急診內(nèi)科昏迷患者的臨床診治分析

張 建，李信健

作為急診內(nèi)科常見(jiàn)的一種危重癥，昏迷是指維持正常意識(shí)狀態(tài)的大腦皮質(zhì)以及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的新陳代謝活動(dòng)在不明原因的影響下被抑制，進(jìn)而導(dǎo)致意識(shí)和感覺(jué)等發(fā)生障礙，使患者對(duì)來(lái)自外界的刺激無(wú)任何反應(yīng)［1］?；颊邿o(wú)法訴說(shuō)病史或者患者家屬提供病史不詳細(xì)等原因使內(nèi)科各種昏迷的診斷及治療有一定的困難。因此，救治昏迷患者的關(guān)鍵在于及時(shí)的確診和有效的治療。對(duì)我院2008年1月—2012年1月收治的62例急診內(nèi)科昏迷患者進(jìn)行診治分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組急診內(nèi)科昏迷患者62例，其中男38例，女24例;年齡25～78歲，平均 (48.5±5.6) 歲。采用格拉斯哥昏迷評(píng)分 (GCS)量表進(jìn)行評(píng)分［2］，昏迷者評(píng)分為3～8分，其中 3～5分 14例，占 22.6%;6～8分 48例，占77.4%?；颊邚陌l(fā)病到救治時(shí)間為6min～47h，平均 (3.7±2.1)h。

1.2 診斷方法 患者入院時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)送診人員昏迷患者的病史，是否有外傷史，是否有煤氣或農(nóng)藥等導(dǎo)致中毒的病史，是否有可引發(fā)昏迷的各種內(nèi)科疾病，以便快速診斷患者是否處于昏迷狀態(tài)。此外，對(duì)昏迷患者進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，查看皮膚有無(wú)淤點(diǎn)、膚色有無(wú)變化，同時(shí)檢查頭頸部的情況。按照昏迷患者的臨床表現(xiàn)和體征給予必要的常規(guī)檢查，如心電圖、顱腦CT、胸片、血尿常規(guī)、血糖、肝腎功能電解質(zhì)等，以便進(jìn)一步確診。同步進(jìn)行對(duì)患者的所有檢查和搶救，保證在最短的時(shí)間內(nèi)完成，以免耽誤搶救。

1.3 治療方法 根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)確診病因后，對(duì)患者行有效治療。為防止患者由于呼吸道阻塞而窒息，應(yīng)保證患者呼吸道通暢;必要時(shí)可行人工輔助通氣 (如行氣管插管)。同時(shí)為進(jìn)行強(qiáng)心，給予患者強(qiáng)心苷類藥物;為進(jìn)行升壓以糾正休克，給予患者腎上腺素或去甲腎上腺素等升壓藥物，以維持患者有效的血液循環(huán)。若患者顱內(nèi)壓升高，可給予患者甘露醇或甘油等藥物降低顱內(nèi)壓。若患者停止呼吸和心跳，立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)，配合給予對(duì)癥搶救。此外，還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行糾正水電解質(zhì)紊亂和抗感染等治療。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病原因 我院診治的62例患者中，腦血管患者24例(38.7%)，其中腦出血13例，腦腫瘤2例，腦梗死9例;糖尿病患者19例 (30.6%)，其中并發(fā)低血糖6例，酮癥酸中毒9例，高滲昏迷3例，低滲昏迷1例;急性中毒患者15例(24.1%)，其中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒8例，酒精中毒4例，亞硝酸鹽中毒2例，一氧化碳中毒1例;顱內(nèi)感染2例 (3.2%);臟器功能衰竭2例 (3.2%)。

2.2 搶救結(jié)果 經(jīng)積極搶救，62例急診昏迷患者中搶救成功56例 (90.3%)，死亡6例 (9.7%)。

2.3 死亡原因 死者年齡43～78歲，平均 (61.3±2.5) 歲，其中4例死于搶救過(guò)程，1例死于住院期間，1例家屬放棄治療。死于腦血管病 2例 (占 33.3%)，糖尿病 2例 (占33.3%)，急性中毒 1例 (占 16.7%)，顱內(nèi)感染 1例 (占16.7%)。

3 討論

昏迷是急診內(nèi)科常見(jiàn)的一種危重癥，由于患者入院時(shí)病情變化快且病情較重，若搶救不及時(shí)將威脅患者生命安全。臨床上對(duì)患者昏迷程度進(jìn)行評(píng)分主要依據(jù)昏迷指數(shù)GCS，即根據(jù)患者的3項(xiàng)指標(biāo) (睜眼反應(yīng)、說(shuō)話反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng))給予評(píng)分。GCS越低說(shuō)明患者的昏迷程度越嚴(yán)重，患者的病死率越高。本研究62例昏迷患者GCS為3～5分14例，占22.6%;6～8分48例，占77.4%。本研究結(jié)果顯示，急診患者病死率為9.7%，與張雪康［3］報(bào)道的10.0%接近，表明患者昏迷后后果嚴(yán)重，需在快速做出診斷的同時(shí)實(shí)施相應(yīng)檢查和搶救。

臨床診斷應(yīng)首先確定患者屬于全身性疾病還是腦血管疾病。全身性疾病包括代謝紊亂、急性中毒等，發(fā)生酮癥酸中毒等代謝紊亂疾病的患者一般有糖尿病病史，經(jīng)詢問(wèn)病史和用藥情況即可做出診斷［4］。急性中毒較易診斷，患者有明確中毒史;腦血管疾病主要包括腦出血、腦梗死等，患者臨床表現(xiàn)為大小便失禁、嘔吐、偏癱等，診斷也相對(duì)簡(jiǎn)單。在采集患者病史的同時(shí)應(yīng)給予重要輔助檢查，如血尿常規(guī)、血糖、腦電圖等。本組62例急診內(nèi)科昏迷患者的主要病因包括腦血管疾病、糖尿病、急性中毒等疾病。近年來(lái)我國(guó)腦血管和糖尿病患者不斷增多，在診斷昏迷患者發(fā)病原因時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史，以便給予患者準(zhǔn)確的治療［5］。

在進(jìn)行診斷的同時(shí)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)給予對(duì)癥處理也是搶救的關(guān)鍵之處。搶救早期應(yīng)立即糾正危及患者生命安全的不穩(wěn)定生命體征，保證患者呼吸道通暢、血液循環(huán)平穩(wěn)，密切觀察患者的生命體征，定期測(cè)定患者肝腎功能、血糖、電解質(zhì)，并依據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)中毒患者立即進(jìn)行催吐和洗胃，并給予相應(yīng)解毒劑［6］;對(duì)呼吸心跳停止患者立即行心肺復(fù)蘇;給予中樞病變患者降顱壓藥物;必要時(shí)給予患者氣管插管以通氣。應(yīng)注意，降顱內(nèi)壓時(shí)不可使用導(dǎo)致血壓驟降的藥物(如硝普鈉、硝酸甘油等)，以免加深患者昏迷程度。此外，還應(yīng)預(yù)防感染，維持水和電解質(zhì)平衡，供應(yīng)足夠能量。

綜上所述，在搶救急診內(nèi)科昏迷患者時(shí)應(yīng)在最短時(shí)間同時(shí)進(jìn)行檢查和搶救，可提高搶救成功率，降低病死率，有利于改善患者的病情和預(yù)后，從而提高患者的生活質(zhì)量。

1 馬志勇.急診內(nèi)科昏迷患者20例臨床分析 ［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(15):3102.

2 李龍.急診內(nèi)科昏迷患者的診治體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(4):125-127.

3 張雪康.急診內(nèi)科昏迷患者病因分析及臨床治療［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，13(24):145-146.

4 曲雷.急診內(nèi)科昏迷患者病因分析及臨床治療［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(36):101-103.

5 王立群，高悅.急診內(nèi)科昏迷患者的急救與護(hù)理［J］.臨床護(hù)理，2011，24(2):206.

6 王淑琴.120例急診內(nèi)科昏迷患者的臨床分析 ［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，30(19):3042-3043.