疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療急性嵌頓性腹股溝疝的體會

譚建良，張學泉，李華象

（萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院普外科，江西 萍鄉(xiāng) 337016）

隨著對腹股溝區(qū)解剖認識的深入，以及修補材料在疝修補手術(shù)中的應用，無張力疝修補術(shù)是近幾年來在外科臨床中被廣泛接納和采用的疝修補方法［1］。急性嵌頓性腹股溝疝是外科的常見病，術(shù)后并發(fā)癥逐漸引起了人們的重視［2］。 2006 年1 月至2012年12 月，萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院普外科對58 例無腸壞死的急性嵌頓性腹股溝疝患者行腹股溝疝嵌頓松解+疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)，均取得了滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本科治療的急性嵌頓性腹股溝疝患者58 例，男52 例，女6 例，年齡42～89 歲，平均71 歲。其中斜疝51 例，直疝7 例。 嵌頓時間2～18 h，平均6 h 。嵌頓內(nèi)容物為小腸者49 例，大網(wǎng)膜者9 例。合并慢性支氣管炎9 例，前列腺增生癥12 例，習慣性便秘5 例及2 型糖尿病15 例。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后予以積極的術(shù)前準備，包括糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及應用抗生素等。 均為急診手術(shù)。修補材料采用美國Bard 公司的聚丙烯網(wǎng)塞和網(wǎng)片（Mesh-plug）。 行常規(guī)腹股溝區(qū)斜形切口，找到疝囊松解嵌頓后打開疝囊，證實疝內(nèi)容物無壞死回納疝內(nèi)容物。 再向上充分游離疝囊至內(nèi)環(huán)口，見到腹膜外脂肪，然后進行疝囊成型，使其成為至少能容納1 個網(wǎng)塞的小疝囊。 疝囊過大者橫斷疝囊但不作高位結(jié)扎，將高位分離的疝囊充分回納入腹腔，置入聚丙烯網(wǎng)塞，于內(nèi)環(huán)口將網(wǎng)塞外層和周圍腹橫筋膜縫合固定4～8 針。 按腹股溝游離面積修剪網(wǎng)片，將網(wǎng)片平鋪于腹橫筋膜前面，精索后面，精索自網(wǎng)片中間圓孔穿過，網(wǎng)片邊緣與腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)及恥骨支后方的韌帶、腹直肌外側(cè)緣、腹內(nèi)斜肌用絲線間斷或連續(xù)縫合固定，特別注意腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨支后方的韌帶及腹直肌外側(cè)緣區(qū)域一定要縫合牢固，補片要鋪平，不能修剪過多，也不能縫合后有張力，精索穿過補片的部分不能留得太大。 放回精索，仔細檢查術(shù)野無出血，間斷縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚，術(shù)畢。

2 結(jié)果

58 例患者手術(shù)均順利，手術(shù)時間為40～80 min，平均60 min。所有患者均手術(shù)后24～48 h 下床活動，無切口感染、排斥反應及缺血性睪丸炎發(fā)生。 術(shù)后發(fā)生尿潴留8 例，經(jīng)留置導尿管1～2 d 后好轉(zhuǎn)；疼痛7例， 予以止痛及理療后癥狀緩解；陰囊積液5例，經(jīng)抬高陰囊、局部熱敷后好轉(zhuǎn)；局部充血、水腫4例，經(jīng)用乙醇外敷后好轉(zhuǎn)；其余患者恢復良好。58 例患者術(shù)后均隨訪6 個月，無復發(fā)及明顯異物感。

3 討論

嵌頓性腹股溝疝是外科急腹癥之一，常見于老年人，一經(jīng)確診應急診手術(shù)。 嵌頓性腹股溝疝的手術(shù)方法以往多采用傳統(tǒng)的疝修補術(shù)，而傳統(tǒng)術(shù)式為一種張力性縫合，它強行將不同組織縫合在一起，并且未加強腹橫筋膜缺損的修補， 既不符合解剖生理，又不符合外科手術(shù)原則，術(shù)后復發(fā)率可高達10%～15%［3］。Lichtenstein 等［4］認為，疝修補復發(fā)和產(chǎn)生并發(fā)癥的最主要因素是將不同解剖組織結(jié)構(gòu)有張力地縫合在一起?，F(xiàn)代疝手術(shù)的要求是：1）修補手術(shù)后疼痛輕、康復時間短、復發(fā)率低及并發(fā)癥少；2）可防止在修補原發(fā)疝區(qū)域下的腹股溝底部再形成疝。無張力疝修補術(shù)正符合上述要求， 可做到正常解剖層次的對合，克服了傳統(tǒng)手術(shù)對正常解剖的干擾，且對合不具有張力，符合機體生理的需要，各方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)［5］，已成為選擇性腹股溝疝患者的首選手術(shù)方法，而且在腹股溝嵌頓疝的急診手術(shù)中也有不少成功的經(jīng)驗。 印慨等［6-7］認為，采用疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療腹股溝嵌頓疝是一種安全、有效的方法， 對發(fā)生腸絞窄的患者也可獲得良好的治療效果。

本研究結(jié)果顯示：所有患者均無切口感染、排斥反應及復發(fā)，術(shù)后發(fā)生疼痛及陰囊積液的患者均經(jīng)對癥治療后癥狀緩解。 表明疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)在腹股溝嵌頓疝中的應用是安全有效的。 對于如何減少術(shù)后復發(fā)、陰囊積液、嚴重疼痛等并發(fā)癥，筆者有如下體會：1）術(shù)前積極準備，包括糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、應用抗生素等。2）術(shù)中嚴格無菌操作，術(shù)野徹底止血，盡量減少不必要的剝離。 較大的疝囊不必全部剝離，遠端可予以曠置。術(shù)后用沙袋壓迫切口6～12 h。 3）充填網(wǎng)塞的固定要牢靠，網(wǎng)塞必須固定在腹橫筋膜上， 必要時可固定在周圍堅韌組織上，如聯(lián)合肌腱或腹股溝韌帶上。固定網(wǎng)片時應注意避開神經(jīng)，切勿使神經(jīng)受壓，切勿使神經(jīng)有張力，切勿縫入神經(jīng)。 4）成型補片的固定要確切，補片遠端要固定于超過恥骨結(jié)節(jié)緣1～2 cm 處的腱膜組織上。 5）縫線應采用有一定張力的單股不吸收合成線，這類縫線具有抗感染作用。6）術(shù)中要正確判斷腸管的生機， 對有腸壞死等局部有明顯感染的患者則不宜行無張力疝修補術(shù)。 7）積極治療可導致腹內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)疾病，如慢性咳嗽、便秘等。

總之， 疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)術(shù)后復發(fā)率低、住院時間短及并發(fā)癥少，是治療腹股溝疝安全、有效的手術(shù)方法。

［1］趙興柱,張紅蓮.腹股溝疝無張力修補68 例治療體會［J］.中華現(xiàn)代外科學雜志,2009,6（1）：56-57.

［2］陳健民,徐秀麗,朱培紅.腹股溝疝無張力修補300 例術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］.鄭州大學學報：醫(yī)學版,2008,43（2）：399-401.

［3］李騫,孫玉英,李茂竹,等.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)術(shù)后復發(fā)的原因分析［J］.中國醫(yī)藥指南,2009,7（6）：23.

［4］Lichtenstein I L，Shulman A G，Amid P K，et al.The tension-free hernioplasty［J］.Am J Surg，1989，157（2）：188-193.

［5］Robbins A W，Rutkow I M.Mesh plug repair and groin hernia surgery［J］.Surg Clin North Am,1998,78（6）：1007-1023.

［6］印慨,鄭成竹,畢建威,等.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)在腹股溝嵌頓疝中的應用：附17 例報告［J］.中國實用外科雜志,2001,21（2）：86-87.

［7］李億程,黃磊,唐健雄.無張力疝修補術(shù)治療腹股溝嵌頓疝45 例體會［J］.中國普通 外科雜志,2006,15（8）：612-614.