機(jī)械通氣在危重急性心力衰竭患者院前急救中的應(yīng)用

武巧月，趙立安

急性心力衰竭是院前急救時(shí)常見(jiàn)的急危重癥，患者自覺(jué)癥狀重、病情變化快、病死率高。其致命性威脅是急性肺水腫發(fā)作時(shí)的缺氧和呼吸困難，一旦院前急救時(shí)遇到因呼吸困難導(dǎo)致腦缺氧而意識(shí)模糊的危重者，有限的院前急救藥物往往不能奏效，患者常迅速死亡。我科自2009年以來(lái)，院前接診急性心力衰竭患者，遇到危重病者時(shí)，在院前即開(kāi)始應(yīng)用機(jī)械通氣穩(wěn)定生命體征，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月—2011年3月院前急救共接診急性心力衰竭患者175例，其中5例患者接診時(shí)為危重急性心力衰竭，此5例患者中，男3例，女2例;年齡55～72歲，平均62.3歲;既往有冠心病、高血壓、糖尿病病史3例，有冠心病、高血壓病史2例。接120指令到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，緊急測(cè)量生命體征，5例患者中，低血壓者1例，血壓正常者1例，血壓偏高者3例;其中3例患者在檢查過(guò)程中，出現(xiàn)不能坐位，言語(yǔ)不能，繼之呈昏迷狀，2例患者在建立靜脈通道，應(yīng)用呋塞米后出現(xiàn)類似情況。

1.2 治療方法 5例患者均在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，緊急給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)心電圖排除急性心肌梗死。在患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，端坐不能時(shí)，立即給予口咽通氣管保持氣道通暢，同時(shí)應(yīng)用車載便攜式呼吸機(jī)輔助通氣，選用SIMV模式或者A/C模式，低潮氣量，呼吸頻率14～20次/min。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，末梢血氧飽和度90%以上;(2)有效:患者意識(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)及惡化，末梢血氧飽和度90%以上;(3)無(wú)效:患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，病情惡化，末梢血氧飽和度90%以下。

2 結(jié)果

經(jīng)院前機(jī)械通氣后，顯效2例，有效2例，無(wú)效1例，總有效率為80%。4例有效患者在安全轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院后，經(jīng)進(jìn)一步的治療，痊愈出院;無(wú)效的1例患者，在返院途中，呼吸、心跳停止，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

3 討論

急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起的心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。以突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難為主要癥狀，危重者可因腦缺氧而致意識(shí)模糊，發(fā)作時(shí)的缺氧和高度呼吸困難是其致命威脅，必須盡快使之緩解［1］。治療除常規(guī)一般治療外，主要是利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心及解除支氣管痙攣?？稍呵凹本葧r(shí)臨床上遇到的危重心力衰竭患者，上述藥物的應(yīng)用常不能迅速緩解患者的缺氧和呼吸困難，使這些患者在院前醫(yī)生的面前走向死亡。為了在有限的時(shí)間中，利用有限的資源，提供最優(yōu)化的救治，臨床工作中，我們一直在探索，應(yīng)用機(jī)械通氣緩解此類患者的缺氧和呼吸困難。分析原因如下:機(jī)械通氣是在患者自然通氣和 (或)氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械 (主要是呼吸機(jī))使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的技術(shù)方法［1］。無(wú)論何種類型的呼吸衰竭，進(jìn)行機(jī)械通氣的目的是給患者以氧合和通氣支持，爭(zhēng)取時(shí)間糾正引起呼吸衰竭的原因或使患者恢復(fù)至機(jī)械通氣的慢性穩(wěn)定狀態(tài)［2］。急性心力衰竭患者因急性肺水腫，導(dǎo)致肺的通氣和換氣功能障礙，同時(shí)合并有急性呼吸衰竭，所以具備了機(jī)械通氣的適應(yīng)證。過(guò)去認(rèn)為心力衰竭患者禁用機(jī)械通氣，認(rèn)為這可能增加心臟負(fù)擔(dān)，降低心排血量和血壓。最近的研究證明，當(dāng)急性心力衰竭患者接受常規(guī)藥物治療和鼻導(dǎo)管吸氧或高濃度面罩吸氧后癥狀仍不緩解，動(dòng)脈血?dú)夥治鲞_(dá)呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)明顯酸堿失衡時(shí)，應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，盡早機(jī)械通氣［3］。這可增加肺泡內(nèi)壓，減少肺水腫時(shí)液體外滲，迅速改善氧彌散、糾正低氧血癥和缺氧引起的酸中毒，減少呼吸做功，緩解腎上腺素能刺激，使胸腔內(nèi)為正壓，減小左室負(fù)荷，有效緩解呼吸困難、低氧血癥和心力衰竭。院前急救時(shí)因條件所限，無(wú)法檢測(cè)血?dú)?，只能本著急診急救先救命后治病的原則，首先穩(wěn)定患者的生命體征，保命以后，到醫(yī)院再進(jìn)行規(guī)范化的治療。

回顧性分析以往見(jiàn)到的病例，我們認(rèn)為:在急性心力衰竭患者出現(xiàn)意識(shí)、精神改變時(shí)，及早應(yīng)用機(jī)械通氣，改善患者的缺氧和呼吸困難，可為患者的后續(xù)治療贏得時(shí)間，值得臨床應(yīng)用。

1 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué) (全國(guó)高等院校教材)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:156，179－180.

2 張波，高和.實(shí)用機(jī)械通氣治療手冊(cè)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:51.

3 鄭楊.垂?；颊?非藥物治療至關(guān)重要［N］.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2011－11－03(7C).