15.9%，陰道分娩組的發(fā)生率為21.0%。支持妊娠與分娩均是尿失禁發(fā)生的重要危險因素。雖然許多孕期出現(xiàn)尿失禁的女性在產(chǎn)后癥狀可緩解或消失，但有學(xué)者[18]認為妊娠期尿失禁包括偶發(fā)的尿失禁是產(chǎn)后尿失禁及遠期尿失禁發(fā)生的潛在危險因素。運用POP-Q評分系統(tǒng)評估孕產(chǎn)婦盆底器官脫垂的研究發(fā)現(xiàn)晚孕期婦女POP-Q評分比早孕期高[19]，陰道分娩后POP-Q評分比分娩前高，并與膀胱基底部及膀胱頸移動度增加相關(guān)[20]。支持妊娠與分娩均是盆腔器官脫垂發(fā)生的重要危險因素。

妊娠分娩相關(guān)PFD的發(fā)生與產(chǎn)次、第二產(chǎn)程延長、陰道手術(shù)產(chǎn)等因素密切相關(guān)。電生理學(xué)、影像學(xué)技術(shù)已經(jīng)揭示了盆底損傷的機制，包括直接肌肉損傷、去神經(jīng)損傷、結(jié)締組織損傷。有學(xué)者[21]認為：陰道分娩尤其是陰道手術(shù)產(chǎn)不同程度地損傷盆底支持組織，可導(dǎo)致PFD的發(fā)生。選擇性剖宮產(chǎn)因不存在陰道分娩所致的盆底損傷，因而被認為對盆底功能起到保護作用[22]。然而反對者[23]認為剖宮產(chǎn)的保護作用是有局限性的，由于陰道分娩對盆底組織的影響主要由臨產(chǎn)后宮縮所致的直接壓迫和牽拉造成，所以臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)起不到保護作用。同時也有學(xué)者[24]認為：妊娠本身可改變或損傷盆底支持結(jié)構(gòu)功能，正常陰道分娩不會導(dǎo)致盆底的不可逆損傷。

4 結(jié) 語

目前可以肯定的是妊娠與分娩均對盆底支持結(jié)構(gòu)及功能有影響，但由于妊娠分娩對盆底產(chǎn)生的效應(yīng)不僅在孕期、產(chǎn)褥期還有遠期的，PFD的發(fā)生究竟更多繼發(fā)于妊娠還是繼發(fā)于分娩，是暫時性的還是長期存在，是否能夠或是否需要通過產(chǎn)科干預(yù)來預(yù)防或減輕，尚有待于進一步研究。雖然在短期內(nèi)陰道分娩婦女PFD的發(fā)生率和程度明顯高于剖宮產(chǎn)婦女，但隨著時間的延長，這些損傷是否會進行自身修復(fù)或在盆底康復(fù)訓(xùn)練的幫助下恢復(fù)，哪些是可逆的哪些是不可逆的，修復(fù)的過程和程度如何，目前已有部分學(xué)者進行相關(guān)研究，但結(jié)論并不一致，尚存很多爭議。因此，妊娠與分娩對盆底的影響亟待更多臨床研究以進一步探討，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展尤其是盆底三維超聲的發(fā)展，其無創(chuàng)、方便、價廉、可實時觀察、接受性好等特點為妊娠分娩相關(guān)PFD的盆底研究帶來了更廣闊的前景?？赏ㄟ^建立始于孕前的隨訪觀察，獲得更多孕前、孕期、分娩期及產(chǎn)后盆底支持結(jié)構(gòu)的相關(guān)參數(shù)與信息，以進一步探討妊娠分娩相關(guān)PFD的診治、預(yù)防策略和時機選擇。

[1]Sun MJ,Chen GD,Chang SY.Prevalence of lower urinary tract symptoms during pregnancy in Taiwan[J].J Formos Med Assoc,2005,104(3)：185-189.

[2]Handa VL,Harris TA,Ostergard DR.Protecting the pelvic floor：obstetric management to prevent incontinence and pelvic organ prolapse[J].Obstet Gynecol,1996,88(3)：470-478.

[3]Dietz HP,Shek C,Clarke B.Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2005,25(6)：580-585.

[4]Hoyte L,Damaser MS.Magnetic resonance-based female pelvic anatomy as relevant for maternal childbirth injury simulations[J].Ann N YAcad Sci,2007,1101：361-376.

[5]Dietz HP,Lanzarone V.Levator trauma after vaginal delivery[J].Obstet Gynecol,2005,106(4)：707-712.

[6]Dietz HP,Franco AV,Shek KL,et al.Avulsion injury and levator hiatal ballooning：two independent risk factors for prolapse?.An observational study[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2012,91(2)：211-214.

[7]South MM,Stinnett SS,Sanders DB,et a1.Levator ani denervation and reinnervation 6 months after childbirth[J].Am J Obstet Gynecol,2009,200(5)：519.e1-7.

[8]Wallner C,Maas CP,Dabhoiwala NF,et al.Innervation of the pelvic floor muscles：a reappraisal for the levator ani nerve[J].Obstet Gynecol,2006,108(3 pt 1)：529-534.

[9]Dietz HP,Steensma AB,Hastings R.Three-dimensional ultrasound imaging of the pelvic floor：the effect of parturition on paravaginal support structures[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(6)：589-595.

[10]Reisinger E,Stummvoll W.Visualization of the endopelvic fascia by transrectal three-dimensional ultrasound[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2006,17(2)：165-169.

[11]Dietz HP,Clarke B,Vancaillie TG.Vaginal childbirth and bladder neck mobility[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2002,42(5)：522-525.

[12]羅 新.妊娠和選擇性剖宮產(chǎn)對盆底結(jié)構(gòu)功能的影響[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2008,17(2)：140-143.

[13]黃修治,劉穎琳.妊娠與分娩對盆底結(jié)構(gòu)功能的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2010,16(20)：2554-2557.

[14]Shek KL,Kruger J,Dietz HP.The effect of pregnancy on hiatal dimensions and urethral mobility：an observational study[J].Int Urogynecol J,2012,23(11)：1561-1567.

[15]李 勤,應(yīng) 濤,徐 蓮,等.妊娠晚期女性盆膈裂孔的超聲影像學(xué)表現(xiàn)[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2012,21(6)：496-499.

[16]Eason E,Labrecque M,Marcoux S,et al.Effects of carrying a pregnancy and of method of delivery on urinary incontinence：a prospective cohort study[J].BMC Pregnant and Childbirth,2004,4(1)：4.

[17]Rortveit G,Daltveit AK,Hannestad YS,et al.Urinary incontinence after vaginal delivery or caesarean section.[J].N Engl J Med,2003,348(10)：900-907.

[18]Wesnes SL,Hunskaar S,Bo K,et al.The effect of urinary incontinence status during pregnancy and delivery mode on incontinence postpartum.Acohort study[J].BJOG,2009,116(5)：700-707.

[19]O'Boyle AL,O'Boyle JD,Ricks RE,et al.The natural history of pelvic organ support in pregnancy[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2003,14(1)：46-49.

[20]Dannecker C,Lienemann A,Fischer T,et al.Influence of spontaneous and instrumental vaginal delivery on objective measures of pelvic organ support：assessment with pelvic organ prolapse quantification(POPQ)technique and functional cine magnetic resonance imaging[J].Eur J Obstet Gynecol,2004,115(1)：32-38.

[21]Dietz HP,Wilson PD.Childbirth and pelvic floor trauma[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2005,19(6)：913-924.

[22]Lukacz ES,Lawrence JM,Contreras R,et al.Parity,mode of delivery,and pelvic floor disorders[J].Obstet Gynecol,2006,107(6)：1253-1260.

[23]Sze EH,Sherard GB,Dolezal JM.Pregnancy,labour,delivery,and pelvic organ prolapse[J].Obstet Gynecol,2002,100(5pt1)：981-986.

[24]Foldspang A,Mommsen S,Djurhuus JC.Urinary incontinence and pregnancy,vaginal childbirth and obstetric interventions[J].Ugeskr Laeger,2000,162(21)：3034-3037.