下肢深靜脈血栓形成的治療探討

劉文根，馬慧蘭，尹文華，王淑卿

(1.忻州市奇村鎮(zhèn)中心醫(yī)院，山西 忻州 034000;2.忻州市人民醫(yī)院，山西 忻州 034000)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血管系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，是指血液在深靜脈不正常地凝結(jié)，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及阻塞靜脈腔，可導(dǎo)致靜脈回流障礙，甚至導(dǎo)致股青腫，發(fā)生靜脈性壞疽，還可引起肺梗死而危及生命［1］?，F(xiàn)將2011 年1 月至2012 年5 月忻州各級(jí)醫(yī)院診治的56 例下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討其治療方法，更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2011 年1 月至2012 年5 月忻州各級(jí)醫(yī)院診治的下肢深靜脈血栓形成患者56 例的臨床資料，年齡24 ～89 歲，平均64 歲，其中男性35 例，女性21 例。病變?cè)谧笙轮?0 例，占89.29%;病變?cè)谟蚁轮?例，占8.93%;病變?cè)陔p下肢的1 例，占1.79%。所有患者均具有臨床癥狀及體征，并且均先行雙下肢靜脈彩超及D－二聚體化驗(yàn)檢查，后經(jīng)雙下肢靜脈造影明確診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 治療措施 全部患者均采用了臥床休息、改善微循環(huán)、利尿、抗凝、溶栓(包括遠(yuǎn)端淺靜脈滴注溶栓、深靜脈置管溶栓、下腔靜脈濾器置入、深靜脈切開取栓)等綜合治療。

56 例患者中，24 例進(jìn)行了單純抗凝治療(其中包括1 例為手術(shù)后3 d，1 例為腹膜后血腫，均為溶栓禁忌)，30 例進(jìn)行了抗凝加溶栓治療，2 例進(jìn)行了深靜脈切開取栓加抗凝治療。發(fā)生肺拴塞2 例(均為右下肢混合型)。30 例溶栓患者中15 例放置了下腔靜脈濾器(其中13 例為髂－股靜脈血栓，2 例為肺拴塞)。住院期間，密切觀察患者癥狀及體征的變化，出院后，對(duì)每一位患者都做了隨訪。

1.2.2 療效判定指標(biāo) 住院期間，觀察患者癥狀和體征的變化;小腿腓腸肌壓痛、腹股溝三角區(qū)壓痛、Homans 征是否轉(zhuǎn)為陰性;肢體腫脹程度(具體為觀察膝關(guān)節(jié)上、下15 cm處周徑是否縮小)。

出院后對(duì)隨訪患者做CEAP 分級(jí)(0 ～6 級(jí))的評(píng)估。C0:有癥狀，無(wú)體征;C1:毛細(xì)血管擴(kuò)張;C2:靜脈曲張;C3:水腫;C4:皮膚色素沉著或濕疹、皮脂硬化;C5:皮膚色素沉著或濕疹、皮脂硬化，伴有已愈合的潰瘍;C6:皮膚色素沉著或濕疹、皮脂硬化，伴有未愈合的潰瘍。

2 結(jié)果

本組56 例中44 例療效顯著，達(dá)到預(yù)期效果，1 ～3 d后疼痛、腫脹等癥狀開始緩解，出院時(shí)小腿腓腸肌壓痛、腹股溝三角區(qū)壓痛、Homans 征均轉(zhuǎn)為陰性，膝關(guān)節(jié)上、下15 cm 處周徑明顯縮小，占治療總數(shù)的78.57%;12 例療效欠佳，發(fā)生深靜脈血栓形成后遺癥(其中進(jìn)行單純抗凝治療后的7 例，抗凝加溶栓治療后的3 例，手術(shù)切開取栓后2 例)。出院后隨訪發(fā)現(xiàn)C37 例;C43 例;C51 例;C61 例，占治療總數(shù)的21.43%。

3 討論

盡管在診斷和治療方面取得了進(jìn)展，但深靜脈血栓形成仍然是一種潛在的威脅生命的疾病。單純的活血和抗凝治療是有效的，但對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，單純的活血和抗凝治療顯然不夠，應(yīng)采取活血、抗凝、溶栓、放置濾器、取栓等綜合治療。

3.1 臥床休息

限制患者活動(dòng)，患肢抬高45°，可做患肢踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。監(jiān)測(cè)生命體征，做好記錄。避免改變體位，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢，防止肺栓塞而危及生命。

3.2 改善微循環(huán)、利尿

應(yīng)用改善微循環(huán)藥物，如丹參、紅花、疏血通、燈盞花素等溶于葡萄糖或生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴。同時(shí)可加用利尿藥物，如呋塞米。

3.3 抗凝

抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)抗凝治療可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發(fā)生率和病死率以及復(fù)發(fā)［2］。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、維生素K 拮抗劑、Xa 因子抑制劑。

常用的抗凝藥為肝素與華法林。肝素及華法林個(gè)體劑量差異特別大，用藥過多可致自發(fā)性出血。因此，在用藥過程中要監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，使APTT 維持在正常值的1.5 ～2.5 倍之間，INR 維持在1.8 ～2.5 之間。肝素還可引起肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥，使用3 ～6 d應(yīng)復(fù)查血常規(guī)。低分子肝素出血性不良反應(yīng)少，血中半衰期與肝素相比明顯延長(zhǎng)，使用時(shí)多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。研究證明，低分子肝素對(duì)已發(fā)生的下肢深靜脈血栓形成有良好的治療效果，不良反應(yīng)發(fā)生率低［3］。值得注意的是，對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全的患者，建議慎用或者不用低分子肝素，而用肝素。Xa 因子抑制劑無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，治療劑量個(gè)體差異小，且用藥方便(口服，每日1 次)，可達(dá)到臨床抗凝效果。本組24 例均無(wú)抗凝禁忌，應(yīng)用肝素(或低分子肝素)、華法林、Xa 因子抑制劑進(jìn)行了單純抗凝治療，近期療效明顯。

3.4 溶栓

溶栓必須是在抗凝的基礎(chǔ)上進(jìn)行，常用的藥物是尿激酶。溶栓治療是深靜脈血栓常用的治療方法，可使靜脈血栓快速溶解并早期恢復(fù)血流，降低下肢深靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生率。一般在發(fā)病1 周內(nèi)溶栓治療的效果最佳，病程超過1 個(gè)月療效明顯降低。通常溶栓治療的時(shí)間控制在2 周以內(nèi)，超過2 周后，認(rèn)為血栓已趨于穩(wěn)定，不主張?jiān)賾?yīng)用溶栓治療的方法。溶栓治療時(shí)，一定要嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證和禁忌證，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原(FG)及凝血酶時(shí)間(TT)，嚴(yán)防出血等并發(fā)癥的發(fā)生。如有并發(fā)癥出現(xiàn)或經(jīng)靜脈造影檢查發(fā)現(xiàn)溶栓12 h，血栓無(wú)明顯減少時(shí)，應(yīng)停止溶栓治療。溶栓治療期間，囑患者平臥位，不要做下肢的屈伸運(yùn)動(dòng)，更不要擠壓下肢肌肉，以防止血栓脫落發(fā)生肺栓塞。必要是可放置下腔靜脈濾器。

3.4.1 遠(yuǎn)端淺靜脈滴注溶栓 在抗凝的基礎(chǔ)上，采用患肢踝上及膝下各扎一根止血帶的方法，將尿激酶經(jīng)足背淺靜脈持續(xù)滴注，每隔3 ～5 min松開止血帶1 次。尿激酶總量每日可用到100 萬(wàn)U，持續(xù)用5 ～7 d。此種方法適用于血栓范圍較小的患者，一般情況下多數(shù)患者的血栓可得到溶解，臨床癥狀也可同時(shí)得到緩解。

3.4.2 深靜脈置管溶栓 對(duì)于嚴(yán)重的髂—股靜脈血栓，一般采用多孔導(dǎo)管穿過血栓的全長(zhǎng)進(jìn)行溶栓治療。具體方法是穿刺深靜脈，將溶栓導(dǎo)管直接置入血栓閉塞的深靜脈內(nèi)，使溶栓藥物經(jīng)溶栓導(dǎo)管的側(cè)孔流出，直接作用于血栓，最大限度地發(fā)揮溶解血栓的作用，提高血栓的溶解率，降低下肢深靜脈血栓形成后遺癥的發(fā)生率。研究表明，發(fā)病后14 d內(nèi)的下肢深靜脈血栓形成患者，放置下腔靜脈濾器后置管溶栓的再通率達(dá)100%［4］。將尿激酶經(jīng)溶栓導(dǎo)管在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行團(tuán)注量灌注，每6 h1 次，尿激酶總量每日可用到100 萬(wàn)U。多數(shù)患者的血栓24 h后可得到完全或基本溶解，血流也可基本恢復(fù)。

本組30 例采用抗凝加溶栓的患者與單純抗凝患者相比，近期療效無(wú)明顯差別，但隨訪結(jié)果顯示，采用抗凝加溶栓的治療方法，發(fā)生下肢深靜脈血栓形成后遺癥的概率明顯減少，表明在抗凝的基礎(chǔ)上進(jìn)行溶栓治療，可使靜脈血栓快速溶解并早期恢復(fù)血流，降低下肢深靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生率。

3.5 下腔靜脈濾器置入

在置管溶栓期間，可以預(yù)防性放置下腔靜脈濾器，但并不是所有置管溶栓的患者均需放置下腔靜脈濾器，因?yàn)橄虑混o脈濾器只能預(yù)防致死性肺栓塞，而并不能預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。所以，只有當(dāng)較大的栓子部分黏附或者是漂浮在靜脈內(nèi)時(shí)，才放置下腔靜脈濾器。下腔靜脈濾器應(yīng)放置于雙腎靜脈開口處與雙髂靜脈分叉處之間，并盡可能使濾器的頂端位于最低腎靜脈開口的下緣。應(yīng)注意的是下腔靜脈濾器置入術(shù)遠(yuǎn)期效果不理想，易發(fā)生局部出血，下腔靜脈濾器內(nèi)血栓形成，濾器移位等并發(fā)癥［5］。因此在考慮放置下腔靜脈濾器時(shí)應(yīng)慎之又慎。本組15 例放置下腔靜脈濾器后，其中13 例髂—股靜脈血栓患者未發(fā)生肺拴塞，2 例肺拴塞患者癥狀和體征未加重。

3.6 深靜脈切開取栓

對(duì)于嚴(yán)重的、病變時(shí)間在1 周之內(nèi)的、或經(jīng)溶栓治療無(wú)效的、或溶栓治療禁忌的髂—股靜脈血栓，特別是已發(fā)展為股青腫的患者，為減輕患肢張力，改善血供，避免截肢等后果的發(fā)生，應(yīng)積極采取外科手術(shù)切開取栓。方法為切開股靜脈，先用Fogarty 導(dǎo)管向近端取盡髂靜脈內(nèi)的血栓，再用手或橡皮驅(qū)血帶自足踝向近端擠壓，以驅(qū)除小腿及腘靜脈、股靜脈內(nèi)的血栓。本組2例股青腫患者均進(jìn)行了深靜脈切開取栓加抗凝治療，近期療效顯著，隨訪發(fā)現(xiàn)均發(fā)生了下肢深靜脈血栓形成后遺癥。這表明，手術(shù)切開取栓雖能迅速降低靜脈腔內(nèi)壓力，挽救患者肢體及生命，但并不能降低下肢深靜脈血栓形成后遺癥的發(fā)生率。

綜上所述，下肢深靜脈血栓形成的治療是綜合性的，在治療過程中應(yīng)從簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全和挽救肢體出發(fā)，盡量減少下肢深靜脈血栓形成后遺癥的發(fā)生，消除病因，挽救患者生命，提高患者生存質(zhì)量。

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