同種異體原位心臟移植術(shù)后的監(jiān)測(cè)治療

趙 斌，蔣立虹，鄒弘麟，韋 杰，王 萍，孫小林，李 華，邢正江

心臟移植已成為目前經(jīng)過選擇的終末期心臟病治療的有效合理的方法，其術(shù)后1年生存率可達(dá)90%以上，5年生存率部分可高達(dá)80.7%，10年存活率已經(jīng)超過50%［1］。作為目前終末期心臟病最有效的治療手段之一的同種異體心臟移植術(shù)，自1967年Barnard成功將原位心臟移植應(yīng)用于臨床以來，至2003年6月，據(jù)國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì) (ISHLT)統(tǒng)計(jì)全世界共完成近64700例次原位心臟移植［2］，已逐漸成為心血管外科的常規(guī)手術(shù)。我國(guó)自1978年開展心臟移植至今，初期病例報(bào)道數(shù)量較少，近幾年獲得迅猛發(fā)展，效果亦與國(guó)際先進(jìn)水平接近。2003年3月—2008年9月，我科連續(xù)對(duì)11例終末期心臟患者實(shí)施了同種異體原位心臟移植術(shù)，5例死亡，6例存活，而且在術(shù)后的監(jiān)測(cè)治療中也積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 心臟移植受體患者共11例，其中男8例，女3例;年齡17～54歲;體質(zhì)量35～70kg。術(shù)前診斷:擴(kuò)張性心肌病9例，終末期缺血性心肌病2例;心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，心力衰竭Ⅱ～Ⅲ度;其中心源性肝損傷2例，心房纖顫3例，心房纖顫合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，頻發(fā)室性期前收縮4例。本組患者入院后均經(jīng)過持續(xù)15d～2個(gè)月不等的吸氧治療和強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等改善心功能、減輕心臟負(fù)荷的治療，癥狀改善不明顯，療效不佳。供體為11例腦死亡志愿者，年齡20～35歲。心臟供體與受體ABO血型相同，淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn) (PRA)反應(yīng)率＜10%，HLA組織配型相合或半相合。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù) 術(shù)前1d晚給環(huán)孢素 (CsA)1次，開放升主動(dòng)脈前快速靜脈注射塞尼哌50mg、甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液500mg;開放主動(dòng)脈后快速微量泵入甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液500mg，并短期應(yīng)用前列腺素E1降低肺動(dòng)脈壓力。移植手術(shù)順利，心臟自動(dòng)復(fù)跳。供心熱缺血時(shí)間0～25min，冷缺血時(shí)間0～179min，全體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間82～102min，部分轉(zhuǎn)流時(shí)間62～77min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間90～99min。

1.2.2 術(shù)后用藥 術(shù)后專用ICU消毒隔離病房監(jiān)護(hù)治療，常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素和抗病毒藥物。爭(zhēng)取早期撤離呼吸機(jī)，呼吸機(jī)輔助約10～20h，患者清醒后拔除氣管內(nèi)插管，拔管前給予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液500mg抗排異反應(yīng)。待可以進(jìn)食水后，即給口服CsA 4～6mg/kg和潑尼松 (Pred)40mg/kg，2次/d，霉酚酸酯 (MMF)500mg，3次/d。術(shù)后注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CsA血藥谷濃度，以調(diào)整藥物用量，前3個(gè)月CsA血藥谷濃度控制在200～300 μg/L，之后半年維持在200～250μg/L。Pred每3d減量0.5mg，減至10mg維持1年。隔離治療約1個(gè)月至1個(gè)半月康復(fù)出院，其間未發(fā)生急性排斥反應(yīng)、感染、心力衰竭等事件。出院時(shí)向患者及其家屬詳細(xì)交代服藥劑量及其相關(guān)情況。

1.3 術(shù)后監(jiān)測(cè)

1.3.1 有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)

1.3.1.1 術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管嵌頓壓，定時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血電解質(zhì)、血常規(guī)。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，要盡早撤除各項(xiàng)有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)管道，盡量減少感染概率。

1.3.1.2 心內(nèi)膜活檢 (EMB):EMB目前仍然是監(jiān)測(cè)急性排異反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但是介于該項(xiàng)檢查給患者及其家屬帶來的心理負(fù)擔(dān)較大，且診斷性用藥效果顯著，故我科未進(jìn)行此項(xiàng)檢測(cè)。

1.3.2 無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)

1.3.2.1 癥狀與體征:術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、心率/心律、呼吸、血壓等變化，心、胸引流液量，尿量以及出入量情況;是否存在疲乏無力、嗜睡、食欲不振、胸悶心悸、咳嗽、呼吸困難等情況。

1.3.2.2 心電圖變化:觀察 ST-T改變情況，測(cè)量各導(dǎo)聯(lián)QRS電壓絕對(duì)值。

1.3.2.3 X-ray征象:觀察心影變化，測(cè)定心胸比例，觀察肺部是否有感染，心包及胸腔是否有積液。

1.3.2.4 心臟超聲監(jiān)測(cè):觀察心臟各腔室大小，測(cè)定心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù) (EF)，測(cè)量室間隔厚度及左室心肌厚度，心肌運(yùn)動(dòng)情況。

1.3.2.5 定期行肝、腎功能檢查:動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，以指導(dǎo)合理用藥。

1.3.2.6 血清酶學(xué)改變監(jiān)測(cè):監(jiān)測(cè)血清心肌酶學(xué)指標(biāo)、肌鈣蛋白 (cTnI)的變化。

1.3.2.7 血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)、血糖的監(jiān)測(cè):維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定。

1.3.2.8 CsA血藥谷濃度的定期監(jiān)測(cè):以合理調(diào)整CsA的用藥劑量及免疫抑制方案的調(diào)整。

1.3.2.9 細(xì)菌與真菌培養(yǎng):血清病毒抗體、血、痰、尿、糞以及拔出的各導(dǎo)管進(jìn)行相應(yīng)的細(xì)菌與真菌培養(yǎng)進(jìn)行感染監(jiān)測(cè)。

1.3.2.10 冠脈造影檢查:遠(yuǎn)期病例行冠脈造影檢查是否存在移植物冠狀動(dòng)脈硬化。

1.4 隨訪 出院后患者與我科醫(yī)生保持電話聯(lián)系，大約每月患者來院復(fù)查1次，并行血CsA谷濃度檢測(cè)、心電圖、胸部X線片和超聲心動(dòng)圖檢查。

2 結(jié)果

11例患者均一期恢復(fù)良好出院，出院后基本上均能生活自理，能進(jìn)行適當(dāng)負(fù)荷的體育運(yùn)動(dòng)，能從事一定性質(zhì)的正常工作，1例女性患者身為人民教師，已經(jīng)重返昔日美麗的校園。6例患者存活至今，5例患者死亡。其中2例因患者自己暗地里不規(guī)律服用免疫抑制藥物引起急性排斥反應(yīng)，經(jīng)我科救治好轉(zhuǎn)后出院，仍然不規(guī)律服用免疫抑制藥物而猝死家中;2例肺部嚴(yán)重感染、1例急性右心衰竭經(jīng)再次入院搶救，無效死亡。

3 討論

心臟移植是對(duì)臨床常規(guī)治療無效的晚期或進(jìn)展期心臟病惟一可行的治療方法，國(guó)內(nèi)僅少數(shù)單位開展此項(xiàng)工作，與國(guó)外差距甚遠(yuǎn)［3］。目前全球每年進(jìn)行心臟移植的病例數(shù)在1500例左右［4］。心臟移植是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，圍術(shù)期死亡率仍然高于其他心外科手術(shù)。據(jù)世界心臟移植協(xié)會(huì) (ISHLT)統(tǒng)計(jì)，全世界2003年1月—2004年9月共完成心臟移植5237例，在院死亡388例 (7.4%)。有報(bào)道，心臟移植患者術(shù)后1個(gè)月的存活率為93.0%［5］。心臟移植的圍術(shù)期處理與其他心外科手術(shù)有所不同，術(shù)后的并發(fā)癥多樣，各個(gè)系統(tǒng)都可能發(fā)生，且并非獨(dú)立存在，有時(shí)可造成惡性循環(huán)。

作為單一器官的心臟，移植后立刻就要承擔(dān)受體的全部泵血功能，供體心臟離體后心肌缺血又可能導(dǎo)致心肌細(xì)胞產(chǎn)生不同程度的水腫。因此，圍術(shù)期合理的處置是保證移植成功的重要因素之一。其中，術(shù)后的監(jiān)測(cè)治療也顯得十分關(guān)鍵，加強(qiáng)心肺功能支持、合理的免疫抑制劑治療、預(yù)防免疫排斥反應(yīng)以及感染的發(fā)生和患者的心理疏導(dǎo)是其重要的環(huán)節(jié)。

3.1 術(shù)后一般監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)患者的癥狀和體征，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，定期進(jìn)行血生化、血清心肌酶學(xué)指標(biāo)、cTnI和血常規(guī)、胸部X線片、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)和尿培養(yǎng)等檢查。全面掌握患者的病情進(jìn)展和變化，特別是監(jiān)測(cè)有否免疫排斥反應(yīng)、感染、心功能不全、全身其他重要臟器損傷、心理障礙等，以及時(shí)指導(dǎo)臨床治療，確保手術(shù)的成功。定期監(jiān)測(cè)血CsA濃度，調(diào)整藥物用量，盡量達(dá)到預(yù)期理想狀態(tài)。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定。

3.2 急性排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)治療

3.2.1 監(jiān)測(cè) 急性排斥反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)后1～20周，10周發(fā)生率最高，半年后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率明顯下降，1年后發(fā)生的機(jī)會(huì)則更少［6］。心臟移植術(shù)后第1年能否成功，主要取決于急性排斥反應(yīng)的控制情況。能否控制急性排斥反應(yīng)，主要取決于是否有恰當(dāng)而確切的急性排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。EMB是早期診斷心臟急性排斥反應(yīng)最為可靠的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前，EMB證實(shí)心臟移植患者排斥反應(yīng)多為0～1級(jí)［7］。但是EMB價(jià)格較高，是一種創(chuàng)傷性檢查，存在一定的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)給患者造成一定的精神壓力，患者及其家屬難以接受。我科病例未進(jìn)行EMB。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀具有高度靈敏性，若患者術(shù)后突然出現(xiàn)疲乏無力、嗜睡、胸悶心悸、食欲不振等癥狀，應(yīng)高度懷疑急性排斥反應(yīng)發(fā)生。國(guó)內(nèi)移植例數(shù)較多的單位認(rèn)為應(yīng)重視無創(chuàng)性的免疫監(jiān)測(cè)，及時(shí)捕捉一些敏感征象，必要時(shí)結(jié)合EMB［8-9］。

3.2.2 藥物治療 在急性排斥反應(yīng)發(fā)生時(shí)，甲潑尼松沖擊治療的效果顯著，近年來已日益受到重視。其作用機(jī)制可能與短期內(nèi)超劑量的治療能更好地發(fā)揮其抗炎、免疫抑制作用有關(guān)，且大劑量能抑制由B細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞的過程，使抗體生成減少，干擾體液免疫。原因可能與其選擇性地作用于T細(xì)胞亞群，特別是增強(qiáng)了T細(xì)胞抑制B細(xì)胞的作用有關(guān)［10］。一般1個(gè)療程3d即達(dá)到滿意效果，且住院時(shí)間短，費(fèi)用低，毒副作用少，患者易于接受。即使不是急性排斥反應(yīng)，短期大劑量激素沖擊治療，其毒副作用也是可以接受的。本組2例回家后不規(guī)律服藥患者均分別經(jīng)甲潑尼松500mg，2次/d沖擊治療3d及其他處理后，安全渡過急性排斥反應(yīng)，癥狀控制，好轉(zhuǎn)出院。CsA免疫抑制作用術(shù)后早期最強(qiáng)，而在長(zhǎng)期治療中會(huì)逐漸減弱，需要及時(shí)測(cè)量血液藥物濃度，且做到合理、規(guī)律地服用免疫抑制劑。

3.2.3 心理疏導(dǎo)治療 心臟移植術(shù)后患者需要終身服用免疫抑制藥物，并嚴(yán)密觀察用藥后患者的反應(yīng)。每日服藥的時(shí)間固定，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CsA的血藥濃度，維持一個(gè)良好的血藥谷濃度對(duì)免疫抑制治療是非常重要的?；颊叻幤陂g可能引起一些身體的不適，如胃腸道反應(yīng)、食欲不振、疲乏無力、肌肉震顫，有的則食欲亢進(jìn)等，這些都是用藥后常見的毒副作用，但可能會(huì)給患者帶來心理壓力，造成恐慌，甚至拒絕治療。一定要作好解釋工作，取得患者的積極配合，向患者及其家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)合理規(guī)律服藥的目的及其重要性，以免因麻痹而引起排斥反應(yīng)，必要時(shí)給以適當(dāng)?shù)乃幬镙o助治療。要注意飲食，不宜空腹服用。

3.3 感染的監(jiān)測(cè)治療 心臟移植術(shù)后的感染問題，重在預(yù)防，因?yàn)橐坏┌l(fā)生感染，病情進(jìn)展迅速，且早期病因難以明確。故需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血常規(guī)，有無咳嗽、咳痰等癥狀，痰液、尿液、糞便、血液以及拔出的各導(dǎo)管進(jìn)行相應(yīng)的細(xì)菌與真菌培養(yǎng)，進(jìn)行感染監(jiān)測(cè)。術(shù)后多以三聯(lián)藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防感染 (抗細(xì)菌+抗病毒+抗真菌)，必要時(shí)聯(lián)合抗原蟲治療。

3.4 心臟移植術(shù)后并發(fā)癥的防治

3.4.1 心臟移植術(shù)后右心衰竭為多見并發(fā)癥 右心衰竭的發(fā)生與術(shù)前受體肺動(dòng)脈高壓、供心保護(hù)不良等相關(guān)，故在受體的選擇中對(duì)于重度肺動(dòng)脈高壓的患者宜慎重，明確其肺血管阻力＜6 Wood單位，且明確其肺動(dòng)脈壓及肺血管阻力對(duì)吸氧及藥物反應(yīng)良好。此外，圍術(shù)期密切監(jiān)測(cè)、合理應(yīng)用擴(kuò)肺血管藥物及強(qiáng)心、利尿劑，在術(shù)后早期根據(jù)病情應(yīng)用利尿劑、PGE，酌情使用一氧化氮 (NO)，還可適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間，以達(dá)到減輕右心系統(tǒng)負(fù)荷的目的，從而減少了右心衰竭發(fā)生的概率。

3.4.2 急性腎功能衰竭是移植術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 主要與術(shù)前長(zhǎng)期心功能不全、手術(shù)中腎低灌注及腎毒性藥物的使用有關(guān);在體外循環(huán)中宜保持平均動(dòng)脈壓60mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右，盡量避免使用腎毒性藥物。必要時(shí)果斷進(jìn)行早期血液透析干預(yù)，腎功能不能恢復(fù)者，可考慮腎移植。我科11例心臟移植患者術(shù)后至今未發(fā)現(xiàn)有明確腎功能不全之病例。

3.4.3 糖尿病、高血壓、血脂紊亂也是心臟移植術(shù)后的并發(fā)癥 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，盡可能減少高血糖反應(yīng)，給予早期合理的治療也是提高近期生存率的關(guān)鍵。對(duì)術(shù)后早期高血糖以胰島素注射治療為主，血糖要控制相對(duì)穩(wěn)定?？刂菩g(shù)后血脂升高是減少移植物冠狀動(dòng)脈病變的重要措施，血脂控制以飲食控制為主，效果不佳者應(yīng)配合服用他汀類降脂藥，但此種藥物與CsA均影響肝內(nèi)細(xì)胞色素P450微粒體氧化代謝酶活性，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)血藥濃度將明顯增高，并可能出現(xiàn)橫紋肌溶解或肝腎毒性等嚴(yán)重并發(fā)癥［11］，故他汀類藥物應(yīng)以最小劑量開始同時(shí)減少CsA用量，用藥期間密切隨訪觀察血生化和血CsA濃度。對(duì)于術(shù)后并發(fā)的高血壓、高脂血癥及糖尿病需密切隨訪，加以控制，因其與晚期發(fā)生的移植冠狀動(dòng)脈硬化相關(guān)。

1 Marelli D，Laks H，Kobashigawa JA，et al.Seventeen-year experience with 1，083 heart transplants at a single institution［J］.Ann Thorac Surg，2002，7(5):1558-1567.

2 王春生，陳昊，洪濤.原位心臟移植56例的臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84(19):19.

3 夏求明.現(xiàn)代心臟移植［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:7-14.

4 洪濤，宋凱，王春生，等.13例原位心臟移植術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血的心肌保護(hù)和術(shù)后近期效果［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2004，11(6):961-962.

5 Costanzo MR，Risen HJ，Brown RN，et al.Are there specific risk factors for fatal allograft vasulopathy?An analysis of over 7000 cardiac transplant patients(abstract) ［J］.J Heart Lung Transplant，2001，20(2):152-156.

6 劉林力，劉蘇，陳子英，等.心臟移植免疫抑制藥的應(yīng)用及排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)1例 ［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27(2):132-133.

7 趙統(tǒng)兵，關(guān)振中，王璞，等.心臟移植術(shù)后心內(nèi)膜心肌活檢的臨床應(yīng)用［J］.中華器官移植雜志，1997，18(1):31-33.

8 李彤，蔡振杰，劉維永，等.心臟移植術(shù)后的免疫抑制治療與排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè) ［J］.中華器官移植雜志，2001，22(5):294-295.

9 王春生，洪濤，趙強(qiáng)，等.11例心臟移植成功的初步經(jīng)驗(yàn)［J］.中華心血管病雜志，2002，30(1):43-45.

10 周鳳龍，王志國(guó)，崔志強(qiáng).腎病綜合征 ［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1993:164.

11 黃雪珊，廖崇先，陳道中，等.5例原位心臟移植術(shù)后高脂血癥的處理［J］.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2003，11(6):581-582.