新生兒彌漫性血管內(nèi)凝血31 例臨床分析

李公利，孔 娜，侯 曉，李 靜

（泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科，山東 泰安 271000）

新生兒彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是由多種致病因素引起凝血功能障礙的病理過(guò)程。 DIC 是新生兒危重急癥之一，具有起病急、發(fā)展迅猛和預(yù)后兇險(xiǎn)的特點(diǎn)［1］。 DIC 治療效果與能否早期發(fā)現(xiàn)及合理治療密切相關(guān)。 本研究對(duì)泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科2008 年1 月至2012 年12 月，收治的31 例新生兒DIC 臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 DIC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)

患兒有誘發(fā)DIC 的原發(fā)病存在，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)出血傾向、微血管栓塞、休克及溶血等臨床征象；實(shí)驗(yàn)室檢查：1）血小板（PLT）＜100×109L-1；2）出生4 d 內(nèi)凝血酶原時(shí)間（PT）≥20 s，出生5 d 以上PT≥15 s，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）＞45 s；3）纖維蛋白原（Fbg）＜1.17 g·L-1；4） D-二聚體陽(yáng)性（＞200 μg·L-1）或纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）＞20 mg·L-1。上述4 項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查中3 項(xiàng)異常，結(jié)合臨床特點(diǎn)即可做出診斷［1］。

1.2 病例資料

選擇在本院新生兒科住院治療的新生兒DIC患兒31 例，均符合上述DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)。 其中男19例，女12 例，胎齡31～42 周，平均37 周，出生體質(zhì)量1.5～4.0 kg，平均2.15 kg。 引起DIC 的主要原發(fā)病：新生兒敗血癥18 例，化膿性腦膜炎4 例，新生兒硬腫癥4 例，新生兒肺炎2 例，新生兒窒息1 例，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎1 例，新生兒溶血病1例。臨床表現(xiàn)：15 例患兒出現(xiàn)面色蒼白或青灰、四肢冰冷及精神萎靡等末梢循環(huán)衰竭癥狀，14 例患兒有出血表現(xiàn)，主要出血部位為皮膚、靜脈穿刺部位、胃腸道及臍殘端，2 例患兒抽血困難，抽出血液易凝固。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

31 例患兒入院后立即行血常規(guī)、凝血分析和D-二聚體等檢查，PLT＜100×109L-124 例，≥100×109L-17 例；PT 延長(zhǎng)25 例，正常6 例；APTT 延長(zhǎng)27 例，正常4 例；Fbg＜1.5 g·L-118 例，正常13 例；D-二聚體均＞200 μg·L-1。15 例行血漿血精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）試驗(yàn)，陽(yáng)性9 例，陰性6 例。

1.4 治療方法

患兒確診為DIC 后，應(yīng)用小劑量肝素200～240 U·kg-1·d-1靜脈滴注，3 d 后改為維持量60 U·kg-1·d-1，總療程為5～7 d［2］。 根據(jù)原發(fā)病的情況給予吸氧、抗感染、擴(kuò)容糾酸堿平衡及改善微循環(huán)等治療；14 例有出血表現(xiàn)的患兒在應(yīng)用肝素后補(bǔ)充新鮮冰凍血漿。應(yīng)用肝素后每12～24 d 復(fù)查血常規(guī)、凝血分析和D-二聚體，當(dāng)病情趨于穩(wěn)定時(shí)延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間。 如患兒出血停止、凝血指標(biāo)恢復(fù)正常，同時(shí)血小板恢復(fù)正常或接近正常且趨于穩(wěn)定后停用肝素。

2 結(jié)果

31 例患兒中，2 例因并發(fā)多臟器功能衰竭死亡，1 例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，其余28 例均于用藥后12～24 h 內(nèi)出血停止，其中20 例用藥12 h 后PT 縮短、Fbg 升高。 5 d 后28 例患兒凝血指標(biāo)均恢復(fù)正常，平均恢復(fù)正常時(shí)間為2 d。PLT 恢復(fù)時(shí)間較慢，平均恢復(fù)正常時(shí)間為4.5 d。

3 討論

DIC 是一種獲得性出血綜合征，多發(fā)生于某些疾病的過(guò)程中或有某些誘因引起，主要臨床表現(xiàn)為出血、休克、多發(fā)性微血栓形成及溶血等。 既往由于條件所限，認(rèn)識(shí)不足，臨床上常在患兒出現(xiàn)廣泛的出血時(shí)才考慮DIC， 而此時(shí)DIC 已發(fā)展為低凝期甚至纖溶期，治療效果差，病死率高。 本研究中患兒較高的治愈率，與早期診斷和治療有密切的關(guān)系。

1）早期診斷。 DIC 早期表現(xiàn)不典型，歷時(shí)短暫，常被原發(fā)疾病表現(xiàn)掩蓋［3］。 如發(fā)現(xiàn)危重患兒采血后很快凝固、 靜脈穿刺針易堵及拔針后針尖出血，要高度懷疑DIC 的可能。 實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷DIC 的重要依據(jù)。D-二聚體作為診斷DIC 的一項(xiàng)特異性及敏感性較高的指標(biāo)已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，診斷DIC時(shí)特異性達(dá)到97%，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)100%［4］。 有學(xué)者［5］認(rèn)為，D-二聚體是DIC 診斷的首選分子標(biāo)志物。 血小板因參與微血栓的形成被消耗而減少，其改變較凝血分析及3 P 試驗(yàn)更敏感，如呈進(jìn)行性下降更有診斷價(jià)值［6］。 本研究中31 例患兒，D-二聚體均顯著升高，24 例出現(xiàn)血小板減少。因此，對(duì)危重患兒，特別是重癥感染患兒，要考慮到其對(duì)凝血功能的影響，及時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，結(jié)合臨床表現(xiàn)早期診斷DIC， 在患兒出現(xiàn)廣泛性出血前進(jìn)行積極的治療，提高治愈率。

2）早期小劑量肝素持續(xù)靜脈滴注。 肝素作為抗凝劑能影響凝血過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)：能抑制凝血酶原激酶的形成，滅活凝血酶；干擾凝血酶對(duì)凝血因子ⅩⅢ的激活，并阻止血小板的黏附和聚集［7］。肝素是治療和預(yù)防DIC 的主要藥物，可作用于DIC 的不同階段。 既往多采用肝素60～125 U·kg-1·d-1，每4～6 h給藥一次，使用時(shí)極易出現(xiàn)肝素過(guò)量，導(dǎo)致出血加重［8］。本研究中31 例患兒均給予小劑量肝素持續(xù)靜脈滴注，除2 例因并發(fā)多臟器功能衰竭死亡、1 例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療外，其余28 例均于用藥后12～24 h 出血停止，未見(jiàn)有出血加重的現(xiàn)象，無(wú)須監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。 小劑量肝素臨床應(yīng)用指征，關(guān)鍵在于DIC 早期高凝階段。采用小劑量肝素持續(xù)靜脈滴注，能使出血及微循環(huán)障礙癥狀明顯緩解，可有效地提高治愈率。 應(yīng)用肝素要足量，劑量應(yīng)個(gè)體化，只有出現(xiàn)危及生命的大出血及肝腎功能衰竭時(shí)才考慮禁用［9］。

3）積極治療原發(fā)疾病。 只有去除或減輕原發(fā)疾病，才能減輕或延緩DIC 的病理過(guò)程。 因此要及時(shí)確定引起DIC 的病因。 從本研究中可以看出，重癥感染是新生兒DIC 常見(jiàn)的原發(fā)疾病，要給予強(qiáng)有力的抗生素積極控制感染，常規(guī)抗感染效果不好時(shí)，應(yīng)予輸注丙種球蛋白，并根據(jù)病情給予改善微循環(huán)、糾正酸中毒、改善血氧供應(yīng)及穩(wěn)定血容量等治療。

4）補(bǔ)充替代治療。 DIC 時(shí)是否補(bǔ)充凝血因子和血小板仍有不同觀點(diǎn)。 本研究中有14 例患兒在肝素化的基礎(chǔ)上輸注冰凍血漿收到良好效果，未見(jiàn)不良反應(yīng)。

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