超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡碎石治療腎結(jié)石128例

邱功闊，周 健，張治國，彭萬嶺，曹光輝，馮合成，高紅光

目前經(jīng)皮腎鏡碎石中常用引導(dǎo)穿刺、定位的方法有B超和X線[1，2]，科學(xué)的應(yīng)用B超引導(dǎo)定位可起到很好的效果[3]。筆者所在醫(yī)院已成功開展了超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，本文即對(duì)2007￣01—2012￣05的128例PCNL患者術(shù)中的超聲定位進(jìn)行總結(jié)，以探討其科學(xué)的臨床應(yīng)用方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組腎結(jié)石患者128例。男73例，女55例；年齡14～70歲，平均43.77歲。右腎結(jié)石43例，左腎結(jié)石51例，雙腎結(jié)石34例；3顆以上多發(fā)結(jié)石92例。經(jīng)超聲波檢查確診結(jié)石最大35 mm×20 mm，最小12 mm×10 mm。其中94例伴有腎積水。臨床表現(xiàn)為血尿、腰痛等。術(shù)前均排除全身出血性疾病。

1.2 儀器 東芝納米-30彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為 3.5～5.5 MHz。腎鏡為美國產(chǎn)Cyberwand雙導(dǎo)管碎石清石系統(tǒng)。

1.3 方法 采用全身麻醉，先取截石位，行患側(cè)輸尿管插管并留置導(dǎo)管，體外固定，留置導(dǎo)尿管。然后取俯臥位，術(shù)野貼無菌腦科貼膜。超聲探頭消毒后涂以耦合劑，套上一次性無菌探頭套 。二維灰階成像確定腎內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)所在的位置以及大小、數(shù)量，觀察有無腎積水，根據(jù)結(jié)石的具體情況確定最佳穿刺點(diǎn)，縱、橫掃相結(jié)合探查使目標(biāo)腎盞位于圖像中央?yún)^(qū)。腎臟位置較高，腰部穿刺區(qū)域狹窄，超聲探頭可橫切引導(dǎo)穿刺目標(biāo)腎盞。理想穿刺點(diǎn)為腋后線第12肋下緣或向髂棘方向稍偏區(qū)域。以清除結(jié)石為目的穿刺可選擇不同的穿刺路徑，腎盂結(jié)石可經(jīng)中下后腎盞穿刺進(jìn)入，上盞結(jié)石可經(jīng)中上后腎盞穿刺進(jìn)入，中下腎盞結(jié)石可直接穿刺含石腎盞或經(jīng)中腎盞進(jìn)入，鑄形結(jié)石可經(jīng)中下后腎盞穿刺進(jìn)入。用G22穿刺針在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺建立皮膚至腎盞、腎盂通道，刺成功后拔出針芯常有尿液滴出，置入安全導(dǎo)絲，插入導(dǎo)絲的長度應(yīng)>50 mm，以免擴(kuò)張通道時(shí)導(dǎo)絲滑脫出來。筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道，然后放入腎鏡觀察腎盂、腎盞及結(jié)石情況，腎鏡放至結(jié)石部位，打開攝像系統(tǒng)直視，清晰見到結(jié)石即可啟動(dòng)超聲碎石，邊碎邊吸，取盡結(jié)石，同時(shí)作術(shù)中跟蹤，術(shù)畢，置造瘺管。

2 結(jié)果

本組患者均成功選擇了最合適的經(jīng)皮腎通道并行PCNL取石成功，手術(shù)時(shí)間為50 min左右，無一例發(fā)生繼發(fā)性大出血，腎造瘺管于術(shù)后7～10 d拔除，輸尿管支架管于術(shù)后3～4周拔除，平均術(shù)后住院時(shí)間為9 d。本組128例，125例一期碎石取石成功，成功率為97.65%。術(shù)中超聲定位準(zhǔn)確，圖像清晰，實(shí)時(shí)跟蹤及時(shí)明確，手術(shù)均順利完成，無術(shù)后并發(fā)癥，其中2例在術(shù)中腎鏡找不到結(jié)石的情況下，用超聲實(shí)時(shí)跟蹤指導(dǎo)腎鏡調(diào)整位置，確定了結(jié)石部位并充分準(zhǔn)確地?fù)羲椴⑷”M結(jié)石。3例結(jié)石殘留，二期腎鏡經(jīng)腎造瘺通道取盡結(jié)石。

3 討論

PCNL以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)取石術(shù)，成為上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方法[4，5]。PCNL的關(guān)鍵步驟是經(jīng)皮腎穿刺通道的成功建立，通道建立的首要條件是定位準(zhǔn)確。超聲波二維切面直觀，定位準(zhǔn)確，無輻射危害，彩色多普勒還可以了解通道經(jīng)過腎組織的血管情況，減少出血并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[6]。超聲定位已成為PCNL建立通道的主要方法，筆者所在醫(yī)院采用超聲引導(dǎo)穿刺行PCNL 128例，均取得成功，無并發(fā)癥發(fā)生。

要使PCNL成功，首先必須針對(duì)不同的結(jié)石部位建立經(jīng)皮腎通道，而能否成功地清除結(jié)石，選擇合適的刺入點(diǎn)至關(guān)重要，選擇到達(dá)結(jié)石為最短距離的穿刺點(diǎn)及路徑為最佳穿刺點(diǎn)[7]。定位過程中要將超聲探頭縱切和橫切相結(jié)合，十字交叉法定位出目標(biāo)腎盞。腰部區(qū)域狹窄者可在橫掃切面上穿刺目標(biāo)腎盞。超聲定位通過實(shí)時(shí)超聲可直觀地確定腎結(jié)石的部位，動(dòng)態(tài)觀察結(jié)石與周圍腎組織的關(guān)系，定位后超聲引導(dǎo)穿刺針穿刺，實(shí)時(shí)看到穿刺針的位置和路徑，確認(rèn)其到達(dá)目標(biāo)腎盞。

對(duì)于穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)結(jié)合結(jié)石部位、腎盂腎盞情況，若為多發(fā)結(jié)石，應(yīng)選擇各部位結(jié)石均兼顧的穿刺路徑。穿刺時(shí)應(yīng)經(jīng)過腎盞穿刺進(jìn)入腎盂，而不能直接穿刺腎盂。從腎盞中央沿腎盞長軸方向進(jìn)針可避免損傷腎盞旁動(dòng)靜脈，減少出血。同時(shí)注意與鄰近器官的關(guān)系，在超聲引導(dǎo)下，可確認(rèn)穿刺線上無胸膜、肺損傷的情況下穿刺。既往有手術(shù)史的患者，有時(shí)因粘連腹膜會(huì)有結(jié)構(gòu)和位置的改變，要特別予以注意。若向上偏位，容易造成較粗血管的損傷；若向內(nèi)側(cè)偏位，容易造成腸管損傷；若向頭側(cè)偏位，易造成胸膜損傷，向下偏位過多，則易造成操作困難。而超聲定位及實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺均能避免以上情況發(fā)生，可確保穿刺成功。另外，穿刺點(diǎn)選擇腋后線，即使仰臥位，因造瘺管受壓較少，可減輕患者的痛苦。

超聲定位是PCNL最理想的定位手段，是PCNL成功的關(guān)鍵，可最小限度地?fù)p傷腎組織。它安全，無輻射，方便、靈活、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確而快捷，且無痛苦、費(fèi)用低，直觀性強(qiáng)[8]，可以確定患者結(jié)石的部位、數(shù)量、大小等，明確穿刺點(diǎn)及路徑方向，為手術(shù)提供準(zhǔn)確依據(jù)，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血和創(chuàng)傷，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)手術(shù)的成功起決定性作用，具有很高的臨床實(shí)用價(jià)值。

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