兒童重癥肺炎支原體肺炎的臨床護(hù)理

祝金云，陶 蕓

（江西省兒童醫(yī)院a.急診病房普內(nèi)七科；b.呼吸科，南昌 330006）

肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎中最常見(jiàn)的病原體之一。盡管肺炎支原體肺炎大多病情輕微,預(yù)后良好,部分甚至可以有自限性,但重癥支原體肺炎可遺留肺不張、支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎等不良后遺癥。 為提高對(duì)重癥肺炎支原體肺炎的護(hù)理質(zhì)量，本文對(duì)31 例重癥肺炎支原體肺炎患患兒的資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2012 年4 月至2013 年3 月在江西省兒童醫(yī)院住院的31 例患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：熱程＞10 d，肺部體征重，肺實(shí)變，胸腔積液，肺外并發(fā)癥或單用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療10 d 效果欠佳者，診斷為重癥肺炎支原體肺炎。 其中男18 例，女13 例，年齡2～13 歲，平均7.3 歲，病程15～30 d。

1.2 臨床特點(diǎn)

31 例患者臨床表現(xiàn)均有不同程度的發(fā)熱和咳嗽，咳嗽多呈陣發(fā)性干咳，體溫38.5～40.6 ℃；12 例有濕性啰音，20 例有干性啰音,13 例呼吸音減弱。胸腔積液21 例，患兒出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，其中病程中出現(xiàn)皮疹18 例，消化系統(tǒng)損害11 例，血液系統(tǒng)損害8例，心臟損害5 例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特點(diǎn)

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常20 例,升高4 例,降低7例；11 例伴有其他細(xì)菌感染、病毒感染：肺炎鏈球菌3 例，銅綠假單胞菌1 例，流感嗜血桿菌2 例，金黃色葡萄球菌1 例，腺病毒2 例，呼吸道合胞病毒2例；胸部X 線片和（或）CT 分別表現(xiàn)為節(jié)段性肺炎、實(shí)變伴不張、大灶性肺炎、肺膿瘍、液氣胸、包裹性積液等。 病變涉及雙肺16 例、左肺8 例、右肺7 例。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸

治療以阿奇霉素為首選，合并細(xì)菌感染者結(jié)合藥敏試驗(yàn)選用抗生素，有下列情況之一者加用丙種球蛋白和（或）糖皮質(zhì)激素：中毒癥狀重、高熱不退、合并有胸腔積液、肺部病變廣泛（超過(guò)1 個(gè)肺葉）、有明顯心肌、血液系統(tǒng)等損害；12 例病程遷延、大片肺浸潤(rùn)、合并肺不張的患兒進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療，有肺外表現(xiàn)者給予對(duì)癥處理。 嚴(yán)密觀察病情,配合精心的護(hù)理，31 例患兒均好轉(zhuǎn)或痊愈出院。 隨訪3 個(gè)月，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良后遺癥。

2 討論

肺炎支原體是一種介于病毒和細(xì)菌之間的致病微生物，肺炎支原體感染可以引起重癥肺炎支原體肺炎。重癥肺炎支原體肺炎可引起閉塞性支氣管炎，致肺不張而長(zhǎng)期不愈，甚至需行肺切除［2-3］，故應(yīng)提高對(duì)于診斷重癥肺炎支原體肺炎的警惕性。 護(hù)理人員要提高對(duì)重癥肺炎支原體肺炎的認(rèn)識(shí)，在護(hù)理過(guò)程中積極防治并發(fā)癥的發(fā)生，一旦確診后,除應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療外，合并細(xì)菌感染時(shí)可考慮聯(lián)合應(yīng)用抗生素。 還需對(duì)支原體感染所造成的免疫損傷進(jìn)行治療，應(yīng)積極早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療以阻止炎性反應(yīng)的發(fā)展或（和）及時(shí)應(yīng)用丙種球蛋白減輕炎癥反應(yīng)；對(duì)于病程遷延、大片肺浸潤(rùn)、合并肺不張的患兒進(jìn)行無(wú)痛電子支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療，減少后遺癥的發(fā)生。 本組患兒經(jīng)采取積極有效的護(hù)理措施配合合理的治療，效果良好。 盡早認(rèn)識(shí)并采取積極有效的護(hù)理措施配合合理的治療重癥肺炎支原體肺炎，對(duì)阻斷病情進(jìn)展、緩解臨床癥狀、改善患兒預(yù)后和減少后遺癥的發(fā)生有重要意義。 筆者總結(jié)本組患兒的護(hù)理及體會(huì)如下。

2.1 一般護(hù)理

營(yíng)造一個(gè)安靜、整潔、溫度及濕度適宜的環(huán)境,盡最大努力保證患兒睡眠充足, 避免交叉感染的發(fā)生。 病房每天早晚2 次通風(fēng)。 對(duì)于持續(xù)高熱不退的患兒應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，予以相應(yīng)的降溫措施。 給予高熱量易消化的食物，并少量多餐，適當(dāng)補(bǔ)充水、電解質(zhì)和維生素。

2.2 呼吸道管理

置患兒半臥位，經(jīng)常翻身更換體位，減少肺瘀血，以利炎癥吸收及痰液的排出。 多數(shù)患兒咳嗽較重，初期為陣發(fā)性干咳，繼之以不同程度的痰咳，可有黃痰，以白色黏稠痰為多。 鼓勵(lì)家長(zhǎng)多拍背，使痰液松動(dòng)，以加快分泌物的排出。 必要時(shí)給與沐舒坦等氧氣霧化，以稀釋痰液促進(jìn)排出。 對(duì)痰多且不易咳出的嬰幼兒，可以采用鼻導(dǎo)管吸痰，以保持呼吸道的通暢，但吸痰管應(yīng)粗細(xì)適宜，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、邊抽邊吸，以免損傷患兒的氣道黏膜；一次吸痰的時(shí)間不能超過(guò)15 s。 對(duì)于嚴(yán)重的刺激性干咳、并伴有胸悶、氣喘的患兒，及時(shí)通知醫(yī)生，給與博利康尼、普米克令舒等氧驅(qū)霧化擴(kuò)張氣管及降低氣道高反應(yīng)治療，并向患兒家長(zhǎng)及患兒解釋不宜用鎮(zhèn)咳藥，對(duì)3 歲以上患兒進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練，鼓勵(lì)自行咳嗽排出氣道分泌物。

2.3 用藥護(hù)理

輸液時(shí)：要掌握穿刺技巧,動(dòng)作應(yīng)輕、準(zhǔn)、穩(wěn)；控制點(diǎn)滴速度（＜5 mL·kg-1·h-1）；阿奇霉素是治療肺炎支原體肺炎的主要抗生素， 其主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，且部分患兒可出現(xiàn)局部疼痛感，故滴速要慢，總時(shí)間不能少于1 h。 告知患兒身體適應(yīng)后，胃腸反應(yīng)會(huì)明顯減輕，鼓勵(lì)患兒及家長(zhǎng)配合治療和護(hù)理。 輸液前可讓患兒先進(jìn)食，切勿空腹輸液。 重癥肺炎支原體肺炎的治療強(qiáng)調(diào)免疫治療, 糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白對(duì)于重癥肺炎支原體肺炎的治療效果肯定［4］。 丙種球蛋白是從大量的混合血漿中分離制成的抗體，具有免疫增強(qiáng)和免疫抑制雙重功能， 阻斷機(jī)體的免疫病理?yè)p傷，減輕患兒的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)和后遺癥。 本組13 例患兒應(yīng)用丙種球蛋白治療，24 h 內(nèi)臨床癥狀和體征開(kāi)始恢復(fù)。 但丙種球蛋白有一些不良反應(yīng)，如寒顫、發(fā)熱、皮疹、頭痛、肌痛、惡心、嘔吐，偶有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，如血壓下降、發(fā)紺、氣道阻塞、哮喘等；在用藥過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，開(kāi)始15 min 內(nèi)不超過(guò)10 滴·min-1，逐漸加速至15 滴·min-1，并觀察有無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)。 糖皮質(zhì)激素可以降低毛細(xì)血管通透性，可通過(guò)免疫介導(dǎo)機(jī)制起抗炎作用、抑制炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后，減少后遺癥。 但在治療中存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)，易誘發(fā)或加重感染，可致體液潴留、電解質(zhì)紊亂、消化道出血、低血壓或高血壓、精神紊亂，甚至導(dǎo)致心律不齊等。 因此密切觀察藥物的作用和不良反應(yīng)是藥物安全、順利應(yīng)用的保證。 密切觀察用藥前、中、后反應(yīng)及輸液反應(yīng)等情況，觀察局部有無(wú)滲出、皮疹，有無(wú)哭吵及惡心、嘔吐等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做好處理工作。 本組病例未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

2.4 電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理

重癥肺炎支原體肺炎可遺留肺不張、支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎等嚴(yán)重不良后遺癥。 為避免后遺癥及縮短病程，對(duì)12 例病程遷延、大片肺浸潤(rùn)、合并肺不張的患兒進(jìn)行無(wú)痛電子支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療。術(shù)前準(zhǔn)備：患者及家屬往往擔(dān)心檢查的安全性，護(hù)士應(yīng)向家屬簡(jiǎn)單介紹具體的操作過(guò)程,，強(qiáng)調(diào)操作中有血氧飽和度監(jiān)測(cè),會(huì)采取相應(yīng)措施保證患者的生命安全；向患者解釋治療的目的、方法、治療中及治療后的注意事項(xiàng),以消除患者的顧慮,使他們能積極配合治療；術(shù)前檢測(cè)血常規(guī)及出凝血時(shí)間、心電圖、血?dú)夥治龅雀黜?xiàng)檢查；禁食、水4～6 h，以防術(shù)中發(fā)生誤吸；術(shù)前15～30 min 肌內(nèi)注射阿托品,以減少呼吸道分泌物［5］。 術(shù)后護(hù)理：1）加強(qiáng)飲食護(hù)理。 由于術(shù)中咽喉部局部麻醉作用未完全消失,以及電子支氣管鏡的插入對(duì)喉部黏膜造成損傷,患兒術(shù)后需繼續(xù)禁食、禁水2 h；過(guò)早進(jìn)食會(huì)使食物誤吸入氣管,但小兒對(duì)饑餓的耐受性差,?？摁[不安,這時(shí)責(zé)任護(hù)士要向家長(zhǎng)和小兒做好解釋?zhuān)槐匾獣r(shí)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液,防止低血糖；患兒術(shù)后首次進(jìn)食應(yīng)在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行,可以先試喂少量水，無(wú)嗆咳再恢復(fù)正常飲食。2）加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是喉水腫和發(fā)熱。 喉水腫可能與電子支氣管鏡插入刺激聲帶及小兒喉腔狹小、黏膜下血管淋巴組織豐富、聲門(mén)下組織疏松等有關(guān)。 因此，在術(shù)后給懷抱的患兒置頭部稍低位，平臥時(shí)置枕于肩枕部，使頭頸部稍微后仰，以保持呼吸道通暢；24 h內(nèi)密切觀察患兒有無(wú)喉喘鳴及聲音嘶啞，并監(jiān)測(cè)體溫變化。

2.5 健康教育

入院后積極宣教，向患兒及家屬熱情介紹醫(yī)院環(huán)境、各項(xiàng)醫(yī)療制度、作息時(shí)間,做好患兒及家長(zhǎng)的心理護(hù)理,一旦診斷明確后，向患兒及家長(zhǎng)解釋重癥肺炎支原體肺炎的臨床表現(xiàn)、病程、預(yù)后及各項(xiàng)檢查、治療的必要性等,盡量安撫患兒的情緒，消除患兒及家屬焦慮、恐慌的心理，取得患兒及家屬的信任，促使他們以良好的心理狀態(tài)來(lái)配合治療和護(hù)理，使他們以愉快的心情完成診療計(jì)劃。

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