腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血原因分析及處理方法

喬志明 錢偉峰

江蘇蘇州市立醫(yī)院普外科 蘇州215000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已在臨床廣泛開(kāi)展。隨著手術(shù)技巧及水平的提高，急性和亞急性膽囊炎，合并肝硬化的膽囊結(jié)石患者，有腹部手術(shù)史等均已不是LC的絕對(duì)禁忌證［1］。然而，術(shù)中膽囊動(dòng)脈意外損傷出血及膽囊床嚴(yán)重滲血仍然是術(shù)中經(jīng)常遇到的情況［2］，一旦由于經(jīng)驗(yàn)不足處理不當(dāng)，往往導(dǎo)致膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。2008-01—2012-06間，我院行2238例LC，其中27例出血量＞200 mL。現(xiàn)回顧性分析術(shù)中出血原因，并總結(jié)處理方法及預(yù)防策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例患者中男16例，女11例;年齡22～76歲，平均(51.5±14.5)歲。膽囊息肉1例，慢性結(jié)石性膽囊炎2例，急性及亞急性膽囊炎膽囊結(jié)石21例，萎縮性膽囊炎膽囊結(jié)石3例。其中合并肝硬化3例，肝功能均為Child A級(jí)。除膽囊息肉患者，其余均術(shù)前行MRCP，排除膽管結(jié)石。

1.2 方法 氣管插管全麻，建立氣腹，壓力12～14 mmHg。常規(guī)3孔法(劍突下，臍部，右上腹)。首先尋找膽囊底部，隨后分離粘連，顯露膽囊壺腹部，辨認(rèn)膽囊三角。利用電鉤，分離鉗和吸引器推撥，解剖膽囊前/后三角。急性和亞急性膽囊炎患者膽囊三角區(qū)水腫，粘連致密;合并膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，膽囊壺腹部與肝總管(右肝管)間隙極為狹小;萎縮性膽囊炎者膽囊三角區(qū)亦常常萎縮，造成膽囊和肝門區(qū)膽管緊靠。分離時(shí)盡量靠近膽囊側(cè)甚至在膽囊漿膜下分離。術(shù)中出血量?jī)疵蜁r(shí)可以用小紗布暫時(shí)壓迫［3］，稍后考慮具體的止血方法。三角區(qū)出現(xiàn)噴射樣出血一般為膽囊動(dòng)脈或其分支，如出血部位較表淺可直接給予hemlok夾閉;如出血部位較深無(wú)法立即施夾，可利用氬氣刀“點(diǎn)噴式”止血，隨后稍作游離后夾閉;一旦遇到動(dòng)脈回縮，需立即吸除積血，利用分離鉗游離后夾住并牽出出血部位，有施夾余地則給予hemlok夾夾閉，如無(wú)充分距離可給予鈦夾夾閉，切除膽囊后可再考慮是否游離后給予hemlok夾夾閉。三角區(qū)出現(xiàn)滲血，一般為膽囊靜脈出血，大多出血量較小，數(shù)分鐘后滲血自行停止，如果出血較為洶涌，立即停止解剖，給予小紗布?jí)浩?，吸盡積血，觀察出血部位，對(duì)于膽囊床出血，氬氣刀結(jié)合壓迫均可止血。氬氣刀穿透力小，合理應(yīng)用不會(huì)造成膽道及膽床區(qū)內(nèi)肝靜脈損傷。常規(guī)放置文氏孔引流，術(shù)后酌情給予止血藥物。

2 結(jié)果

本組膽囊動(dòng)脈及其分支出血9例，其中膽囊動(dòng)脈主干出血2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血1例。變異膽囊動(dòng)脈及分支出血7例，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。膽囊床滲血15例，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中1例出血量達(dá)800 mL，考慮肝中靜脈屬支出血，術(shù)后出現(xiàn)低熱及右上腹壓痛，術(shù)后3 d癥狀逐步緩解，隨訪1年，復(fù)查肝功能正常，彩超顯示肝臟形態(tài)及內(nèi)部血流正常。膽囊靜脈出血3例，其中2例合并肝硬化門脈高壓，均中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均62 min，術(shù)后住院天數(shù)3～10 d。

3 討論

LC術(shù)中出血主要為膽囊動(dòng)脈出血、膽囊床滲血和膽囊靜脈出血［4-5］。膽囊動(dòng)脈出血原因主要有:(1)膽囊三角區(qū)炎癥水腫，質(zhì)脆或致密粘連造成結(jié)構(gòu)不清，解剖時(shí)難以分辨膽囊動(dòng)脈和其分支。(2)膽囊動(dòng)脈起源及走行變異。(3)操作技巧不足。預(yù)防策略:(1)合理選擇病例，LC術(shù)應(yīng)用于急性及亞急性膽囊炎、合并肝硬化的膽囊結(jié)石患者之前，應(yīng)有足夠的病例積累，切實(shí)從自身操作水平出發(fā)，不可盲目擴(kuò)大適應(yīng)證。(2)熟悉膽囊動(dòng)脈的各類變異，提高防范意識(shí)。難以分離的膽囊三角，靠近膽囊壺腹部游離，一旦損傷出血，尚有余地處理。離斷膽囊管時(shí)注意避免誤傷膽囊動(dòng)脈。離斷膽囊管后，游離膽囊壺腹部時(shí)謹(jǐn)防膽囊動(dòng)脈后支損傷出血。(3)術(shù)中保持沉著冷靜，應(yīng)迅速判斷出血部位和原因，控制出血。本組有1例膽囊息肉病例，由于游離膽囊前三角時(shí)，首次電切就將膽囊動(dòng)脈切斷出血，隨后又用吸引器反復(fù)推撥而觀察未及時(shí)控制出血，造成膽囊動(dòng)脈回縮，三角區(qū)血腫，最終中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。膽囊動(dòng)脈出血的處理:首先看清出血部位，控制出血，細(xì)小的膽囊動(dòng)脈可直接用分離鉗夾閉電凝或用氬氣刀止血;較為明顯的膽囊動(dòng)脈首選動(dòng)脈夾夾閉，一旦遇到膽囊動(dòng)脈回縮，如位置較表淺可嘗試分離鉗提出鉗夾，如回縮至膽總管后方或肝門部，游離難度大，建議中轉(zhuǎn)開(kāi)腹妥善處理。

膽囊床滲血原因多為膽囊與肝床間隙解剖層次不清，剝離過(guò)深而切入肝實(shí)質(zhì)導(dǎo)致?；蛘哂捎谶^(guò)度牽拉造成膽囊床處肝臟撕裂出血。對(duì)于膽囊床滲血，應(yīng)用電凝、氬氣刀、紗布?jí)浩燃爸寡牧隙嗫色@得良好效果。但要注意肝中靜脈屬支破裂出血［6］，此類血管出血較為洶涌，本組中1例出血量達(dá)800 mL者，即為此類出血，電凝、氬氣刀止血效果均不佳，最后腔鏡下“8”字縫合后壓迫近20 min后出血控制。因此，難以完整剝離膽囊時(shí)，可保留部分膽囊壁，殘余膽囊黏膜給予電灼破壞。

膽囊靜脈損傷出血一般發(fā)生于膽囊三角區(qū)，無(wú)肝硬化患者出血一般量少，單純紗布?jí)浩燃纯勺嘈?。但肝硬化患者一旦曲張靜脈撕裂出血，處理棘手，出血量大。由于靜脈曲張后壁薄，游離后動(dòng)脈夾夾閉操作難度大，電凝和氬氣刀止血有時(shí)反而招致更嚴(yán)重出血。本組2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例均合并肝硬化。因此輕柔嫻熟的操作，耐心的游離，防止術(shù)中損傷出現(xiàn)是極其關(guān)鍵的。肝硬化靜脈曲張合并膽囊結(jié)石的患者選擇LC術(shù)應(yīng)慎重。

總之，扎實(shí)的解剖知識(shí)，熟練的操作技巧及術(shù)中謹(jǐn)慎的態(tài)度，完全可避免大多數(shù)LC術(shù)中發(fā)生出血。一旦術(shù)中出血，應(yīng)保持沉著，分析原因后合理利用電凝、氬氣刀、紗布?jí)浩鹊戎寡椒?，適時(shí)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可避免更為嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

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