老年急性心肌梗死急診冠狀動脈介入治療的安全性和近期臨床療效觀察

李永玲，馮玉寶

急性ST段抬高心肌梗死 (ST－elevation myocardial infarction，STEMI)是冠心病常見的臨床類型，是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂，激活血小板和凝血過程，形成血栓完全阻塞冠狀動脈最終導(dǎo)致心肌缺血壞死［1］。其死亡率高預(yù)后差，尤其在老年人群 (≥65歲)，發(fā)病率逐年升高，成為影響老年人生活質(zhì)量和死亡率的最主要原因之一。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)能直接開通梗死相關(guān)動脈 (IRA)，實現(xiàn)有效再灌注和挽救瀕臨死亡心肌，是目前急性心肌梗死治療的最有效方法之一。由于老年急性心肌梗死患者常合并多種疾病及并發(fā)癥，以及溶栓治療危險性明顯增加，因此，急診PCI成為老年STEMI患者的首選治療。本研究通過對我院33例老年急性STEMI患者急診PCI后的臨床觀察，進(jìn)一步探討老年急性STEMI患者急診PCI的安全性和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月—2012年3月在我院急診收治的老年 STEMI并行急診 PCI患者33例，其中男25例(75.8%)，女8例 (24.2%);年齡65～83歲，平均 (71.5±6.8)歲。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)胸痛或其同癥狀持續(xù)＞30min;(2)心電圖顯示相鄰2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1mm或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯;(3)肌鈣蛋白指標(biāo)明顯升高，符合急性心肌梗死酶學(xué)變化規(guī)律。直接PCI指征:急性心肌梗死發(fā)?。?2h或急性心肌梗死發(fā)病12～24h且伴有持續(xù)心肌缺血癥狀、心電活動不穩(wěn)定、血流動力學(xué)改變。既往有陳舊性心肌梗死者2例，1例既往行PCI術(shù);有心絞痛史12例，合并高血壓21例，糖尿病10例，曾有腦梗死5例，慢性腎功能不全1例，合并左心功能不全2例，慢性阻塞性肺疾病4例。心肌梗死部位:急性廣泛前壁心肌梗死6例，前壁心肌梗死7例，前壁+下壁心肌梗死4例，前間壁心肌梗死3例，下壁心肌梗死7例，下壁+后壁心肌梗死5例，高側(cè)壁心肌梗死1例。

1.2 方法 33例STEMI患者均符合急診PCI指征并給予急診手術(shù)治療。入院后完善相關(guān)檢查，征得患者及家屬同意后做術(shù)前準(zhǔn)備。立即給予阿司匹林0.3g嚼服，氯吡格雷600mg頓服，冠狀動脈造影采用常規(guī)Judkins法進(jìn)行造影，其中經(jīng)股動脈途徑30例 (90.9%)，橈動脈途徑3例 (9.1%)，急性下壁心肌梗死患者常規(guī)植入保護(hù)性臨時心臟起搏器，術(shù)中肝素以100mg/kg經(jīng)動脈鞘注入。閉塞病變導(dǎo)絲通過后予替羅非班10μg/kg靜脈注射，并繼續(xù)以 0.15μg·kg－1·min－1靜脈泵入24～36h，術(shù)中只處理IRA，PCI術(shù)后給予低分子肝素5000U/12h皮下注射5～7d。慢性腎功能不全患者，術(shù)中使用等滲造影劑，術(shù)后水化治療0.9%氯化鈉100ml/h，治療5～6h。所有患者術(shù)后長期口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1年;在無禁忌證情況下常規(guī)使用β－受體阻滯劑、他汀類藥物、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑 (ARB)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者住院期間PCI相關(guān)性并發(fā)癥，心力衰竭發(fā)作情況、心律失常、梗死后心絞痛、再梗死、休克、院內(nèi)死亡等情況。出院后通過門診及電話隨訪，記錄近期30d心臟不良事件 (MACE，包括急性心肌梗死、心源性猝死和再次血運(yùn)重建的發(fā)生)。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈造影結(jié)果 33例STMI患者中，冠狀動脈造影示完全閉塞病變31例，次全閉塞2例;單支病變19例(57.6%)，雙支病變 9例 (27.3%)，三支病變 4例(12.1%)，合并左主干病變1例 (3.0%);推測罪犯血管為左前降支19例，回旋支1例，右冠狀動脈12例，左主干+前降支病變1例。以梗死相關(guān)血管開通，殘余狹窄＜20%，TIMI血流3級為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)，共植入38枚支架，1例患者因三支病變，僅行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù) (PTCA)，手術(shù)成功率達(dá)97.0%。

2.2 相關(guān)并發(fā)癥 術(shù)中出現(xiàn)再灌注心律失常26例;竇性心動過緩、竇性停搏15例，以右冠狀動脈病變?yōu)橹?室性心律失常 (室性期前收縮、加速性室性自主心律、室性心動過速)17例，以前降支病變?yōu)橹?12例患者在球囊擴(kuò)張病變后顯示血栓負(fù)荷重，其中2例患者使用血栓抽吸導(dǎo)管，出現(xiàn)慢血流現(xiàn)象8例，予冠狀動脈內(nèi)反復(fù)注射硝普鈉、替羅非班后，6例患者血流逐漸恢復(fù)TIMI3級，2例患者TIMI2級。所有患者住院期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，1例患者因術(shù)后心源性休克搶救無效死亡，院內(nèi)死亡率為3.0%，。

2.3 近期MACE發(fā)生率 術(shù)后1周超聲心動圖測定左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)≥50%者25例 (75.8%)，2例患者因合并多支病變，2周后再次行PCI術(shù)，1例腎功能不全患者腎功能未見明顯進(jìn)展，考慮老年STEMI患者易合并消化道出血，均加用質(zhì)子泵抑制劑，5例患者出現(xiàn)上腹部不適，無嘔吐及黑便，加用質(zhì)子泵抑制劑后逐漸緩解。近期MACE發(fā)生率為6.1%。

3 討論

由于STEMI是一個動態(tài)的過程，因此其臨床搶救過程必須體現(xiàn)“時間就是心肌，時間就是生命”的原則［2］，即在患者發(fā)病后，急診PCI能及時、充分、持久開通IRA，最大限度地保護(hù)心功能和改善臨床預(yù)后，是冠狀動脈恢復(fù)血流的最好的治療方法［3］。

近年來，隨著PCI技術(shù)的逐步完善，我院越來越多的老齡患者接受了PCI，年齡的增加，冠狀動脈病變更加復(fù)雜，鈣化、多支病變常見，同時因為多合并高血壓、糖尿病及慢性腎功能不全等因素而使PCI風(fēng)險增高。但與傳統(tǒng)的溶栓治療相比，急診PCI使患者的冠狀動脈血流得到穩(wěn)定和持久的改善，梗死后心絞痛、再梗死、出血尤其是顱內(nèi)致命性出血并發(fā)癥明顯少于溶栓治療。急診PCI比溶栓治療能挽救更多的心肌，保護(hù)心功能，降低死亡率。尤其對高?；颊呷缒挲g大于75歲、廣泛前壁心肌梗死，合并心力衰竭、心源性休克、糖尿病、陳舊性心肌梗死和曾單純冠狀動脈旁路移植 (CABG)患者，急診 PCI獲益更大［4］。

本組資料顯示:在年齡≥65歲的STEMI患者中，PCI成功率達(dá)97.0%，院內(nèi)死亡率為3.0%，近期MACE發(fā)生率為6.1%，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，1例腎功能不全患者術(shù)后無明顯進(jìn)展，顯示出這組人群中急診PCI治療有良好的安全性和療效。

1 Figuers J，F(xiàn)erreira － Gonzalez I，Rizzo M，et al.High incidence of TIMI flow 0 to 1 in patients with ST－elevation myocardial infarction without eletrocardiographic lytic criteria ［J］. Am Heart J，2009，158:1011－1017.

2 Cannon CP，Gibson CM，Lambrew CT，et al.Relationship of symptom－onset－to－balloon time and door－toballoon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction［J］.JAMA，2000，283:2941－2947.

3 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南 (2009)［J］.中華心血管病雜志，2009，37(1):4－25.

4 Bradly EH，Curry LA，Webster TR，et al.Strategies for reducing dooe－to－balloon time in acute myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2006，355:2380－2320.