血壓波動(dòng)對(duì)腦血管病的影響及其對(duì)血壓波動(dòng)的管理

齊 明 張根明

(1北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029;2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腦病研究室，北京，100700)

高血壓病是我國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病，長(zhǎng)期高血壓可引起腦小動(dòng)脈硬化從而導(dǎo)致腦血管事件的發(fā)生，而血壓的異常波動(dòng)則增加了事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此除強(qiáng)調(diào)降壓之外還應(yīng)重視對(duì)血壓波動(dòng)的管理。

1 血壓的波動(dòng)性

血壓的波動(dòng)性是指一定時(shí)間內(nèi)的血壓變化程度，又稱(chēng)血壓變異性，包括短時(shí)變異、長(zhǎng)時(shí)變異和季節(jié)變異。長(zhǎng)時(shí)變異表現(xiàn)為血壓在24 h內(nèi)的晝夜節(jié)律變化。多數(shù)高血壓患者呈杓型曲線(xiàn)即雙峰一谷變化，分別于7AM～9AM和4PM～7PM兩個(gè)時(shí)段出現(xiàn)血壓峰值，而2AM～3AM時(shí)段的血壓則處于低谷狀態(tài)。夜晚的收縮壓和舒張壓較日間下降10%以上。另有部分高血壓者則呈現(xiàn)其他類(lèi)型變異，包括非杓型(夜間血壓下降＜10%)、反杓型(夜間血壓升高)、極度杓型(夜間血壓下降＞20%)。有研究顯示，此類(lèi)血壓波動(dòng)受交感/迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)，并與多種因子有關(guān)如內(nèi)皮素、一氧化氮、血管緊張素Ⅱ等［1-3］，同時(shí)還受到睡眠-覺(jué)醒周期、日常活動(dòng)等的影響。

血壓晨峰是指起床后2 h平均血壓與包括夜間最低血壓在內(nèi)的1 h平均血壓(即最低血壓及其前后兩個(gè)血壓測(cè)得值的平均值)之間的差值［4］。高血壓患者因其周?chē)枇π?dòng)脈硬化，在交感神經(jīng)系統(tǒng)激活時(shí)可使周?chē)茏枇ρ杆偕?，加之清晨時(shí)段動(dòng)脈壓力感受器的敏感性較其他時(shí)段有所降低，故使得高血壓動(dòng)脈硬化患者晨峰現(xiàn)象更為明顯［5］。

在四季寒溫變化顯著的區(qū)域，不同季節(jié)的氣溫特點(diǎn)影響著人體血壓的變化，使血壓隨季節(jié)的變換呈現(xiàn)出一定的波動(dòng)性，此現(xiàn)象稱(chēng)為血壓的季節(jié)性變異。高血壓患者由于其血管調(diào)節(jié)能力的下降，從而表現(xiàn)出更為明顯的季節(jié)性血壓變異。夏季炎熱，出汗較多，使血容量減少而血液粘滯度增加，炎熱尚可使血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血量相對(duì)不足而易出現(xiàn)血壓偏低［6］;冬季寒冷，交感興奮、兒茶酚胺分泌增多，使得小血管收縮而外周阻力增加，加之動(dòng)脈硬化因素就會(huì)導(dǎo)致血壓升高。春秋季節(jié)氣溫變化較大，氣溫低時(shí)血管收縮，氣溫高時(shí)血管擴(kuò)張，氣溫的變化就會(huì)引起血壓出現(xiàn)相應(yīng)的波動(dòng)而忽高忽低。

2 血壓波動(dòng)的危害

不同的血壓波動(dòng)曲線(xiàn)對(duì)人體的影響也不相同。杓型曲線(xiàn)屬正常的血壓晝夜節(jié)律，對(duì)人體有益;極度杓型曲線(xiàn)，夜間血壓下降幅度較大，容易誘發(fā)缺血性腦卒中;非杓型和反杓型曲線(xiàn)，夜間血壓不降反升，也容易誘發(fā)腦血管事件。有研究［7］證實(shí)非杓型高血壓患者的腦血管病的發(fā)生率顯著高于正常節(jié)律者。長(zhǎng)期血壓波動(dòng)不僅使血管內(nèi)皮在剪切應(yīng)力、牽張力及靜水壓等作用下受損，而且還可以破壞血管內(nèi)彈力纖維而使血管壁變硬，彈性和舒縮調(diào)節(jié)能力減弱，在血壓驟升時(shí)會(huì)造成血管破裂而導(dǎo)致腦出血;而在舒張壓較低時(shí)則可引起腦灌注不足，從而導(dǎo)致腔隙性腦梗死。

血壓的晨峰現(xiàn)象是誘發(fā)腦血管病的重要原因，根據(jù)既往資料顯示腦卒中容易發(fā)生在清晨和上午。一項(xiàng)對(duì)519例老年高血壓患者的研究［8］顯示，晨峰血壓是腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。其產(chǎn)生機(jī)理可能有多種，主要包括如下幾個(gè)方面［5］:1)血壓變異增大，損害血管內(nèi)皮功能，抑制一氧化氮產(chǎn)生;2)引起血流和對(duì)血管切應(yīng)力的變異增大，促使血管收縮，觸發(fā)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂;3)激活或同時(shí)并存神經(jīng)激素系統(tǒng)亢進(jìn)。

血壓季節(jié)變異的危害亦不容忽視。長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腦動(dòng)脈狹窄，在此基礎(chǔ)上，夏季血壓偏低，易致血流動(dòng)力學(xué)低灌注，發(fā)生缺血性腦卒中。長(zhǎng)期高血壓可使腦小動(dòng)脈形成粟粒樣動(dòng)脈瘤，血壓驟升時(shí)易致動(dòng)脈瘤破裂而發(fā)生腦出血，冬季血壓偏高，更容易發(fā)生出血性腦卒中。春秋兩季，寒暑交替，腦血管處于反復(fù)舒縮狀態(tài)，短暫性腦缺血發(fā)作、出血性腦卒中和缺血性腦卒中均較多發(fā)。有研究表明［9］高血壓患者其夏季血壓全年最低、冬季收縮壓全年最高，春秋季血壓則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而以冬、夏兩季心腦血管事件發(fā)生的概率最高。

3 血壓波動(dòng)的管理

血壓波動(dòng)對(duì)腦血管的損傷是長(zhǎng)時(shí)變異與季節(jié)變異共同作用的結(jié)果。血壓波動(dòng)的主要影響因素有劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、晝夜節(jié)律、季節(jié)變化、降壓藥的不當(dāng)使用等。因此，應(yīng)針對(duì)不同影響因素而實(shí)施個(gè)體化管理。

劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)均可導(dǎo)致血壓短暫升高而誘發(fā)腦血管事件。因此，對(duì)存在動(dòng)脈硬化證據(jù)的高血壓患者要加強(qiáng)健康宣教。指導(dǎo)患者在鍛煉時(shí)避免劇烈活動(dòng)，適當(dāng)加強(qiáng)戶(hù)外有氧運(yùn)動(dòng)，以不過(guò)度勞累為宜;在情緒緊張時(shí)學(xué)會(huì)放松心情，如做深呼吸或欣賞音樂(lè)，避免接觸易引起情緒激動(dòng)的人或事。對(duì)于易出現(xiàn)交感興奮者可予具有鎮(zhèn)靜作用的中藥制劑或β受體阻滯劑。

晝夜節(jié)律是影響血壓波動(dòng)的主要因素。根據(jù)血壓波動(dòng)規(guī)律，調(diào)整給藥時(shí)間、劑量，制定個(gè)體化的降壓方案。血壓控制的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)24 h平穩(wěn)降壓。給予長(zhǎng)效藥物，其作用持續(xù)24 h，標(biāo)志是降壓谷峰比值大于50%［10］。研究證實(shí)在穩(wěn)定降壓、減少卒中風(fēng)險(xiǎn)方面長(zhǎng)效鈣拮抗劑優(yōu)于ACEI和ARB［11］。具體來(lái)講，杓型高血壓應(yīng)睡前3～4 h服藥;非杓型和反杓型應(yīng)睡前服用足量的降壓藥。對(duì)于一天內(nèi)仍有個(gè)別時(shí)段血壓高于正常范圍，可在長(zhǎng)效降壓藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用短效降壓藥，以使血壓維持在正常模式范圍。

季節(jié)變化也是影響血壓波動(dòng)的重要因素。在行為預(yù)防方面，冬季外出時(shí)應(yīng)注意添加衣物，夏季戶(hù)外或高溫作業(yè)時(shí)要注意防暑降溫，春秋季節(jié)應(yīng)避免過(guò)度勞累和情緒波動(dòng)，根據(jù)氣溫及時(shí)更換衣物。在飲食預(yù)防方面，冬季盡量減少鈉鹽的攝入，夏天則可適度增加鈉鹽的攝入，并注意及時(shí)補(bǔ)充水分。在用藥方面，根據(jù)不同季節(jié)血壓波動(dòng)的特點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整藥物的劑量，必要時(shí)更換藥物，夏季適當(dāng)減少藥物用量，冬季可適當(dāng)增加劑量，春秋兩季要勤測(cè)血壓，在正規(guī)降壓的基礎(chǔ)上可加用一些具有穩(wěn)定血壓作用的中成藥。

近年來(lái)，因用藥不當(dāng)造成血壓波動(dòng)甚至誘發(fā)腦卒中的事件也時(shí)有發(fā)生，這也是影響血壓波動(dòng)的一個(gè)不容忽視的因素。部分患者在血壓偏高時(shí)，未經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)自行服用短效降壓藥，短效降壓藥的特點(diǎn)是半衰期短、降壓作用強(qiáng)，因而容易引起血壓的驟升驟降，形成人為的血壓波動(dòng)。對(duì)此應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正，指導(dǎo)患者每日定時(shí)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，了解其血壓波動(dòng)規(guī)律，在應(yīng)用長(zhǎng)效降壓藥的基礎(chǔ)上，根據(jù)個(gè)別時(shí)段血壓波動(dòng)情況(血壓值高于控制目標(biāo))進(jìn)行干預(yù)，可提前加用適量短效藥物以達(dá)到消除血壓異常波動(dòng)的目的。

綜上所述，高血壓是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腦血管病的發(fā)生除受高血壓本身影響外，與血壓的異常波動(dòng)也密切相關(guān)，因此臨床應(yīng)重視對(duì)血壓異常波動(dòng)的管理，降低腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)而使高血壓患者最大程度獲益。

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