頸脊髓損傷并發(fā)低鈉血癥的護(hù)理

王小潔，趙 戎

頸脊髓損傷（cervical spinal cord injury，CSCI）是一種嚴(yán)重致殘性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，常導(dǎo)致患者工作能力喪失，日常生活能力下降，甚至生理功能也受到影響。2012￣01—2013￣01筆者所在科收治CSCI 26例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組26例。男 16例，女10例；年齡20~68歲，平均37.3歲。受傷原因多為摔傷及重物砸傷頭頸部。脊髓損傷部位：C3~43例、C4~55例、C5~618例；單純骨折16例，骨折合并脫位5例，單純脫位2例，無(wú)骨折脫位3例。按Frankel分級(jí)：A級(jí)20例，B級(jí)6例。發(fā)生低鈉血癥時(shí)間為傷后2~10 d；低鈉血癥最長(zhǎng)20 d，其中伴發(fā)熱者體溫在38℃以上者16例。本組有12例未經(jīng)早期干預(yù)均發(fā)生低鈉血癥，除2例自動(dòng)出院外，余10例經(jīng)限水、補(bǔ)鈣治療后全部治愈；另6例經(jīng)早期飲食、飲水干預(yù)，5例未發(fā)生低鈉血癥，1例發(fā)生低鈉血癥很快治愈。

低鈉血癥發(fā)生于傷后2~12 d，發(fā)生高峰時(shí)間為傷后7~10 d，傷后2周血鈉開(kāi)始恢復(fù)。主要臨床表現(xiàn)：排汗功能障礙，無(wú)汗、高熱，最高達(dá)41℃，收縮壓舒張壓均下降，心率減慢，腹脹，尿量增多，最多達(dá)6000 ml/d，限制攝入水量后尿量減少，飲水后尿量會(huì)急劇增加，尿鈉增多，血漿滲透壓減低。一般無(wú)明顯口渴感，常有惡心、嘔吐、頭暈、視覺(jué)模糊、食欲不振、精神萎靡、抽搐和昏迷等，這些臨床癥狀易被ACSCI的癥狀掩蓋而延誤診療。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情變化 低鈉血癥是頸髓損傷常見(jiàn)并發(fā)癥，其癥狀依血鈉水平和發(fā)展速度快慢而不同。血鈉在125~130 mmol/L時(shí)，以胃腸道癥狀為主；低于125 mmol/L時(shí)，神經(jīng)精神癥狀占優(yōu)勢(shì)。要密切觀察病情，掌握低鈉血癥的臨床特征，提高對(duì)低鈉血癥的認(rèn)識(shí)，防止其發(fā)生。同時(shí)要了解頸髓損傷的程度、Frankel分級(jí)、有無(wú)合并傷及發(fā)熱。頸髓損傷伴發(fā)熱者，易發(fā)生低鈉血癥。

2.2 評(píng)估患者的臨床表現(xiàn) 發(fā)生低鈉血癥時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的精神狀態(tài)變化、消化道癥狀和循環(huán)系統(tǒng)癥狀等。分析本組26例，有2例患者主訴口渴，精神萎蘼，神情淡漠，嗜睡，大便失禁。由于起初未引起重視，將口渴誤認(rèn)為是高熱引起，精神萎蘼、神情淡漠、嗜睡是患者突然外傷造成四肢癱所發(fā)生的心理改變，而對(duì)于患者大便失禁的同時(shí)伴有消化道癥狀（如腹瀉、腹脹）的低鈉血癥表現(xiàn)未重視，以致2例患者發(fā)生重度低鈉血癥，血清鈉測(cè)定110~117 mmol/L。

2.3 評(píng)估患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況 詢問(wèn)患者外傷前體重，觀察傷后進(jìn)食情況，如每日蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素的攝入量，對(duì)頸脊髓損傷伴中樞性高熱、有嘔吐和腹瀉的患者，需評(píng)估24 h出入量，并結(jié)合生化指標(biāo)，評(píng)估患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況。特別是腹瀉患者易造成電解質(zhì)紊亂，并發(fā)低鈉血癥。2.4 監(jiān)測(cè)血和尿的生化改變 定時(shí)監(jiān)測(cè)血和尿電解質(zhì)、滲透壓、尿量、尿比重的變化，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。血Na+、K+、Cl-及Posm是了解體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡的可靠指標(biāo)；尿鈉、尿比重及尿量可以協(xié)助醫(yī)師確診低鈉血癥的性質(zhì)。故需準(zhǔn)確留取尿標(biāo)本，記錄24 h出入量，以指導(dǎo)液體治療。臨床所見(jiàn)的低鈉血癥最早是傷后2 d出現(xiàn)，因此傷后2 d起監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，對(duì)Frankel A型患者檢查1次/2 d，伴發(fā)熱者檢測(cè)1次/d，對(duì)出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠、無(wú)力者隨時(shí)檢查。血鈉可在數(shù)小時(shí)內(nèi)驟降，并出現(xiàn)明顯的神經(jīng)癥狀。

2.5 掌握限水、補(bǔ)鈉治療原則 嚴(yán)重低鈉時(shí)給予高滲鹽水靜脈滴注或食鹽膠囊口服，同時(shí)使用速尿或甘露醇利尿。水?dāng)z入量限制在1000~1500 ml/d。嚴(yán)重低鈉時(shí)則應(yīng)補(bǔ)鈉治療，補(bǔ)鈉時(shí)要嚴(yán)格掌握補(bǔ)鈉速度，血Na+濃度升高的速度不宜超過(guò)8 mmol/L·d。補(bǔ)鈉的劑量及速度不宜過(guò)大、過(guò)快，否則就有發(fā)生腦橋脫髓鞘的危險(xiǎn)。對(duì)于急性癥狀性低鈉血癥的患者，開(kāi)始宜快速提高血鈉濃度至癥狀改善，但不需徹底糾正。當(dāng)癥狀減輕血清Na+濃度已恢復(fù)到125 mmol/L以上時(shí)，應(yīng)減緩補(bǔ)鈉速度。對(duì)無(wú)明顯水腫患者，使用袢利尿劑的同時(shí)還要增加鈉鹽攝入，以免尿量增加后再次導(dǎo)致血鈉濃度下降，補(bǔ)鈉患者也必須同時(shí)限水，才能保證療效。

3 討論

正常成人Na+生理需要量是6 g/d，頸髓損傷患者，在鹽攝入或補(bǔ)給正常的情況下出現(xiàn)低血鈉和高尿鈉，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制是由于頸髓損傷后，下丘腦-垂體區(qū)受損，滲透壓調(diào)節(jié)中樞功能紊亂導(dǎo)致抗利尿激素（ADH）分泌增多，體內(nèi)水潴留出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，即抗利尿激素不當(dāng)分泌綜合征（SIADH），低鈉血癥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的典型表現(xiàn)是在治療進(jìn)程中出現(xiàn)精神異常和意識(shí)狀態(tài)改變，出現(xiàn)精神癥狀時(shí)，血清Na+在125 mmol/L以下，特別是Na+在數(shù)小時(shí)內(nèi)驟降患者癥狀尤為突出。緩慢發(fā)生的低鈉血癥，由于腦細(xì)胞可以通過(guò)釋放細(xì)胞內(nèi)Na+、K+及多種游離氨基酸而降低細(xì)胞內(nèi)的滲透壓，又可以將顱內(nèi)的腦脊液轉(zhuǎn)移到蛛網(wǎng)膜下腔，緩解顱內(nèi)壓升高，因此可無(wú)明顯臨床癥狀，易受到忽視。護(hù)理時(shí)應(yīng)予以重視。等滲鹽水不宜作為SIADH補(bǔ)鈉液體，雖然可使血鈉暫時(shí)小幅升高，但輸入的鈉鹽很快經(jīng)腎臟排泄，而水分留在體內(nèi)可加重低鈉血癥。所以急性頸髓損傷伴低鈉血癥時(shí)，一般用高滲鹽補(bǔ)鈉。在補(bǔ)鈉的同時(shí)要限制水的攝入。早期進(jìn)行飲食、飲水干預(yù)，增加鈉的攝入量，對(duì)預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生有一定作用。