管扎式結(jié)腸肛管吻合術(shù)治療低位直腸癌

孫學(xué)軍，呂春華，韓 剛，劉海濤

低位直腸癌是指距離肛緣7 cm以內(nèi)的直腸癌，其中包括超低位直腸癌，即距離肛緣5 cm以下的直腸癌。目前保肛手術(shù)已經(jīng)替代腹會(huì)陰切除術(shù)，成為低位直腸癌的首選術(shù)式，從而避免了永久性的人工造口，使患者的生活質(zhì)量得到改善［1］。對低位直腸癌，大部分患者可以實(shí)現(xiàn)保肛，唯一例外的是患者括約肌受累或是遠(yuǎn)端＜1 cm，其次局部浸潤和進(jìn)展情況，即T分期，與手術(shù)方案選擇有關(guān)［2］。筆者所在醫(yī)院1991－10—2011－01對336例低位/超低位直腸癌患者行腫瘤切除后管扎式結(jié)腸肛管吻合術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組336例。男198例，女138例;年齡28～74歲，平均53．9歲。腫瘤距齒狀線≤1 cm者5例，≤2 cm者16例，≤3 cm者31例，≤4 cm者109例，≤5 cm者175例。病變侵犯直腸周徑≤1/4周121例，≤1/2周189例，≤3/4周26例。腫瘤大體類型:潰瘍型182例，浸潤型78例，隆起型76例。病理類型:管狀腺癌188例，乳頭狀腺癌131例，絨毛狀腺瘤癌變17例。分化程度:高分化179例，中分化144例，低分化13例。Dukes分期A期89例，B期173例，C期71例，D期3例。全部患者術(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查及做病理切片證實(shí)，并且強(qiáng)烈要求手術(shù)保留肛門。

1．2 手術(shù)方法 肛門結(jié)肛吻合管(支撐吻合管)制作［3，4］。腹部手術(shù)全面探查，充分游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，在腸系膜下血管根部結(jié)扎切斷，切除3/4乙狀結(jié)腸系膜與腫瘤近端15 cm的結(jié)腸向下游離直腸至肛提肌(2000年以后108例采用TME技術(shù))，游離至腫瘤下用直角鉗夾切斷，遠(yuǎn)端距腫瘤2～3 cm，或?qū)⒅蹦c及腫瘤經(jīng)肛門翻出肛門外，在齒狀線上0～2 cm處切斷直腸，近端切除距腫瘤10～15 cm，近端結(jié)腸常規(guī)消毒后將結(jié)肛吻合管插入結(jié)腸，用7－0絲線分別2次將結(jié)腸斷端捆扎于吻合管上，待將切除直腸后拉出。對于超低位直腸癌，將直腸及腫瘤經(jīng)肛門翻出肛門外，充分顯露齒狀線，在直視下分析測量腫瘤至齒狀線的距離、腫瘤浸潤情況，切開遠(yuǎn)端沿肛門內(nèi)外括約肌間切除腫瘤側(cè)部分內(nèi)括約肌，保證腫瘤遠(yuǎn)端切除距離不少于2 cm，保留對側(cè)齒狀線。充分暴露于齒狀線上下0～1 cm處用1－0羊腸線環(huán)形全層荷包縫合后將結(jié)腸的吻合管經(jīng)肛管拉出，吻合管第一道結(jié)扎線落在齒狀線下，第二道結(jié)扎線恰好落在荷包縫線上進(jìn)行結(jié)扎。4－0絲線在3、6、9、12點(diǎn)縫合固定吻合管于肛緣，以防脫出及回縮，于骶前放置引流管，腹部組在腹盆腔放入5－氟尿嘧啶1 g沖洗，嚴(yán)密縫合盆底腹膜，最后依次關(guān)腹。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后用甲硝唑注射液沖洗吻合管與腸管1～2次/d，術(shù)后7～10 d拔除管后立即輕柔地行直腸指診，了解吻合口情況。術(shù)后第10～15天常規(guī)行化療，方案為5－氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+澳沙利鉑6次。對T2期患者，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)常規(guī)放療，部位為盆腔及吻合口周圍前后野劑量為50～60 Gy。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后并發(fā)癥 本組手術(shù)過程順利，無手術(shù)死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，切緣均經(jīng)病理證實(shí)無腫瘤殘留。4例(1.2%)發(fā)生吻合口瘺，改行乙狀結(jié)腸造口術(shù);22例(6.5%)出現(xiàn)吻合狹窄，21例經(jīng)擴(kuò)張后能正常排便，1例老年患者行橫結(jié)腸造口術(shù)。

2．2 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪279例，隨訪率83%，平均隨訪時(shí)間46(6～124)個(gè)月，術(shù)后5年腫瘤局部復(fù)發(fā)率2000年前為13.3%，2000年采用TME技術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為6.4%;術(shù)后滿5年者生存率75.1%。術(shù)后最早14 d出現(xiàn)便意，3個(gè)月內(nèi)所有患者均有不同程度的大便次數(shù)增多，3～7次/d，伴有肛門墜脹不適、稀便控制能力差、排氣污染內(nèi)褲等，口服洛哌丁胺1～2次/d，有利于排便功能的恢復(fù)。術(shù)后4～6個(gè)月上述癥狀逐漸改善。術(shù)后1年排便功能按文獻(xiàn)［5］中肛門控制力、排便感覺、便意感、排便次數(shù)、排便時(shí)間5項(xiàng)指標(biāo)以10分綜合評定:優(yōu)193例，良好72例，一般14例。優(yōu)良率95%。

3 討論

3．1 低位/超低位直腸癌保肛的理論基礎(chǔ) 臨床研究表明，直腸下段癌的淋巴轉(zhuǎn)移主要向上，少數(shù)有側(cè)方擴(kuò)散，而側(cè)方擴(kuò)散是沿直腸側(cè)韌帶而不是肛提肌上緣。因此清除淋巴轉(zhuǎn)移不必切除肛提肌和肛門括約肌。對于低位直腸癌根治術(shù)，有學(xué)者認(rèn)為切緣在直腸癌遠(yuǎn)端直腸癌向直腸遠(yuǎn)端2 cm［6］。NCCN指南也提出在保證切緣陰性的條件下，1.5 cm的腫瘤遠(yuǎn)端直腸切除距離可以接受［7］。也有文獻(xiàn)報(bào)道，遠(yuǎn)端1.0 cm切緣已經(jīng)足夠，并且不會(huì)影響腫瘤根治性［8］。只要保留肛門外括約肌和肛提肌，就可以保留肛門正常排便功能。近年國內(nèi)學(xué)者提出，直腸環(huán)和恥骨直腸肌肉的神經(jīng)感受器控制著直腸括約肌功能，指揮著排便、控便的生理反射過程［9］。而位于齒狀線以下的肛管皮膚感受器則對排便排氣進(jìn)行鑒別和體會(huì)急銳便意感。這一理論已為外科界所接受并為低位/超低位直腸癌力爭做保肛手術(shù)提供了支持。從理論上講由于齒狀線部位有大量的感覺神經(jīng)，如果能夠保留部分齒狀線，則將明顯提高患者手術(shù)后的肛門功能。臨床研究發(fā)現(xiàn):保留部分齒狀線(特別是不小于1/2者)的患者手術(shù)后肛門功能與Dixon手術(shù)后相當(dāng)。在部分肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)中如果保留部分齒狀線，則患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)較好［10］。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)部分切除齒狀線一般不會(huì)明顯損害肛門功能，因直腸癌通常有一側(cè)向肛門方向侵犯較多，癌灶對側(cè)通?？梢员Ａ粢徊糠铸X狀線，從而盡量保留肛門功能。本組336例，切緣在齒狀線上1～2 cm 288例，切緣至齒狀線并保留完整齒狀線27例，保留齒狀線≥1/2者14例，術(shù)后肛門功能恢復(fù)與Dixon術(shù)后基本相當(dāng);保留齒狀線＜1/2者7例，3個(gè)月內(nèi)所有患者均有不同程度的大便次數(shù)增多，4～8次/d，術(shù)后4～6個(gè)月排便3～5次/d，患者基本能夠接受。1年后排便1～3次/d。336例患者隨訪279例，術(shù)后5年腫瘤局部復(fù)發(fā)率2000年前手術(shù)者為13.3%，2000年采用TME技術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為6.4%;患者術(shù)后1年排便控便功能達(dá)到優(yōu)193，良72例，一般14例。優(yōu)良率95.0%。表明低位/超低位直腸癌保肛手術(shù)不僅最大程度地保障了手術(shù)的根治性，也最大程度地保留了肛門功能，采用TME技術(shù)可以明顯降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率。國外研究顯示，對于超低位直腸癌患者，只要分化好、部位局限、患者機(jī)體情況能耐受，手術(shù)者具備相當(dāng)?shù)氖中g(shù)經(jīng)驗(yàn)，保肛手術(shù)是可行的［11，12］。

3．2 管扎式結(jié)腸肛管吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 直腸癌保肛手術(shù)方法較多，雙吻合器技術(shù)是理想的方法之一。低位前切除術(shù)中對肥胖、肌肉強(qiáng)度大、盆腔太窄、殘端太短的患者，無法將閉合器置入狹小的骨盆中完成關(guān)閉、切割，難以實(shí)現(xiàn)端端吻合［13］。肛門支撐吻合管經(jīng)肛門捆扎式結(jié)腸肛管吻合術(shù)可以完成從恥骨直腸肌上緣到肌間溝任何平面的吻合，具有吻合、擴(kuò)張、止血、引流，防止吻合口漏的作用。避免了預(yù)防性結(jié)腸造口，不殘留吻合針和縫合線，術(shù)后排便功能恢復(fù)較早。支撐管捆扎吻合在解決超低位吻合技術(shù)問題上比吻合器簡單易行，且吻合口漏發(fā)生率低［14，15］。本組336例，腫瘤遠(yuǎn)端腸段切除1.5～3 cm，部分患者切至齒狀線或部分齒狀線切除，術(shù)后發(fā)生吻合漏4例(1.2%)，術(shù)后肛門功能優(yōu)良率95.2%，術(shù)后滿5年者生存率75.1%。

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